育肾养卵方治疗肾虚型高龄卵巢储备功能减退的临床研究

摘要：目的 观察育肾养卵方治疗肾虚型高龄卵巢储备功能减退的临床疗效。方法 将90例肾虚型高龄卵巢储备功能减退患者，按照随机数字表法分为治疗组和安慰剂组，每组45例。治疗组予口服育肾养卵方，安慰剂组予口服安慰剂，连续治疗3个月经周期。观察2组患者血清基础性激素（FSH、LH、E2、FSH/LH）、抗缪勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）、中医证候积分、卵巢动脉血流的变化和安全性指标。结果 治疗后2组间比较，治疗组血清FSH、LH、FSH/LH水平明显低于安慰剂组（P<0.05），血清E2、AMH水平高于安慰剂组（P<0.05）；治疗组窦卵泡数明显高于安慰剂组（P<0.05）；治疗组中医证候积分明显低于安慰剂组（P<0.05）；治疗组PI、RI明显低于安慰剂组（P<0.05），PSV高于安慰剂组（P<0.05）。结论 育肾养卵方治疗肾虚型高龄卵巢储备功能减退，临床疗效显著，可以有效改善患者的临床症状，增加窦卵泡数量，其作用机制可能与调节基础性激素水平，改善卵巢动脉血供有关。

关键词：卵巢储备功能减退；育肾养卵方；高龄；肾虚型；临床研究

中图分类号：R711.75 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2024）07-0049-05

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是一类因女性卵巢内卵泡数目减少或质量降低引起女性月经周期或经期经量改变、妊娠率低下的生殖内分泌疾病，多伴有抗缪勒管激素（AMH）和窦卵泡（AFC）降低、基础FSH升高［1］。临床上多表现为月经紊乱、不孕、不易受孕、易发生早期流产、反复流产，对Gn反应性不良、反复胚胎种植失败及等，同时可伴有性激素缺乏或波动的类更年期症状［2］。DOR的患病率大约在10%～35%，且呈现出持续增长趋势［3］。近年来，初育年龄的推迟，二孩和三胎政策的开放，高龄女性的生育需求，以及不良的生活方式导致的与年龄不符合的DOR的发病率也逐年攀升，给女性的生殖健康和身体健康造成巨大困扰。现代医学尚无确切有效的方法恢复卵巢功能，只能延缓卵巢衰老的时间，或提高残存卵泡的功能［4］。育肾养卵方是上海市名中医胡国华教授治疗高龄DOR的常用方，本研究以肾虚型高龄DOR患者为研究对象，探讨育肾养卵方治疗高龄DOR的临床疗效，现将相关结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月—2022年12月就诊上海市中医医院妇科符合纳排标准的肾虚型卵巢储备功能减退患者，采用随机数字表分为治疗组和安慰剂组，每组各45例。本研究通过上海市中医医院伦理委员会审核批准（审批号：2021SHL-KY-10-01）。本研究共收集90例患者，试验期间，治疗组脱落3例（2例未按规定方案治疗，1例因不能完成疗程主动退出），安慰剂组脱落3例（均因因不能完成疗程主动退出），最终纳入分析84例患者，其中治疗组42例，安慰剂组42例。2组患者年龄、BMI、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据《卵巢储备功能减退临床诊疗专家共识》［2］制定，抗缪勒管激素（AMH）<1.1ng/mL，两侧卵巢的窦卵泡计数（AFC）<5～7个，连续两个月经周期的基础促卵泡生成素（bFSH）≥10mIU/mL。

中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［5］和《中医妇科学》［6］拟定肾虚型辨证标准。主症：月经提前或月经后期或闭经或月经过少；腰膝酸软；次症：头晕，耳鸣或耳聋，性欲减退，疲倦乏力，小便频数，大便溏薄，面色晦暗，失眠多梦，畏寒肢冷，五心烦热，阴中干涩。舌脉：舌淡、淡黯或淡胖，苔薄白或少苔，两尺脉沉弱或细数。其中，主症必须符合，次症需符合 2 项或以上，再结合舌、脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 （1）42 ≥年龄≥35岁。（2）40mIU/mL>bFSH≥10mIU/mL或AFC<5～7个或AMH<1.1ng/mL。（3）符合肾虚型诊断标准者。（4）近3个月内未使用影响卵巢功能药物者。（5）患者自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）多囊卵巢综合征者。（2）子宫肌腺症、子宫内膜异位症者。（3）原发性慢性肾上腺皮质功能减退症者。（4）双侧卵巢有手术史者。（5）男方因素者。

