中医外治法治疗心脏康复的研究进展

摘要：随着人口老龄化和危险因素的流行，心血管疾病（CVD）已成为影响我国城乡居民健康的首要原因。心脏康复是CVD的二级预防措施，从科学运动、相关危险因素控制、口服药物管理、社会心理干预等多方向调控，改善心功能，提高生活质量，降低全因死亡率。中医外治法作为中医康复治法之一，临床常用针灸、推拿、耳穴、中药熏洗、穴位贴敷、传统运动等疗法调节人体气血阴阳，抑制疾病发生发展，且操作简单，经济安全，疗效明显。因此就近几年中医外治法在心脏康复研究情况概述，以期为心脏康复的治疗和推行提供更多参考。

关键词：心血管疾病；心脏康复；中医外治法；研究进展

中图分类号：R256.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0073-07

随着临床医疗技术的发展，对心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的治疗越来越丰富和规范，但大多治疗都是针对缓解症状为主，对疾病发生前预防和发生后的相关康复较少涉及。调研发现，心血管疾病的发病率和死亡率依然在不断上升，并且我国已成为全球CVD死亡率最高的国家［1］。心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）是由心血管医学、康复医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科联合指导的针对心血管疾病发生前预防和发生后治疗与康复的综合二级预防治疗手段［2］。心脏康复的开展为降低CVD的全因死亡率、再住院率和致残率，减少不良事件的发生，帮助患者改善心功能，减少抑郁焦虑，提高个人日常生活能力和生活质量（QOL），使患者尽可能的重回社会和独立生活［3-4］。

我国自上世纪80年代就提出了建设心脏康复理念，经过不断发展和研究，现行的心脏康复指南是由胡大一教授提出的以五大处方为核心指导，即运动处方、药物处方、营养处方、心理处方和戒烟限酒处方［5］。胡大一教授认为在临床实践中，应积极将中医传统康复技术与现代康复相融合，建设以中西医相结合的中国特色心脏康复模式，发展更符合我国患者康复的诊疗计划［6］。中医外治法作为中医康复治法之一，采用辨证、辨病、辨位三者结合，通过体表、穴位给以药物或者物理刺激的方法，促进经络疏通，气血运行，阴阳调和，在临床中因其显著的疗效被广泛使用，现就近几年国内外有关中医外治法在心脏康复研究情况综述如下。

1 中医外治法的发展

中医外治法早在甲骨文中就有发现记载使用，如在《殷墟卜辞》《山海经》中就有对针刺、艾灸、药熏等治病防病描述［7］。《黄帝内经》最早提出了中医外治理论，认为经络内联脏腑、外络肢节，人体内外相互联系，并在此基础上开创砭石、灸法、熨法、导引、按跷、束指等外治法［8］。《伤寒杂病论》以六经辨证、脏腑辨证的辨证论治体系，补充了更多外治方法如涂敷法、坐药法、润导法、扑粉法等［9］。随着技术的不断发展，中医外治法从理论体系到治疗种类和器具都不断完善和更新。目前临床常见的中医外治法有针灸、推拿、耳穴、中药熏洗、穴位贴敷、传统运动等，除此之外还有经穴体外反搏法、超声离子导入法等与现代科技相结合的新型中医外治技术［10］。

