从脾土论治克罗恩病

摘要：近年来，国内外受克罗恩病困扰的患者不断增多，在现代医学对其干预效果不佳的情况下，克罗恩病的中医施治越来越为中西医界所重视，然学者对其相关概念、病因病机等解读各抒己见，通过从治病求本的角度结合导师临床经验，以轻重缓急程度来划分病程阶段，创新性提出以虚为根本的炎性肠病五大病理因素虚、湿、瘀、热、毒同样适用于克罗恩病，并从十纲辨证、治病求本、天人合一、气虚炎性论的角度逐层探讨克罗恩病机理，得出脾胃致病论的观点，同时强调辨证时要审查病机，施治时要谨守病机，诊疗时要深刻把握脾土致病论的关键，以期为克罗恩病的中医临床诊疗提供新思路。

关键词：克罗恩病；病因病机；病理因素；脾土散精；治病求本

中图分类号：R256.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0013-04

克罗恩病是一种慢性炎症性的胃肠道疾病，以疲劳、腹痛、腹泻、体重减轻、发热、贫血、生长缓慢为特征，少数人可有肠外表现如结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎等临床表现，属于中医腹痛、泄泻、痢疾、浮梁、肠痈、肠风痔漏、血证等范畴［1-2］。中医界对克罗恩病的概念、病因病机、辨证论治的理解各不相同，笔者遂结合导师之临床经验，归纳总结出以虚为主导的炎性肠病五大病理因素虚、湿、瘀、热、毒同样适用于克罗恩病，提出克罗恩病要分清不同阶段的病症特点，辨证时要“审查病机”，在施治时要“谨守病机”，诊疗时要抓住脾土致病论展开论治，以期为克罗恩病提供中医诊疗新思路。

1 克罗恩病的病程考究

克罗恩病病程不同阶段所表现出的中医临床表现各不相同，可出现多病位症状，如《难经·五十七难》：“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”，辨析清楚每一阶段的疾病特征，便于我们展开病因病机的探讨不局限于某一病证特点分析，而是基于整体分析，对于后期辨证施治，紧握病机有一定的意义，故本篇笔者从克罗恩病发病的缓急轻重来辨析克罗恩病在中医不同病程阶段的不同症状特点。

1.1 从克罗恩病发病的缓急程度论述 克罗恩病起病急者，常发作迅速，腹痛拒按，如《金匮要略》所言：病者腹满，实则按痛，克罗恩病活动期，腹皮急、腹痛难忍但无积聚乃是其常见临床症状［3］，此阶段命名谓之腹痛。克罗恩病起病缓者，一般可由病急者迁延不愈发展而来，表现为腹痛隐隐，持续不休，腹皮急却按之柔软，如《金匮要略疮痈侵淫病脉证并治第十八》所云：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡肿。克罗恩病属于病缓者，气血为痈脓所夺获。此阶段命名谓之肠痈或者伏梁。

1.2 从克罗恩病发病轻重程度论述 克罗恩病病属轻者，病程短，正气尚存，结合腹痛，大便次数增多，粪便稀溏等临床特点，此阶段可定义为泄泻，如《素问·举痛论》中：“寒客小肠，小肠不得聚，然后泄腹痛矣。”病泄泻者，施治得当，常预后良好。克罗恩病病情重者，病程长，久病虚耗，阴津不足，阴衰阳竭，形体消瘦，正气不能与邪气所抗争，若此时疾病以腹痛伴有腹泻、里急后重、黏液脓血便为特征，又会有了新的定义痢疾（古称大瘕泄）。正如经典《难经》云：“数至圊而不能便”《金匮要略》亦云：“热痢下重者，即为热痢，哕而腹满，利之即愈”。此阶段预后较差，若病程继续发展，病人一则长期清气于下飧泄丛生，可以诱发痔漏［4］，二则，长期气血亏虚，气机失调，阴阳失衡也可导致气虚血瘀发为血证［5］。

2 克罗恩病的病因病机探讨

基于克罗恩病不同病程阶段所表现出不同的病症特点，抓住克罗恩病的根本病机乃掌握中医辨证施治克罗恩病的关键，笔者遂结合导师经验，通过十纲辨证来整体辨析克罗恩病的病机，另外从治病求本的角度结合天人合一、取向比类、气虚炎性论的理论逐层阐释何谓脾土致病论的病因病机。