1.5 中止和撤出病例标准 （1）中止：出现严重不良反应或严重并发症者。（2）撤出：未按规定方案治疗致无法判定疗效者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 育肾养卵方颗粒剂（江阴天江药业有限公司），由黄芪，当归，女贞子，桑椹，菟丝子，枸杞子，鹿角霜，龟甲等药物组成。经期停药，自月经第3 d起口服，2次/d，每次3袋，早晚饭后30 min开水冲服，连续服用3个周期。

1.6.2 安慰剂组 安慰剂，外形、颜色、大小、味道均与治疗组一样的淀粉模拟剂颗粒（江阴天江药业有限公司），经期停药，自月经第3 d起口服，2次/d，每次3袋，早晚饭后30 min开水冲服，连续服用3个周期。

1.7 观察指标

1.7.1 基础性激素 2组患者均于治疗前和治疗3个月后，于月经第3～5 d抽取患者的上肢静脉血4 mL，闭经患者或月经3个月未至者抽血时间不限，检测患者的血清FSH、LH、E2、AMH。

1.7.2 卵巢超声影像学检测 2组患者均于治疗前和治疗3个月后，于月经周期第5 d行阴道超声检测（闭经患者或月经3个月未至者超声检查时间不限），检测所有患者的两侧卵巢AFC、PSV、ＲI和PI。

1.7.3 中医证候积分 评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定肾虚型中医症候量表。主症：根据主症的无、轻、中、重的程度分别计为 0、2、4、6分，次症按照无、轻、中、重的程度分别计为 0、1、2、3 分，舌脉不计分。比较2组患者治疗前后中医证候评分的变化。

1.7.4 安全性评价 观察并记录试验期间2组患者不良反应的发生情况。

1.8 疗效标准 参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》［7］和《中药新药临床研究指导原则》［5］拟定中医疗效判定标准。疗效指数N=治疗前后积分差值/治疗前积分×100％。痊愈：月经周期、月经量基本恢复正常，临床症状消失或明显改善，N≥95％。显效：治疗后至少2个月经周期恢复至（28±7）d，经量增加1/3，临床症状明显改善，70％≤N<95%；有效：治疗后月经周期、经量均改善，临床症状较前减轻，30％≤N<70%；无效：治疗后月经周期、月经量无改善，临床症状较前无明显改善，N<30％。

1.9 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-WiIk法进行正态性检验，若资料符合正态分布，以均数±标准差（x[TX-*3/8]±s）表示；若资料不符合正态分布，以中位数（四分位数间距）［M（p25，p75）］表示。2组计量资料比较，若均满足正态分布及方差齐性，采用独立样本t检验；若不满足正态分布，采用Mann-Whitney U检验。计量资料组内比较，若治疗前后差值满足正态性，采用配对样本t检验；若治疗前后差值不满足正态性，采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料，以频数（构成比）表示，采用卡方检验。等级资料采用非参数检验。采用双侧检验，检验水平α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基础性激素相关指标变化情况 治疗前，2组患者血清FSH、LH、E2、AMH、FSL/LH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组血清FSH、LH、FSH/LH水水平较治疗前降低（P<0.05），血清E2、AMH水平较治疗前升高（P<0.05）；安慰剂组血清FSH、LH、E2、AMH较治疗前无明显变化（P>0.05），FSH/LH水平较治疗前升高（P<0.05）。治疗后2组间比较，治疗方组血清FSH、LH、FSH/LH水平明显低于安慰剂组（P<0.05），血清E2、AMH水平高于安慰剂组（P<0.05），见表2。

2.2 双侧卵巢窦卵泡计数比较 治疗前，2组患者窦卵泡数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组窦卵泡数较治疗前增加（P<0.05），安慰剂组与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组间比较，治疗组窦卵泡数明显高于安慰剂组（P<0.05）。见表3。

2.3 中医证候积分变化情况 治疗前，2组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组中医证候积分较治疗前降低（P<0.05），安慰剂组与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组间比较，治疗组中医证候积分明显低于安慰剂组（P<0.05）。见表4。

2.4 卵巢动脉血流指标变化情况 治疗前，2组患者卵巢动脉血流PI、RI、PSV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组PI、RI较治疗前降低（P<0.05），PSV较治疗前升高（P<0.05）；安慰剂组与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组间比较，治疗组PI、RI明显低于安慰剂组（P<0.05），PSV高于安慰剂组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

