基于肝肾同源理论探讨肝肾综合征

摘要：肝肾综合征是肝病终末期的常见严重并发症之一，临床表现为少尿甚至无尿、尿素氮和肌酐升高、电解质紊乱，但肾脏无明显器质性病变，目前发病机制尚不明确，治疗难度大，预后不良。以肝肾同源理论为切入点，从中医角度探讨肝肾综合征的发生发展机制，为临床中西医结合治疗肝肾综合征提供一定的理论依据。

关键词：肝肾综合征；肝肾同源；乙癸同源

中图分类号：R575 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0016-05

肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝硬化晚期常见的严重并发症之一，美国一项研究表明［1］，HRS约占所有肝硬化相关出院人数的3.20%，与无HRS的肝硬化患者相比，HRS患者住院死亡率高达46.00%。当前国际腹水俱乐部根据是否存在急性肾损伤（即AKI，指48 h内肌酐升高≥0.3mg/dL或7 d内肌酐升高≥50%）将HRS划分为HRS-AKI与HRS-NAKI。前者在符合急性肾损伤的诊断依据、排除低血容量、肾毒性暴露和肾脏组织学明显异常的情况下可诊断。后者在排除其他病因，肾功能缓慢中度下降，血清肌酐水平在1.5～2.5mg/dL之间可诊断［2］。HRS临床表现为自发性少尿或无尿、血肌酐和尿素氮升高、低钠血症和低尿钠，但肾脏病理无明显器质性病变［3］。当前发病机制尚不完全明确，一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致的血流动力学改变进而影响到肾功能［4］，此外还有肠道细菌易位、全身炎症反应、相对肾上腺功能不全等。现治疗上尚无特效药，治疗难度仍大，预后不良。

近年来中医对肝肾综合征的研究也在不断深入，不少研究表明中西医结合治疗肝肾综合征取得了比较理想的效果。本文从中医理论“肝肾同源”角度出发，探讨HRS的发病机制，阐述HRS脏腑机体的变化，及基于肝肾同源理论下HRS的治疗，并附一医案加以验证，以期为中西医结合治疗HRS提供一定的理论依据。

1 肝肾同源的内涵及现代学研究

1.1 肝与肾的生理联系 “肝肾同源”又名“乙癸同源”，在五行中，肝属乙木，肾属癸水，按照五行相生原理，木生水，木为水之子，肝为肾脏之子脏，如清代陈士铎《石室秘录》曰：“肝为木脏，木生于水，其源从癸。”肝主藏血，肾主藏精，精血可相互滋养，相互转化，互为生化之源，故称“肝肾同源”，如《寿世传真》提及：“人身液化为血，血化为精”，明代《病机沙篆》记载：“血之源头在乎肾”，说明精血是肝肾同源的物质基础。《内经》中“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝”，指出肝肾两脏由经络由奇经相连［5-6］。张介宾《类经·藏象类》曰：“肝肾为子母，其气相通也”指出肝肾精气相通，即两脏经络相连、气血相通。肝藏血主疏泄，肾藏精主封藏。肝脏体阴而用阳，因肝主藏血，血属于阴，故肝“体阴”；肝气主升发、畅达，有向外布散、向上升发的特性，喜条达而恶抑郁，此特性属阳，故肝“用阳”。肾主闭藏，主静、主蛰守，此特性属阴；肾为一身阴阳之本，滋养和促进全身脏腑之阴阳。肝主疏泄制约肾气开合，使开合有度，肾主闭藏制约肝之疏泄，防疏泄过度。肝肾同处下焦，通过经络相互联系，阴阳互滋互制，肝肾阴阳之间的互滋互制维持了肝肾阴阳之间的动态平衡。肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，使肝阳不亢，肾阳资助肝阳，防肝脉寒凝。故肝与肾以精血互生为物质基础，通过经络相连，藏泄互用，阴阳互制，维持两脏阴阳动态平衡。