2 中医外治法在心脏康复的应用

2.1 针灸疗法 在众多文献和实验中证实针灸对心功能的影响是肯定，其影响机制多认为与植物神经、中枢神经及体液内分泌的综合调节相关［11］。一项收纳6个国内外数据库29篇实验文献Meta分析发现，在冠心病的治疗中，与无针灸治疗相比，联合针灸治疗能提升减少心绞痛发作次数和改善心电图，降低患者再住院率，提高QOL［12］。贺卫等［13］将72例慢性心力衰竭（CHF）患者，随机分为治疗组与对照组各36例，治疗组给予西医基础治疗结合辨证针刺治疗，对照组在西医基础治疗上结合安慰针刺，取穴：主穴包括膻中、心俞、足三里、内关；配穴气虚证加气海、肺俞，阳虚证加关元、大椎，阴虚证加三阴交、太溪，血瘀证加血海、膈俞。均治疗1个月后，治疗组总有效率（85.7%）优于对照组（61.8%）（P<0.05），治疗组的左心室射血分数（LVEF）高于对照组（P<0.05）。张彦丽等［13］对120例原发性高血压患者随机均分2组进行对照实验，治疗组予单纯针灸治疗，穴位选取：曲池、百会、三阴交、风池、合谷、太冲，两日一次，对照组予个体化氨氯地平治疗，持续进行６周结果显示治疗组的患者2 4小时动态血压、心率的改善不逊于单纯西药治疗，证明了针灸具有独立的降压作用。王军媛等［15］在西药常规治疗基础上加用针刺治疗67例2型糖尿病合并冠心病心绞痛患者（针药组），穴取：间使、曲池、内关、大陵、神门、太渊、太溪、通谷、巨阙、心俞，留针20 min，每周治疗3次；药物组单纯西药常规治疗，2组均连续治疗8周。结果：针药组总有效率为93.8%高于药物组的79.4%（P<0.05），且糖脂代谢指标、胰岛β细胞功能指标和心功能指标针药组均优于药物组（P<0.05）。施洁等［16］收治的120例单纯性肥胖患者随机分为对照组和观察组，对照组予以健康知识宣教，饮食及运动干预，观察组在对照组基础上予以针灸治疗，取穴：中脘、气海、下脘、天枢（双）、关元、曲池、腹结、上巨虚、支沟、丰隆（双）、足三里（双）、阴陵泉（双）等，均治疗3个疗程后，观察组临床总有效率（86.67%）显著高于对照组（71.67%），P<0.05；同时观察组血脂水平、肿瘤坏死因子（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）及白细胞介素-6（IL-6）均比对照组显著下降（P<0.05）。此外，临床中温针灸尤治疗心阳偏虚的患者，因温针灸在穴位刺激的基础上结合艾柱燃烧的热力和药效，能提升温通经脉，温补心阳之功。郭雪峰等［17］将120例CHF患者按随机数字表法分为2组，每组60例。西医组采用西医常规疗法治疗，中西医组在此基础上配合温针灸.2组均治疗4周。结果：中西医组总有效率为95.0%、西医组为90.0%，2组比较差异有统计学意义（Z＝-2.218，P＝0.027）；中西医组左室射血分数、6min步行距离均高于西医组（P<0.01），并且左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、血清NT-proBNP 水平均低于西医组（P<0.01），提示在西医治疗基础上结合温针灸能更有效改善CHF患者心脏功能和运动能力。综上针灸治疗可以缓解患者心绞痛次数、改善心肌缺血缺氧、抑制促炎因子、调节氧化应激、调控血压和糖脂代谢，积极改善心脏功能，但对于一些严重凝血功能障碍、情绪不稳定、恐针晕针的患者不建议使用。

2.2 推拿疗法 推拿疗法易于操作，且对人体无创，临床常以一指禅推法、按法、滚法、揉法、擦法等手法在肌表循经按穴，刺激皮肤的血液流动，调节内脏反射传导和血管血流、内皮细胞功能等机制，进而对血压、心率、心功能等产生调控作用［18］。张顺华等［19］在探究推拿治疗原发性高血压的疗效及安全性中，将100例原发性高血压患者按双盲法随机分组，实验组在对照组常规西药治疗基础上结合推拿，推拿疗法：前额至后发际五指拿法、按揉风池、太冲、三阴交，点按头维穴、太阳穴、印堂穴等，推桥弓，按摩颈部肌群、肩部肌群。均治疗4周后，实验组总有效率为96.00%、并发症发生率2.00%都优于单用西药组（76.00%、14.00%）（P<0.05）；实验组舒张压、收缩压降低水平比对照组更低（P<0.05）。张燕等［20］将60例冠心病患者，随机分为观察组与对照组，对照组行常规心血管药物治疗，观察组以对照组基础使联合通阳散结推拿法治疗，推拿疗法：团揉腹部、掌振丹田、拿手三阴三阳经、拿揉胸大肌为一组，每个部位操作5min，每周治疗5次，连续12周。结果显示：观察组ST段与T波改善情况、心脏射血分数及心率、健康状况评分均明显优于对照组（P<0.05），证明推拿法在心肌功能恢复和提高患者QOL的有效性。另外，在一项荟萃分析证明，推拿辅助治疗可提升改善上下肢运动功能和减少痉挛的症状，能更有效的促进肢体的运动功能和肌肉力量的恢复，有助于帮助患者日常生活能力和重回社会生活［21］。推拿操作简便，是非侵入性治疗，安全性高，患者易接受。联合推拿治疗更有助于提高治疗总有效率，提高心脏功能，减少不良事件发生率，促进心肌功能、肢体运动功能和肌肉力量的恢复，积极提升患者生活质量。