卵巢储备指卵巢内能生长发育成成熟卵母细胞的原始卵泡数量［8］。卵巢储备功能减退是由于卵巢内存留的卵泡数量减少、卵母细胞质量下降，从而导致女性生育潜力降低。如果不尽早干预，大约10%～38%的DOR患者会在1～6年内发展为卵巢早衰，严重影响女性生殖健康和生活质量［9］。现代医学认为DOR的发病原因及机制尚未明确，可能与年龄、遗传因素、医源性因素（放疗、化疗、手术、感染等）、免疫、以及环境、社会心理因素等相关［10］。年龄是影响卵巢功能和女性生育力的独立因素，且与卵巢储备功能具有较强的相关性，目前普遍将35岁及以上的女性定义为女性生殖高龄［11］，35岁以上女性卵巢内的卵子数量及卵泡质量都会出现直线性下降。卵巢的功能及形态机体性激素水平的调控，卵巢动脉血流状态与卵泡发育、卵母细胞数量质量、排卵、激素分泌、卵巢储备等呈正相关［12］。目前临床上尚无DOR的统一诊断标准，主要通过基础 FSH和E2、抑制素Ｂ、AMH、AFC、卵巢体积、平均卵巢直径等指标评价卵巢功能［2］，另外，与正常育龄期女性相比，卵巢早衰患者的卵巢动脉PSV和EDV降低、ＲI和PI升高等超声特征表现［13］。

对于高龄DOR患者，对于无生育要求者，以激素替代疗法（HRT）治疗为主，该以改善患者临床症状，但需长期用药维持，适应症有限、不良反应较多、停药后病情易反复，不能从根本上恢复卵巢功能，且长期应用此类药物治疗会增大患者患癌及血栓风险，远期疗效欠佳，故患者一般难以接受长期治疗［14］；对于有生育要求，年龄≥35岁的女性，其不孕症和自然流产风险显著增加，多采用促排卵和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕，而卵泡数量、卵泡对Gn的反应能力、妊娠率和活产率显著下降［2］。

中医学虽无“卵巢储备功能减退”之名，但根据其临床特点可将其归属于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“绝经前后诸证”、“不孕症”、“年未老经水断”，等范畴。胡国华教授是海派朱氏妇科第四代传人，上海市名中医，博士生导师，传承朱氏妇科诊疗特色，尤重视奇经八脉在妇科疾病方面的应用，朱小南《奇经八脉妇科临证间的具体应用》云：“治疗非究奇经，难以获效。”《黄帝内经》：“女子七岁肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，肾为先天之本，肾气盛而天癸至，任脉及太冲脉通盛，则月经按时来潮。《黄帝内经》云：“任脉、冲脉、督脉者，一源三歧也……起于胞中也。”冲脉为血海，主经水，任脉主胞胎，司生育，督脉为阳脉之海，与女性生殖功能密切相关。因此，胡教授认为月经的初潮、绝经、生育与肾密切相关，肾阴不足，精亏血少，冲任不足，无以滋润濡养胞宫，肾阳不足，肾气温化推动无力，冲任受阻，无以温养胞宫，故见月经紊乱，月经量少及胎孕难成。故胡教授将DOR的病因病机归纳总结为肾虚为本、冲任虚损为机［15-16］，治拟补肾填精、调理冲任。

育肾养卵方是由黄芪，当归，女贞子，桑椹，菟丝子，枸杞子，鹿角霜，龟甲等药物组成，取当归补血汤、龟鹿二仙汤、五子衍宗丸之意。方中黄芪、当归为君药，取当归补血汤之意，益气养血，补冲脉之血，同时当归是乃阴维之主药，补带脉之阴，黄芪乃阳维之主药，现代药理学研究发现，当归补血汤能提高去卵巢大鼠的子宫指数和骨密度，以组织选择性的方式发挥雌激素作用［17］；龟甲、鹿角霜为臣药，取龟鹿二仙之意。李时珍云“龟性阴，走任脉……能通任脉”，“龟得阴气最足，善通任脉；鹿得阳气最足，善通督脉”，此二者乃血肉有情之品，一阴一阳，一静一动，为温阳填精之要药。研究表明龟甲和鹿角可以抑制小鼠软骨细胞凋亡，显著提高血清雌二醇（E2）浓度［18］，同时鹿角胶能够提高大鼠血清中E2和PROG含量，降低FSH和LH的含量［19］；女贞子、桑椹、枸杞子、菟丝子、灵芝为佐药，平补肝肾，其中灵芝归五经，补虚安神，女贞子、桑椹充任脉，枸杞子补冲脉，菟丝子温养督脉。研究表明，菟丝子总黄酮［20］能够有效降低DOR大鼠FSH水平和 FSH/LH 比值，提高卵巢湿质量和卵巢指数。牛膝为使药，补肝肾，强筋骨，引血下行，引诸药归经。全方平补阴阳，温而不燥，补而不峻，充分体现了胡国华教授“以平为期”的学术思想，共奏补肾填精、调理冲任之效。