1.2 肝与肾的病理关联 肝肾同源决定了肝肾生理相关，病理上也会相互影响。明代张景岳《质疑录》提到：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”根据五行相生相克原理，子病太过会致母行亢盛，则子母两脏均亢盛，子行不足会致母行不足，则子母两脏均虚弱；同样，母病太过或不足也会导致母子两脏均亢盛或不足。若肝阳亢盛，肝阴不制肝阳，或肝阴虚无以制肝阳，或肾阴虚致肝阴虚无以制肝阳，均会致肝阳上亢，而肾阴不足；若肝血虚，或肾精虚，均会致精血生化乏源，而致肝肾两虚，阴虚日久及阳，致阴阳两虚。

1.3 肝肾同源理论的现代学研究 在肝肾同源理论的现代学研究中，不少学者将肝肾同源的实质与神经系统相联系，李瀚旻教授经过长期的实验研究与探讨，将“肝肾同源于精血”推进到“肝肾同源于下丘脑-垂体-肝轴、神经-内分泌-免疫网络、神经-内分泌-免疫-肝再生调控网络等”［7］，并实验证实了补肾能促进肝脏再生。李光超等［8］研究表明，糖尿病肾病大鼠肝脏中TGFβ1、Smad-4、a-SMA 和PDGF也发生了改变，说明糖尿病肾病大鼠同样存在肝损伤，一定程度上证实了肾病会导致肝病。更加丰富了肝肾同源理论，同时提供了一定的科学依据。

2 肝肾综合征与肝肾同源

中医古籍虽无肝肾综合征病名的记载，但根据其临床表现及发病特点，可归属为“臌胀”“水肿”“关格”等范畴。主要病因在于外感湿热疫毒、酒食不节、情志郁结、久病体虚易感等致肝脾肾三脏俱损，气血津液运行障碍，致气滞、血瘀、水停，弥漫三焦，机体阴阳失于平衡，发为此病。病位在肝，与肝、脾、肾三脏有关，其性质是本虚标实，肝肾亏虚为本，痰湿血瘀为标［9］。

2.1 肾血流量减少 在现代医学对HRS发病机制的研究中，比较经典的机制是“肝病门脉高压-内脏血管扩张及循环障碍-肾灌注不足及HRS”，即严重的肝功能障碍导致扩血管物质（如一氧化氮、前列腺素、血栓素A2等）灭活减少，在门静脉高压时经门体分流进入体循环，使内脏血管舒张导致有效血容量减少，其后通过神经-体液调节机制，激活交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统系统，导致肾血管收缩、肾脏血流灌注不足、水钠潴留［10］。

肝者，主疏泄，调畅全身气机，参与气血津液的运行输布；主藏血，贮藏血液和调节全身脏腑血液的分布。肝病日久，失于疏泄，气机瘀滞，气滞血瘀，气滞水停，痰饮内生；气滞日久则气虚，气虚则血虚，致气血两虚。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泄”。脏腑亏虚则肾精无以充盈，致肾虚，而肾虚无以滋养充盈余脏，余脏进一步亏虚。

由此，因肝气郁结，血行瘀滞，瘀阻脉络，可见朱砂掌、血痣、面色晦暗；气机阻滞，气滞津停，痰饮内生，可见腹胀、水肿；肝肾两虚，尿液生化乏源，则出现少尿甚至无尿。故肝肾综合征的患者虽然表现为少尿，但膀胱区无明显充盈，无明显尿意。

2.2 全身炎症反应、肠道菌群失调 研究表明，全身炎症反应与肠道菌群失调也是发生HRS的重要因素［11］。肝硬化也是一种炎症状态。炎症级联反应是由门静脉高压引起的细菌、细菌产物和内毒素从肠道向内脏器官、然后向体循环的转移增加而引发的。无论是无菌性炎症还是与感染相关的炎症，都会导致肾微循环功能障碍、微血栓形成、肾小管氧化应激和肾小管损伤。此外，很多细菌产物也具有扩血管作用，进一步导致肾灌注不足［12］；此外，细菌及细菌产物也是引发肝性脑病的一个重要病因。

明代医家李梃《医学入门脏腑》提到：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通……”，肝与大肠相通，主要体现在气机升降影响。肝能调畅全身气机，大肠主传导糟粕，肝属木主升发，大肠属金主传导，肝与大肠相互制约与平衡，防肝疏泄太过、大肠传导不及。肝病致气机不畅，大肠传导失司，糟粕不下而腹胀、大便不通，而生秽浊，秽浊阻滞气机，蒙蔽清窍，而致神志错乱，即可见肝性脑病。