2.3 耳穴疗法 目前耳穴疗法多以耳穴压豆、耳灸、耳针等形式应用于临床，擅治疗高血压、心律失常等自主神经功能失调性疾病。研究发现外耳有丰富的神经和血管分布，耳内有大量的神经感受器，通过对耳部穴位刺激，可调节全身的各项机能［22］。刘晓铭等［23］选取55例CHF患者为研究组和50例既往无心血管病史患者为参照组，通过对2组受试者采用CLRH-A型耳穴探测仪电阻、压痛强度测试和视触诊耳廓比较发现：研究组耳穴：胸三角、心、耳中穴区，颜色色差值、血管、皮肤、形态学变化率及压痛强度均高于参照组（P<0.05），证明耳穴表面物理特征变化与CHF存在相关性，耳部穴位不仅能辨明病变所在部位，还能对可能出现的疾病做出先兆诊断，有助于CHF的早期诊断和临床治疗指导。邓遵［24］对86例肾精不足型原发性高血压眩晕患者为研究对象，随机均分2组，对照组使用硝苯地平缓释片治疗，观察组在此基础上联合耳穴压豆治疗，取穴：交感、神门、心、肝、肾、降压沟。治疗相同时间后，治疗组中医证候积分、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及脉压（PP）水平均低于对照组（P<0.05）。另外，点压耳穴在缓解疼痛方面效果显著，王怡军等［25］在对照组冠脉介入术（PCI）术后常规护理基础上配合耳穴压豆对28例PCI术后患者临床观察，耳部取穴：神门、交感、内分泌、皮质下、肺、心、肾、肾上腺，每6h按压1次，每次按压5min，4次/d，每3d更换1次，双耳交替。均疗程9d结果显示：治疗后观察组疼痛评分及心理状态评分明显低于对照组（P<0.05），并且发现观察组还能降低穿刺部位出血血肿、心律失常等并发症发生率，提高治疗的有效率和QOL。耳部作为人体精密复杂的感受器和调节器，一直是临床不断探索研究的重点，以期为难治复杂性疾病带来更多治疗新靶点和新方法。耳穴疗法易于操作，治疗过程中不影响患者正常生活和运动，并且其在缓解疼痛、降压、改善心率等方面的疗效已得到广泛认可。

2.4 中药外用疗法 中药外用疗法是使药物有效成分经体表进入体内，由血管吸收进入体循环，在发挥药效的同时，还可避免首过效应，减少胃肠道和肝肾等刺激和毒性反应，具有给药便捷，安全性高，患者接受度高等优点［26］。临床中常用的中药外用法有：（1）中药熏洗和中药热奄包等疗法，是将中草药通过蒸或煮使有效成分释放，同时利用温热效应，即可促进气血运行，又可加速药物吸收。（2）是将中药置于相应穴位，利用经络刺激和药物作用的叠加效果的穴位贴敷疗法，调节阴阳平衡。

2.4.1 中药熏洗和热奄包 中药熏洗通过蒸气的温热效应，扩张局部毛细血管，加快血液循环，同时药物的成分从皮肤、黏膜吸收进入血液循环，发挥药效治疗病灶［27］。操敏［28］将76例CHF患者按照双盲法随机分为2组，对照组常规治疗，研究组在常规治疗上再予中药足浴，药物组成：赤芍、川芎、红花各30 g，生艾叶、桂枝各20 g，附子10 g水煎煮，留取适当药液，患者38℃维持浸泡20～30 min，每周5次，2组连续治疗4 W后：研究组心功能改善总有效率为94.7%高于对照组的73.7%（P<0.05），QOL改善情况也优于对照组。陈笑莹等［29］在对照组常规降压治疗和护理基础上采用中药足浴治疗150例老年顽固性高血压患者（观察组），中药组成：丹参20 g，千年健20 g，当归20 g，川红花20 g，赤芍20 g，牛大力20 g，川芎20 g，1次/d，每次45min。结果：观察组血压控制总有效率、SF-36生存质量评分、治疗和护理总依从率均高于对照组（P<0.05）。和智娟等［30］将43例PICC置管术后心衰患者随机分A、B2组，A组使用中药热奄包外敷，药物组成：制川乌30 g，制草乌30 g，红花15 g，没药15 g，乳香15 g，路路通20 g等；B组常规护理方法，疗程均为3d，结果A组患者静脉炎的发生率更低（P<0.05），且更有效减少术后不良事件发生和促进恢复。综上中药熏洗和热奄包根据患者中医辨证分型，因证施治，对证治疗，在药物和温热效应的双重治疗下，能更好的调节患者气血运行和阴阳调和，患者居家即可操作，但对肢体感觉功能下降或表皮破损患者应在专业医师指导下使用。