2.1 从十纲理论初探克罗恩病机理 十纲理论以阴阳为总纲，阴包括里虚寒降，阳包括表实热升，从阴阳统摄的表里寒热虚实加之升降的十纲理论探究克罗恩病的病因病机不难发现［6］，克罗恩病多属里证，一则由于寒邪直中致脾阳伐伤，二则可由邪气犯表入里化为里证［7］，寒邪入里客小肠，故出现腹泻呕吐等症状；又寒为阴邪，主收引凝滞，病属寒者，因寒邪直中，寒从中生，脾阳被遏，故表现出腹痛剧烈［8］；另病属热者，多由于寒久郁而化热，正如河间派刘完素有云：“六气所郁皆可化火”，火为阳邪，热伤肠内血络［9］，发为肠风痔漏；病属虚者，由于脾胃气衰，阴火从生［10］，阴津不足，不荣则痛；病属实者，由于寒郁久化热，化燥，化湿、生瘀，湿热瘀毒积聚肠间，发为痈脓。病脾升降失司者，脾不升清，胃不降浊，脾胃运化失司，久之人体后天之本亏损乏源，气机升降失调，从而影响整体脏腑功能发为多脏腑多阶段的疾病［11］。然则病情并非单纯的十纲论治之间单独成病，常兼杂揉和，寒热虚实升降错杂综而成病证，如里虚寒证、里实热证等，临床少有单纯的一纲成因。

2.2 从治病求本角度探析克罗恩病机理

2.2.1 本虚标实 进一步探寻克罗恩病病机之本，便于辨证论治抓住关键，故我们从治病求本的角度继续延伸，《素问·阴阳应象大论》中提出：“治病必求于本”。治病必须审慎阴阳变化。补阳补气均是为了脏腑功能衰而设，根据气血津液充缺通滞与筋脉经脉的驰张变化得出的结论即病机。辨证时要“审查病机”，在施治时要“谨守病机”，克罗恩病在发展中气血逐渐损耗，逐步由腹痛，腹泻，脓血便迁延不愈诱发痔漏血证，疾病由轻到重，病程逐渐延长，究其病因，外感情志、寒邪直中导致脾阳伐伤，脾胃运化失司，邪在脾土为病之本［12］，瘀血、痰浊、湿热、寒凝等实邪汇聚小肠为标，《外科正宗》中提及：“夫肠痈者，皆为湿热瘀阻小肠而成也”。

2.2.2 取向比类 另从天人合一角度，生态土壤学说认为除土壤性质外，气候亦影响土壤的养分积累，温润气候增加土壤有机炭（SCO）增加土壤肥力，有机体因此更好的生长生发，另外通过改变土壤微生态对整个生态系统会产生一定影响［13］，正如中国一句古语：“好雨知时节，润物细无声”，根据天人合一理论进一步确定克罗恩病的根源，克罗恩病病机当属本虚标实［14］，本虚多为脾弱，五行理论脾属土，藏象学说中脾胃又互为表里，胃喜润勿燥，脾胃又作为人体后天之本，人体升降之枢纽，在整体观念中十分重要，脾升胃降，脾土受纳，方能运化得当，五脏调和。正如经典所云，饮入精微，游溢脾胃，脾气散精，上输于肺，水道通调，精微四布，只有身体中的内环境调达，身体中的“土壤”才能产生的“有机质”去支持人体发育生长，后天之本才能够滋养全身，正气才能在与邪气斗争中占据上风，克罗恩病最典型的症状之一为腹痛，联想上述天人合一理论，究克罗恩病的疼痛根源，乃内外环境失衡影响使脾胃伐伤，久之导致不通则痛，不荣则痛，如《外科正宗》云：“痛者，滋而润之”李皋《脾胃论·脾胃胜衰论》中所云：“脾胃一伤，百病由生，即百病皆可由脾胃衰而生也。”克罗恩病另一典型症状腹泻，可由脾肾阳虚久之发展成为痢疾，表现为伴里急后重，便黏液脓血便，可谓之清气在下，飧泄则生。久之脾土微环境改变，进而影响整个机体的正常生理活动，从而表现出一系列的病理表现。

2.2.3 气虚炎性论 从中医免疫学理论出发［15］，脾胃气虚者容易产生炎性病理变化，如经典有云：“实则阳明，虚则太阴”。免疫细胞抗体的生成依赖于太阴脾土。免疫系统虽受激素调节，但是太阴脾土对其调控是更为直接。太阴脾土卫气所产生的正邪相争就是指炎症病理现象。经典有云：“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相抟”，正气即是卫气。“卫出上焦，卫出中焦，卫出下焦”，卫气最直接的发源地是中焦，“中焦受气取汁，变化而赤”。故免疫应答的强与弱取决于中焦的卫气，太弱则会导致正气不足，正邪相争产生炎性反应。

