中医非药物疗法对乳腺癌合并焦虑患者临床疗效的网状Meta分析

摘要：目的 基于网状Meta分析比较中医非药物疗法治疗乳腺癌合并焦虑患者的临床疗效。方法 检索中国知网（CNKI）、万方数据库知识服务平台（WANFANG）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane、Embase数据库建库至2022年6月6日中医非药物疗法治疗乳腺癌合并焦虑的随机对照研究（RCT），运用Revman5.4.1、STATA14.0、ADDIS1.16软件完成绘图及数据分析。结果 共纳入RCTs18项，包含乳腺癌合并焦虑患者1469例，涉及穴位按摩、五音疗法、八段锦、艾灸、耳穴、针刺疗法共11项干预措施。改善乳腺癌患者焦虑的疗效排序为穴位按摩+护理>五音疗法+护理>八段锦+护理>艾灸+护理>耳穴+护理>护理。结论 综合统计数据分析，穴位按摩在中医非药物疗法中对于改善乳腺癌患者的焦虑症状疗效最好，期待更多前瞻性、多中心的随机对照试验中获得进一步支持性证据，对中医非药物疗法对乳腺癌合并焦虑的疗效进行综合分析和评价。

关键词：乳腺癌；焦虑；中医；网状Meta

中图分类号：R737.9 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0028-07

乳腺癌是当今全球女性发病率最高的恶性肿瘤，发病率逐年上升。目前临床在乳腺癌的治疗方面已形成了较为完备的手术、放化疗、内分泌、靶向等综合治疗体系，然而诊断和后续治疗过程中随之而来的如淋巴水肿、脱发、类更年期潮热盗汗等不良反应及复发转移的风险均极大困扰着乳腺癌患者，常伴随出现焦虑相关症状如烦躁、紧张不安、惊恐胆小、失眠等。一项包括16298名乳腺癌患者的荟萃分析显示［1］，乳腺癌患者的焦虑患病率高达41.90%，严重影响着乳腺癌的预后和转归。因此，焦虑等心理问题日渐成为临床医生关注和亟待解决的焦点。目前药物疗法在改善焦虑方面存在服药周期长、依从性差、潜在肝肾损伤等局限性，在一定程度上增加了乳腺癌患者的治疗负担。如何在抗肿瘤用药治疗的基础上选择副作用小及相对安全的心理治疗措施是临床值得关注的问题。现代医学中的焦虑统属于中医情志病范畴，涉及郁证、惊恐、心悸、不寐、百合病、脏躁等多个症状群，“天人合一、心神合一”的理论基础使中医在治疗情志病方面有其独特的优势［2］，中医非药物疗法在中医辨证论治的基础上以其作用缓和、安全、便于实施、免除服药痛苦等优势更易被患者接受。本研究旨在探讨中医非药物疗法对乳腺癌焦虑患者的疗效并综合比较各类治法，以期为乳腺癌患者的心理治疗的选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 所有纳入研究对象均经病理学检查并且参照《NCCN指南》确诊为乳腺癌的患者；焦虑的诊断依照国际疾病分类第10版（ICD-10）执行，对患者的年龄、病程、分期、分型、并发症等不作特殊限定。

1.1.2 干预措施 试验组在对照组基础上给予中医非药物疗法改善乳腺癌合并焦虑的疗效评价。干预时机及频次、时间、部位、方法等不做特殊限定。试验组和对照组中除比较的措施外，其他共同干预措施应一致。

1.1.3 研究类型 随机对照研究

1.1.4 结局 焦虑量表，HAMA（汉密尔顿焦虑量表）或SAS（焦虑自评量表）或HADS（医院焦虑抑郁量表）。

1.2 排除标准 诊断标准及干预措施介绍不明确的研究；无疗效评价标准或疗效评价标准不明确的研究；无明确结局指标或无法提取相关结局有效数据的文献；无法获取全文的研究；未经公开发表的文章。

1.3 文献检索 利用计算机尽可能全面地检索出与本研究相关的文献。检索数据库包括：中国知网（CNKI）、万方数据库知识服务平台（WANFANG）、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）；PubMed、Cochrane、Embase。检索日期均为建库至 2022 年6月 6日，检索语言为中文及英文。中文检索词为乳腺癌、乳癌、乳腺恶性肿瘤、乳岩、乳腺肿瘤、焦虑、不良情绪、负性情绪、失眠、健忘、情志异常、恐惧等；英文检索词主要为breast cancer、acupuncture、electro-stimulation、tai chi、chinese massage、anxiety neurosis、“moxibustion”“foot bath”“randomized controlled trial”等。