2.4.2 中药穴位贴敷 穴位贴敷疗法是运用经络穴位刺激和药物透皮吸收双重作用，相互影响，相互补充发挥叠加效果，临床还研制出巴布膏剂、凝胶剂等剂型可提高药物透皮吸收量。郭晓梅等［31］选取118例冠心病稳定型心绞痛患者随机分2组，对照组予口服心可舒片联合常规西药治疗；观察组在对照组基础上联合穴位贴敷治疗，中药组成：丹参20 g，川芎、黄芪各15 g，三七、郁金、附子各10 g，桃仁、红花各9 g，乳香、没药各6 g，冰片1 g；穴位：膻中，双侧心俞，双侧厥阴俞，双侧神门，双侧足三里2组。8 W后观察组总有效率为91.53%高于对照组的76.27%（P<0.05），西雅图心绞痛量表（SAQ）评分、中医证候积分、心功能指标及血液流变学指标情况观察组均优于对照组（P<0.05）。王雲等［32］在对照组盐酸普罗帕酮治疗基础上联合宁心丸穴位贴敷治疗35例心脾两虚型室性早搏患者（治疗组），宁心丸组成：党参180 g，炒白术180 g，炙甘草60 g，茯苓150 g，五味子90 g，黄芪180 g，丹参90 g，当归90 g，制远志60 g，炒酸枣仁90 g，薄荷脑60 g，冰片30 g，穴位：双侧内关穴。均治疗4 W后结果：中医证候总有效率、室性早搏总有效率治疗组（88.57%，91.43%）均高于对照组（60.00%，80.00%）（P<0.05，P<0.01），且治疗组心律失常危险分层改善情况、心率变异性指标、室性早搏次数减少均优于对照组（P<0.05）。运用“春夏养阳，秋冬养阴”原理，三伏贴、三九贴结合阴阳五运六气多以防治慢性季节性疾病，费凯等［33］运用“人与天地相应”原理在对照组常规西医治疗基础上加予子午流注穴位贴敷治疗冠心病患者临床观察（治疗组），药物组成：桂枝、吴茱萸、细辛、瓜蒌、薤白、当归、川芎各30 g，穴位：内关穴、膻中穴、厥阴俞穴、心俞穴，于每日中午11∶00～13∶00，每次20min，治疗相同疗程后发现治疗组总有效率为90.00%高于对照组的66.00%（P<0.05）。中药穴位贴敷治疗在运用脏腑经络、辨证施治的基础上，还可与五运六气、天地人相应等理论结合，从更多靶点对心脏康复治疗。

2.5 传统运动疗法 运动训练是国内外开展心脏康复模式的核心，研究证实基于运动的CR可降低CVD全因死亡率、住院率、卒中和心律失常的发生率［34］。中国传统运动（TCEs）以轻柔缓慢，动静结合为主的中低强度有氧运动训练，可促进血液循环，提高自主神经调节功能，减少炎性反应，降低血压、纠正糖脂代谢紊乱等相关危险因素［35］。一项共纳入35篇含2249例CVD患者的随机对照试验meta分析证明，与各自对照组相比，有太极拳、气功和八段锦等TCEs参与的CVD患者在血压、甘油三酯、心率、B型利钠肽、6min步行试验、心理健康测评等方面改善更显著，更有效改善心脏功能、降低血压血脂、减少抑郁、提高身体机能和生活质量等［36］。Yao F等［37］对PubMed、Embase、Cochrane、中国知识网、万方和中国生物医学网等多个数据网基于TCE的心脏康复在HF患者中的应用研究系统评价发现，太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等能促进肌肉纤维强度，改善肌肉灌注和新陈代谢，增强HF患者的肌肉力量和运动耐受性，降低BNP水平，降低住院次数，改善心脏功能和延长患者寿命。在其他荟萃分析对太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经、六字诀和气功等TCEs各自对心血管相关危险因素中影响效果显示：在血脂方面：较其他TCEs，五禽戏和太极拳对血脂四项均有调节作用，且五禽戏在改善血脂指标方面最有疗效；在改善高血压患者QOL方面：太极拳对改善SF-36量表中的每个领域都具有效果；此项荟萃分析更详细指导了TCEs的适用人群，对同时患有血压、血脂异常的患者建议以太极拳训练为主，若只存在血脂异常五禽戏运动更适合［38-39］。另外，传统运动在心理治疗上有良好的效果，太极拳、气功等能有效减轻抑郁症状、压力、焦虑和情绪障碍，提高患者的幸福感，降低心血管死亡率，促进心功能的改善和生活质量的提高［40］。科学运动训练是心脏康复的核心，是提高生活能力和改善心脏功能的基础，与西方国家提出的瑜伽、游泳、爬楼梯等有氧运动相比，TCEs更易被我国中老年患者所接受和学习，更具备可操作性。