根据上述对克罗恩病的病因病机的探讨，对于克罗恩病的辨证论治，追求治病求本原则，当首抓其脾土本虚的根本病机展开，其中本虚（根本病理因素：虚）主要为：脾胃气虚，脾肾阳虚，导致的正气乏源，肾精不足，而标实则为另外四大病理因素（湿、瘀、热、毒）的杂糅：寒郁而化热，阳虚致瘀，湿热寒毒瘀汇聚肠间，根据病机产生的总体治则即扶土祛邪，下面将分别阐述由病机产生的如下证型的治法。

3 克罗恩病治法当遵循病机

3.1 脾土本虚

3.1.1 脾土气虚为其根（培土升提） 培土升提，助精化生即补气健脾、调和脏腑阴阳，使得脏腑相和，气血得充，适用于外邪入太阴、肠腑受损、素体脾虚、过度劳作等脏腑柔弱、气虚血亏之人。症见微恶热，下腹痛，腹胀不适，面色萎黄，肤燥痒，少气懒言，大便溏薄，舌淡红，苔白，脉细弱。治以培土升提，补气健脾，多用补中益气汤合四君子汤加减以补气健脾、提升中焦之气，方用人参、黄芪、茯苓、白术（炒、生品具患者刻下症状而定）、甘草（炙）等。正气亏虚除了入太阴经的人参、黄芪外，亦有少阴的药物，如附子、细辛、干姜等药物。

3.1.2 脾土阳虚为其本（扶阳散邪） 外感、情志、寒邪直中导致脾阳伐伤，脾胃运化失司，五脏精微不足，邪在脾虚为病之本，克罗恩病属于脾肾阳虚型的患者，此时扶阳散邪成为其治疗关键。此治法适用于先天不足、后天失养、形伤气耗之人。症见发热，下腹疼痛，痢下不止，畏寒肢冷，腰膝冷痛，小便清长，舌淡，苔白腻或黄滑，脉沉滑。治以扶阳祛邪，化气补脾，方选薏苡附子败酱散加减主之，药用附子、败酱草、薏苡仁等。若热毒甚者，则改用附子泻心汤，药用大黄、黄连、附子、黄芩等。

3.2 标本互结（本虚致标）

3.2.1 脾土阳虚致瘀（散凝行运） 克罗恩病阳虚致瘀状态是脾肾阳虚，精微难以运行的瘀滞表现，关键在于温阳健脾恢复其血脉精微的运行，加强脏腑组织利用，阳虚滞涩，精微难布，清者难运。浊者难化，散凝行运正是其治疗大法。克罗恩病属于虚瘀互结的患者，症见腹痛下利，刺痛尤甚，舌淡紫，苔薄黄，舌底络脉迂曲，脉沉涩或涩细。治以散凝化结，行气温阳，方选代刀散加减化裁，药用芍药、丹皮、乳香、没药、皂刺等。

3.2.2 虚邪难争（祛伪邪正） 祛邪扶正，清热散寒即清退热邪，温寒散毒，使得邪正相争，正气占据上风，气血尚可，适用于克罗恩病进展期长期清气在下，飧泄则生之人。克罗恩病属于湿热寒毒的患者，症见高热，腹疼痛，乏力，痢下不止，眼睑红肿，肢冷形寒，腰膝冷痛，小便微黄，大便溏薄，舌淡，苔黄腻或灰黑，脉沉滑或沉涩。治以清退热邪，温寒散毒，湿热寒毒：方选柴葛解肌汤加减化裁，方用柴胡、黄芩、金银花、连翘、石膏、知母等。所以要用柴胡、黄芩，是因为少阳正邪相争；相争而阳明有热，用石膏、知母，然后再加金银花、连翘、蒲公英等药物。毒：是毒血症，即细菌的内毒素入血，容易引起休克。脓毒血症可选用甘草、大黄、栀子、蚤休等抗病毒的药物。

4 小结

综上所述，克罗恩病根本病机为脾土本虚导致的四大标实病理因素兼杂而成，本篇脾土致病论的分析建立在以轻重缓急程度划分出的病程阶段，从十纲辨证、治病求本、天人合一、气虚炎性论等理论逐层分析出的发病机制，为了理论更好的结合临床，遂结合导师经验将脾土致病论细化分为本虚（脾胃气虚，脾肾阳虚）；标本互结（阳虚致瘀，虚邪相争），并强调辨证时要“审查病机”，施治时要“谨守病机”，诊疗时应深刻抓住脾土本虚的关键，把握克罗恩病脾土致病论机理，对克罗恩病的治疗意义不言而喻。

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