1.4 数据提取及质量评价 仔细阅读所需纳入的文献，在 Excel 中设计信息提取表，由两名单独研究者进行数据提取并交叉核对结果，提取数据涉及基本人口学信息（如第一作者简介姓名及发表年份、样本量、文章题目、研究类型等）、临床研究的方法学要素（随机、盲法、结局报告、纳入及排除标准等）、干预及对照措施（选穴、操作方法、频次、治疗时间及疗程等）、结局指标为HAMA或SAS或HADS。如数据提取过程中遇到双方不能确定的问题，则需通过讨论或咨询第三方专家达成一致。采用RevMan5.3软件中Cochrane 5.1.0“risk of bias”评价工具对纳入的随机对照研究进行质量评价。从随机序列生成、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚等方面，用高偏倚风险（high risk of bias）、不确定风险（unclear of bias）和低偏倚风险（low risk of bias）对纳入文献进行评价，并生成偏倚风险图。

1.5 数据分析方法 采用STATA14.0软件绘制证据关系网络图；ADDIS1.16 软件进行贝叶斯网状 Meta 分析，因焦虑量表评分为连续性计量资料，所以效应量以SMD及其95%CI表示。本研究的证据网络关系图不存在闭合环，故选用一致性模型进行贝叶斯网状 Meta 分析及排序，标尺缩减参数（potential scale reduced facto，PSRF）评价效能，PSRF 越趋向 1 表明收敛程度越好、一致性模型分析的结果可靠程度更高。

2 结果与分析

2.1 文献筛选 通过检索相关数据库，共获取20775篇文献，剔除重复文献后剩余20635篇，经阅读标题和摘要剩余104篇，阅读全文后最终纳入18篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2 文献基本特征 纳入18项RCTs［3-20］，共计1469例患者，试验组770例，对照组699例，样本量60～210例不等，发表年份为2014-2021年，涉及干预措施共11项包括2项五音疗法、5项耳穴、2项艾灸、2项穴位按摩、2项八段锦及5项针刺治疗。文献基本特征信息见表1。

2.3 偏倚风险评估 所纳入的18篇RCTs均为非盲，在盲法中属于高度偏倚；9篇RCTs采用随机数字表法进行分组，1篇采用随机序列，1篇区组随机，7篇未提及具体随机方法；18篇文献均未提及分配隐藏；其中3篇RCTs由于随访过程中的病例脱落导致结果数据不完整。对纳入文献的偏倚风险评估见图2。

2.4 网状Meta分析

2.4.1 证据关系网络图 11项干预措施的网状关系图见图3，图中节点越大表示样本量越大，节点间连线越粗则相关研究数量越多。

2.4.2 一致性模型分析 本研究纳入的各项干预措施之间不存在闭环，干预之间五音+护理、耳穴+护理、艾灸+护理、穴位按摩+护理与八段锦+护理的两两比较与西药与假穴浅刺之间均为间接比较，可以直接在一致性模型下进行统计分析。PSRP均为1，提示收敛性能较好，模型分析结果可靠程度较高。

2.4.3 干预措施网状Meta分析及排序 见表2。

本贝叶斯网状Meta分析采用4条链模拟，迭代次数为50000，步长为10，初始值2.5，所得结果显示：穴位按摩+护理（SMD=12.86，95%CI：4.69，21.37），五音疗法+护理（SMD=8.31，95%CI：-0.31，16.74）、八段锦+护理（SMD=7.38，95%CI：-1.08， 16.04）、艾灸+护理（SMD=6.09，95%CI：-2.28， 14.37）、耳穴+护理（SMD=4.73，95%CI：-0.70， 9.82）在降低焦虑评分方面优于对照组，且差异具有统计学意义。运算结果见表2。通过分析网状Meta数据结果并结合柱状概率排序图验证，最终显示在改善乳腺癌焦虑症状方面，干预措施的优劣顺序依次为：穴位按摩+护理＞五音疗法+护理＞八段锦+护理＞艾灸+护理＞耳穴+护理＞护理，见图4。故上述干预措施中穴位按摩+护理对改善乳腺癌患者焦虑症状疗效最优。

通过对针刺、假穴浅刺与西药之间进行间接比较，得出针刺优于假穴浅刺和西药，两者具有显著差异（SMD=0.33，95%CI：-3.71，4.51）; SMD=3.43，95%CI：-0.89， 7.96），具体网状Meta分析结果见表3。如图4所示柱状概率排序图排序依次为干预措施的优劣顺序：针刺＞西药＞假穴浅刺。