2.6 其他疗法 随着现代科技的发展，以传统理论为指导，结合新型科学技术，研制出了更多形式外治疗法，疗效显著，安全经济。经穴体外反搏是利用体外反搏床，包裹病人双下肢和臀部，在心电监护仪的配合下，触发气囊充气和排气，可起到增加冠状动脉舒张期血流灌注、降低心脏收缩期外周阻力和心脏后负荷。在中国心脏康复指南中推荐经体外反搏疗法作为缺血性心血管病患者的辅助运动康复，经穴体外反搏是集运动和血流动力学效应、穴位刺激、经络感传、药物吸收等作用为一体的全息综合治疗［40］，具有显著提高心输出量，增加冠脉血流、舒张血管，同时还具有改善免疫炎症通路和糖脂代谢等心血管危险因素的多种疗效［42］。超声离子导入技术的使用是利用空化作用、热效应及声微流等机制极大促进药物大分子成分透皮吸收量和给药速率，还具有无创、无痛、定向、定量的特点［43］。张丽［44］选取中医辨证属心肾阳虚型的慢性心力衰竭患者40例，随机分2组，对照组给予利尿剂、补钾、血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂等常规西药治疗，治疗组在此基础上加用经心俞穴中药离子导入治疗，药物组成：附子18 g（先煎），干姜20 g，猪苓30 g，茯苓30 g，白术18 g，白芍20 g，川芎18 g，桂枝30 g，甘草18 g，浓煎50mL，2次/d，疗程均为2周，结果：治疗组中医证候改善有效率95%、心功能改善有效率80%均明显高于对照组（75%、45%）；并且NT-pro BNP水平、LVEF% 水平、住院时间缩短比较治疗组均优于对照组（P<0.05）。

3 小结

心血管疾病作为心血管循环系统中各类急慢性疾病的总称，在2021年我国调查显示因CVD导致的死亡人数占总死亡率的五分之二，是影响城乡居民健康的主要疾病，其中以患冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压为主，目前患病人数占总人口的20%以上，据推算随着人口老龄化的加重，患病人数将继续上升［45］。调研还发现，CVD病情的控制不佳、焦虑抑郁等心理问题、危险因素的管控不当等也是导致患者疾病加重及死亡的重要原因。如何改善心血管疾病的发生发展及预后已成为研究的新方向。心脏康复由多学科共同参与，从生理、心理和社会能力等方面改善患者的各方面损伤。目前，我国心脏康复的开展情况还远远不能满足现有的心血管患者，虽然近5年，在经济发达的沿海地区开设了几百所心脏康复机构，但其数量从分布密度上是远远不够的［46］。[JP2]中医外治法种类较多，可选择性强，且安全性较高，可根据患者自身情况选用最合适的外治方法，最大可能的提高治疗有效率，改善临床症状，促进疾病恢复。中医外治法参与心脏康复可以有以下优势：（1）中医外治法作为我国传统医疗手段之一，具有上千年传承经验，疗效确切，操作简便，安全性高，患者易于接受，并且如中药足浴、太极和八段锦等疗法患者居家即可操作，既节约经济成本又减少往返医院。（2）中医外治法采用脏腑经络、辨证论治、气血阴阳等多途径、多靶点治疗，心脏康复是一个相对漫长的治疗过程，联合运用多种治疗手段，有助于降低患者耐受力和抵触感。（3）大量研究已证实联合中医外治治疗心血管疾病，能更有效的提高治疗的总有效率、改善心脏功能、调控血压血糖血脂等相关危险因素、减少焦虑抑郁等心理问题、提高个人自主能力和生活质量。（4）目前我国心脏康复机构的开展尚不能满足已有的CVD患者，但我国中医医疗机构数量多且分布广泛，从城镇到乡村都有设立，中医外治法作为中医医疗机构的常规治疗技术，将其应用于心脏康复中不仅有利于CR疗效的提升，还可促进CR机构的开展和患者对心脏康复的认识及参与。中医外治法种类繁多且在人体作用机制复杂，大多研究虽治疗效果显著但标本较少难以广泛推广使用，多数疾病还未建立统一外治模式，这都是在今后的研究中需要解决的。总之，中医外治法在心脏康复的治疗和开展中具有积极影响作用，是我国特有的优势，值得更深入的学习。

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