《黄帝内经》中有“肾生骨髓，髓生肝”，《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，恐惧不解则伤肾伤精”。肝失疏泄或肝精血不足，则肾精亏虚，肾精亏虚则肝血不足。脑为髓海，为元神之府，髓主要由肾精所化生，肾虚则髓海不充，髓海不充则元神失守则神乱；肾虚则肝血不足，则魂失于濡养，可表现为表情淡漠、产生幻觉、意识错乱等，西医上称之为肝性脑病。

2.3 胆汁性/胆汁管型肾病 研究表明，发展为HRS-AKI的肝硬化患者通常具有高血清胆红素和胆汁酸浓度［12］。胆汁淤积时，胆汁酸和胆红素由肾脏排泄。胆汁酸可直接导致肾小管梗阻，或通过炎症反应、氧化应激和血流动力学紊乱损害肾功能而导致肾损伤［13］。高胆红素血症也被证实对肾小管功能、管状结构有损害作用［14］。

肝与胆互为表里，肝脏可促进胆汁的分泌与排泄。肝失疏泄，则胆汁排泄不畅，胆汁瘀阻，则见身目黄染、口苦、胁肋部疼痛等；胆汁瘀滞，阻滞气机，肝郁更甚，气血津液运行障碍，水湿、瘀血内生。

3 肝肾同源指导下的肝肾综合征的临床治疗

肝肾同源理论指导下的应用，主要包括肝病治肾，肾病治肝，肝肾同治等治则。《石室秘录》曰：“补肝必须补肾中之水，补肾中之水又不可不补肝”，指出滋肾阴以养肝阴，补肝阴以养肾阴，即滋水涵木法，代表药物为六味地黄丸、左归丸等。李瀚旻教授在《内经》“肾生骨髓，髓生肝”的基础上，提出“髓”是“肝肾同源”的关键中心环节，“髓失生肝”是肝病及其相关病证发生发展的关键病因病机，“髓”是“补肾”治疗肝病及其相关病证关键的共同作用途径或“中心靶点”［15］。

目前，有不少研究及病案报道表明，联合中医药治疗肝肾综合征取得了较好的效果。何文峰等［16］研究表明：联合萸地补肾养肝方研究组相对单纯西医对照组，患者治疗后TB、AST、ALT、GGT、Scr、BUN等主要肝肾功能指标降低程度明显优于对照组，24 h的尿量得到进一步提高，中医证候评分进一步降低。说明萸地补肾养肝方有助于改善肝硬化合并肝肾综合征患者的肾血流动力学水平，改善肾组织的血液循环，提高患者的尿量，促进肾功能的恢复。罗晓岚等［17］研究表明，肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水患者，相比常规消腹水治疗（利尿剂、白蛋白、放腹水），一贯煎加楮实子、猪苓在上述治疗上减半利尿剂，患者平均尿量、腹围、肝功能指标改善情况均优于对照组。王智勇［18］研究发现，一贯煎联合小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水有较好的临床疗效，可明显改善临床症状及体征，使腹水消退迅速。李双全等［19］临床实验表明，加减左归汤配合针灸（针刺取穴肾俞、肝俞、三焦俞、足三里、水分、气海）肝肾综合征，同时配合西药治疗，肝功能 Child-pugh 计分、血肌酐、血钠及尿量均较治疗前明显好转具有统计学差异；经随访1年生存率为71.90%，2年生存率为37.50%。此外，研究表明结合穴位贴敷［20］、中药灌肠［21］等，有助于进一步改善肝肾功能。这些研究都是肝肾同源理论在治疗肝硬化腹水、肝肾综合征上的应用，且具有较好的临床效果。