通过对针刺、假穴浅刺与西药之间进行间接比较，得出针刺优于假穴浅刺和西药，差异具有显著差异（SMD=-0.33，95%CI：-4.51，3.71；SMD=-3.43，95%CI：-7.96，0.89）。柱状概率排序图排序依次为：针刺>假穴浅刺>西药。见图4。

3 讨论

全球癌症最新统计数据显示，女性乳腺癌发病率呈逐年增高态势，已成为全球发病率最高的癌症［21］。在中医理论中女性乳头属肝，乳房属脾胃，故乳腺癌患者易因忧思恼怒，影响肝气调达，肝郁气滞，横克脾土则见胃肠功能紊乱；郁而化热，内扰心神，则出现烦躁易怒，情绪不宁，夜寐不安等焦虑相关症状。故临床中乳腺癌患者体质以肝郁为主，较易伴发焦虑的情志问题［22］。目前西药治疗焦虑症状主要以苯二氮[XC卓.tif]类、5-HT1A受体部分激动剂、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等药物为主，如文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、曲唑酮等［23］；中医汤药则多以逍遥类方加减化裁。因药物治疗存在服药周期长、具有潜在肝肾损伤的风险等局限性，为乳腺癌患者的心身增加了又一负担，所以乳腺癌合并焦虑的患者往往对其心理问题不予重视或治疗依从性较差，严重影响了患者的预后生存和乳腺癌的转归。

研究显示［24］，中医非药物疗法如穴位按摩、耳穴压丸等在干预乳腺癌患者焦虑过程中初步取得了较好的疗效，且过程简便廉效，痛苦较小，更易为癌症患者接受，可行性更高，越来越为临床关注。但中医非药物疗法种类繁多，既往研究以随机对照为主且多以护理为对照措施，缺乏疗法与疗法之间的直接比较，不利于临床医生选择最佳方案。故本研究采用网状Meta分析的方法对多种中医干预措施进行比较，在护理的基础上，改善乳腺癌患者焦虑的疗效排序为穴位按摩>五音疗法>八段锦>艾灸>耳穴，其中穴位按摩联合护理治疗对乳腺癌患者的焦虑症状改善疗效最佳。已有临床研究表明，穴位按摩可以通过调节经络气血，促进人体阴阳平衡，具有镇静安神，宁心定悸，调节脾胃，疏肝理气等功效，在心理问题治疗中发挥着明显的疗效优势［24］，可选用太阳、印堂、百会、四神聪、内关、合谷、神门、三阴交、足三里和太冲等穴［25］。太阳穴、印堂与四神聪均为经外奇穴，研究证实按摩印堂、太阳等通过刺激头面部神经末梢，改善大脑血液循环，可醒脑调神，缓解精神疲劳［26-27］。合谷为手阳明大肠经之原穴，可调和人体气血，为临床诸疾患的常用配伍穴位。太冲属肝经原穴，与督脉交于巅顶，既可疏肝解郁又可调神醒脑。《针灸大全》曰：“心中虚惕、神思不安，取内关、百会、神门”，故三穴主治心神情志疾病。神门穴为心经原输穴，主宁心安神、镇静安眠；内关穴为手厥阴心包经络穴，通阴维脉，皇甫谧《针灸甲乙经》“心澹澹而善惊恐，内关主之”［28］；百会穴为诸阳之会，主开窍醒脑、宁心调神。临床偶可见情志累及胃肠功能，主因肝郁乘脾，足三里可固护脾土，防肝气克伐。三阴交为肝脾肾三经所会之穴，通过协调脏腑气机促进情绪的稳定。已有研究显示针刺能够有效改善肿瘤患者的焦虑症状、躯体功能［29-30］，但起效时间较西药缓慢。本研究可以证实针刺能有效改善乳腺癌焦虑症状，但假穴浅刺优于西药这一疗效排序结果显然与临床实际存在一定差异，分析原因可能与针刺、西药疗效比较的研究数量与样本量的局限性相关。

本研究所纳入的文献中均未提及疗法的安全性，期待在更多前瞻性、多中心的随机对照试验中获得进一步支持性证据，对中医非药物疗法对乳腺癌合并焦虑的疗效进行综合分析和评价。在研究检索过程中发现目前针对癌症患者心理问题的中医治疗方面研究数量较少，所涉及的干预措施也大都不尽相同，临床优效方案仍在探索中，尚未达成一致结论。中医非药物疗法可以为乳腺癌合并焦虑的临床治疗和研究提供一定的思路，并与其他疗法优势互补，扬长避短，希望未来能够更加广泛地应用于乳腺癌合并焦虑患者的心理治疗当中。

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