本研究结果显示，经治疗，治疗组血清FSH、LH、FSH/LH水平明显低于安慰剂组（P<0.05），血清E2、AMH水平高于安慰剂组（P<0.05）。治疗组窦卵泡数明显高于安慰剂组（P<0.05）。在中医证候积分方面，治疗组中医证候积分明显低于安慰剂组（P<0.05）。治疗后2组间比较，治疗方组PI、RI明显低于安慰剂组（P<0.05），PSV高于安慰剂组（P<0.05）。结果提示，育肾养卵方可以升高基础血清AMH、E2，降低基础血清FSH、LH水平，增加窦卵泡数，降低卵巢动脉PI、RI指数，升高PSV水平。

本研究过结果显示育肾养卵方治疗肾虚型高龄卵巢储备功能减退患者，临床疗效显著，可以有效改善患者的临床症状及增加窦卵泡数，其作用机制可能与调节基础性激素水平，改善卵巢动脉血供有关，为中医药治疗卵巢储备功能低下提供了客观依据，值得临床推广应用。

参考文献：

［1］Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Testing and interpreting measures of ovarian reserve：a committee opinion［J］.Fertil Steril，2015，103（3）：e9-e17.

［2］卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组，中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组.卵巢储备功能减退临床诊治专家共识［J］.生殖医学杂志，2022，31（4）：10.

［3］Park SU，Walsh L，Berkowitz KM.Mechanisms of ovarian aging［J］.Reproduction.2021，162（2）：R19-R33.

［4］张兵，刘金星.卵巢早衰的中西医临床研究及治疗进展［J］.现代中西医结合杂志，2020，29（32）：3643-3648.

［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：239-243.

［6］谈勇.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2016：247-253.

［7］戴慎，薛建国.中医病证诊疗标准与方剂选用［M］.北京：人民卫生出版社，2001：344-359.

［8］Qiao J，Wang ZB，Feng HL，et al.The root of reduced fertility in aged women and possible therapentic options：current status and future perspects［J］.Mol Aspects Med.2014，38（5）：54-85.

［9］Pastore LM，Christianson MS，Stelling J，et al.Reproductive ovarian testing and the alphabet soup of diagnoses：DOR，POI，POF，POR，and FOR［J］.Assist Reprod Genet.2018，35（1）：17-23.

［10］Rudnicka E，Kruszewska J，Klicka K，et al.Premature ovarian insufficiency-aetiopathology，epidemiology，and diagnostic evaluation［J］.Prz Menopauzalny.2018，17（3）：105-108.

［11］沈浣，罗旭飞，吴丹.《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》解读［J］.实用妇产科杂志，2020，36（5）：4.

［12］蒲荣凤，白俊，李楠，等.卵巢动脉血流状态的评价及中医干预研究进展［J］.西部中医药，2023，36（9）：153-156.

［13］乔洋阳，董莉.经阴道彩色多普勒超声对卵巢早衰患者的应用价值［J］.河南医学研究，2020，29（27）：3.

［14］Upton C E，Daniels J P，Davies M C.Premature ovarian insufficiency：the need for evidence on the effectiveness of hormonal therapy［J］.Climacteric，2021（4）：1-6.

［15］孙淑云，陈静，胡国华.胡国华论治卵巢储备功能下降性不孕症经验［J］.新中医，2022，54（8）：224-227.

［16］陈静，王春艳.胡国华教授治疗卵巢早衰及卵巢储备功能低下的经验［J］.世界中西医结合杂志，2013，8（10）：3.

［17］Zhou L，Wong KY，Cao S，et al.A standardized extract of Danggui Buxue Tang decoction selectively exerts estrogenic activities distinctly from tamoxifen［J］.Phytother Res.2021 Mar；35（3）：1456-1467.

［18］石萍，鲁增辉，游华建，等.龟甲胶的现代研究进展进展［J］.中国民族民间医药，2018，27（2）：59-62.

［19］李艳.鹿角胶治疗子宫发育不良的药效机制研究［D］.郑州：河南中医药大学，2017.

［20］黄明珠，王景龙，崔晓萍，等.菟丝子的药理作用研究进展［J］.安徽中医药大学学报：2023，42（5）：101-104.