4 典型病案

患者张某，女，53岁，因发现HBsAg阳性12年，反复乏力伴腹胀2年，加重1周就诊。患者12年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，未予以特殊处理。2年前劳作后出现全身乏力，伴腹胀明显，当地医院就诊诊断为“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”。常规予以抗病毒、护肝、利尿等治疗。后患者症状反复，1周前，患者自觉乏力伴腹胀加重，至本院就诊。刻下：全身乏力，腹胀明显，食欲食量一般，无口干口苦，寐一般，小便400mL/天，大便正常。查体：慢性肝病面容，有肝掌，腹部膨隆，腹壁静脉曲张隐现，腹部轻压痛，移动性浊音阳性。舌质暗红，苔少，舌下脉络迂曲，[JP2]脉沉细。完善检查：肝功能：ALT/AST：40.0/51.1 IU/L，TP/ALB：58.50/27.1 g/L；肾功能：Scr 230.00 μmol/L。诊断为肝肾综合征，西医予以常规抗病毒、补白蛋白、护肝等治疗。结合患者舌脉证，中医辨病为水臌，辨证为阴虚水停证，治以滋肾柔肝，养阴利水，方用六味地黄丸加减，具体方药：熟地黄30 g，当归15 g，白术12 g，葶苈子15 g，茯苓15 g，酒萸肉15 g，盐泽泻15 g，陈皮10 g，桂枝10 g，猪苓15 g。上方用药3周，复查血肌酐164.0 μmol/L，腹胀较前改善，小便逐渐增多，700～800 mL/d，诉口干明显，无口苦，大便次数多，3～4次/d，色黄不成形。舌质暗红，苔少，脉沉细。辨为肝肾阴虚、阴损及阳，治以滋阴利水、温阳化气，继续予六味地黄丸加减，具体药物：生地黄15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，桂枝5 g，干姜5 g，楮实子10 g，枳椇子10 g，山茱萸10 g，麦冬10 g。上方继续服用3周，复查肾功能：血肌酐130.0 μmol/L，在原方上加减继服，后复查肌酐在130～140 μmol/L之间，24 h尿量1200 mL左右。

按：患者有肝硬化的病史，以腹胀如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要表现，当属中医“水臌”范畴。患者感染湿热疫毒，日久伤及肝脾，水湿内停，肝失条达，气滞血瘀，脉络瘀阻，终致肝脾肾三脏俱病而成水臌，肝病日久不愈，耗伤肝阴，子病及母，肾阴亦亏，出现肝肾阴虚证。结合患者症状及舌脉，辨证为“阴虚水停证”。治以滋肾柔肝，养阴利水，在六味地黄丸基础上加用当归柔肝养血，白术健脾利湿，葶苈子泻肺利水，促水下行，猪苓滋阴清热利水，陈皮行气，使补而不滞，桂枝助阳化气，阳中求阴，全方兼顾肝、肾、脾、肺、气血兼顾，阴阳同调，共奏滋肾柔肝，养阴利水之效。后患者口干明显，大便次数多，结合患者舌脉，考虑阴损及阳，治以滋阴利水、温阳化气，在六味地黄丸基础上加用楮实子、枳椇子利小便，麦冬养阴生津，山药健脾渗湿止泻，丹皮清泄相火，桂枝、干姜温阳以滋阴。肝肾同治，阴阳同调，正气渐复，诸症渐消。

5 小结

肝肾综合征是肝病终末期预后极差的并发症之一，当前治疗难度仍大，死亡率高，有待寻求更有效的治疗方案。中医多归于“臌胀”“水肿”“关格”的范畴，根本在于肝肾亏虚，致气血津液失调，水湿秽浊瘀血内生而发病，表现为尿少、水肿、腹胀、甚则神志异常等。肝肾综合征虽是以肝病为基础致肝肾同病，但肾病后会进一步加重肝病，故在治疗上不可忽略补肾的重要性，同时也需注意养肝。亦不可盲目滋养肝肾，需给邪出路。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在治疗上需固护脾胃；“未病先防，既病防变”，在疾病发生前注意调护，增强自身正气以抗邪，在疾病过程中，要密切观察疾病的变化，及时调整用药。当前不少临床试验表明中西医结合治疗肝肾综合征取得了较好的疗效，有利于肝肾功能的恢复，有待于进一步推广与研究，更好的应用于临床治疗。

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