税典奎教授治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的经验

摘要：导师税典奎教授认为慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的主要病因病机为久病失治误治，证属阴阳两虚，病位在脾胃，与心、肝、肺、肾密切相关，治以调和阴阳为法，辅以理气开郁安神。通过分析慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的病因病机，阐述茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤的组成、方义及功用，并结合现代临床应用研究，总结导师在茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤基础上加减运用治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的临床经验，另附临床案例一则。

关键词：茯苓四逆汤；桂甘龙牡汤；慢性胃炎；阴阳两虚；抑郁、焦虑状态

中图分类号：R573.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0004-04

慢性胃炎是消化内科的一种常见病，主要由幽门螺杆菌感染、饮食不当、情志失调、药物刺激等因素引起胃黏膜的慢性炎症性病变，部分患者因对该病失治误治，进而导致胃溃疡、胃穿孔、胃癌等疾病的发病率升高。慢性胃炎发病率在各种脾胃系统疾病中居首位，全球范围内目前约有一半以上的人患有慢性胃炎［1］，具有发病率高，病程长、易反复的特点。随着临床医学的发展，学者们对本病的认识有所提升。

税典奎教授是柳州市名中医，从事医、教、研工作多年，经验丰富，辨证精准，在长期的临床实践中形成了独特的理论思想及临证谋略。擅长用中西医结合的方法治疗消化系统的疑难危重病症，在治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态有独到的见解。茯苓四逆汤、桂甘龙牡汤是《伤寒论》经方，导师应用此合方治疗该病能够显著改善患者的上腹部疼痛不适，缓解失眠，调畅焦虑、抑郁情绪，并能够减少疾病复发率，有效的提高了患者的依从性，疗效显著，已治愈数百例患者。笔者跟师学习，耳濡目染，现将导师治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的临床经验总结如下。

1 病因病机

临床上伴抑郁、焦虑状态慢性胃炎患者多以“上腹部隐痛，心烦潮热，寐差，畏寒”症状较为突出，是本病的首要辨证点，而伴随焦虑、抑郁状态的慢性胃炎在中医诊断中没有具体化某一病名，但根据症状的不同可诊断为“胃脘痛”、“痞满”、“反酸”、“嘈杂”等疾病。慢性胃炎的病因病机复杂多样，2017年中医诊疗专家共识意见［2］指出，慢性胃炎病机可分为本虚和标实两个方面，本虚主要表现为脾气（阳）虚和胃阴虚，标实为气滞、湿热和血瘀。《临证指南医案》云“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，此脾喜刚燥，胃喜柔润也”，导师认为胃不仅需要阳气蒸化，且需阴液濡润，脾胃相表里，脾阳易虚，胃阴易亏，一脏一腑，一表一里具为阴阳对立与互根的辨证关系，一旦慢性胃炎久病失治、误治迁延不愈，病痛日久，易伤及阴阳，脏腑失荣，气机不畅，即发为“上腹部隐痛、呃逆、反酸、纳少、便秘”等，其中以“上腹部隐痛”为主要，脾阳不足，温煦不足则见“畏寒”。“脾为孤藏，中央土以灌四傍……太过，则令人四支不举；其不及，则令人九窍不通。”脾主一身之运化，以通为用，脾胃为气机升降之枢纽，以运达四傍，以协调脏腑、四肢百骸，脾病易衍生他病，心身同病。脾胃阴阳两虚，失于健运，津液停聚为痰湿，阻滞气机，反侮肝木，肝疏泄失职，气机郁滞则“情志抑郁”，气郁化火，肝木逆升，反侮肺金，肺失宣降，金革不从而心火上炎见情绪焦躁，火灼阴液，阴液亏虚，即“烦乱潮热”；脾（胃）病气机升降失常，气血化生无力，子病及母致使心气虚弱，心为君主之官主藏神，心神失养则“情绪低落，郁闷寡欢”，日久心气虚，母病及子，则忧虑更甚，木曲不直而肾水下润，心肾不交，阳不入阴，阴阳失交［14］则“寐差”；此皆为中土失运，升降失司，气机失调，阴阳失衡。综上，本病的病机为慢性胃炎久病失治、误治迁延不愈，病痛日久，伤及阴阳，衍生他病，心身同病，证属阴阳两虚，病位在脾胃，又与心、肝、肺、肾密切相关，因此从阴阳论治、心身同治是导师在治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的切入点和创新点。调和阴阳为治疗本病的总纲，辅以理气开郁安神，标本兼顾，随证治之。

2 方药分析

导师根据多年临床经验，深入研习经方又不拘泥于古文，灵活运用茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态患者，随证应变。茯苓四逆汤出自《伤寒论》［3］第 69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，亡阳败土，阴阳互根于中气，土败则阳气不降而离根，阳浮越于上见烦躁，此为阴阳两虚，药方组成包括：人参、茯苓、甘草、干姜、附子。古今医家对于本方作用意见大致有二：一则认为茯苓、人参重在养阴，特别是重用茯苓，则取其宁心安神之效，针对原文中烦躁而设；一则认为茯苓重用以健脾利水以养阳，稍佐人参以益气阴，再加四逆之功效，共奏阴阳双补之效，且侧重于补阳［4］。导师倾向于后者，而且又有自己的新看法。桂甘龙牡汤亦同出于《伤寒论》，具有温补心阳，安神定悸的功效，《注解伤寒论》道“辛甘发散，桂枝、甘草之辛甘也，以发散经中火邪；涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气”。导师认为茯苓四逆汤中人参化气以行水，茯苓泄水以行气、健脾宁心且安神，气水互化，附子、干姜温燥脾肾以治虚寒，退寒水扶燥土，交济阴阳，在基础方上加大枣合炙甘草补中健脾不忘益气，全方可回阳益阴以调和阴阳；桂甘龙牡汤中桂枝辛甘而温，可温振心阳，温通血脉以畅血行，甘草补益心气，合桂枝辛甘化阳，健脾气，畅气机，资中焦，使气血生化有源。龙骨、牡蛎固摄阴精，潜阳入阴，使阳气能固摄，阴精不外泄，心肾得以交通，令神志安静而解烦躁，改善睡眠，标本俱治。茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤具有调和阴阳，理气开郁安神之功，临证时常以此合方为基础方进行加减治疗，屡屡取得较好的临床疗效。

3 现代研究

茯苓四逆汤是在四逆汤基础上温经回阳，加人参益气生津，茯苓益阴成方，用于太阳病发汗后阳气外虚，下后阳气内虚的误治变证［5］。邓志远等［6］通过量化分析茯苓四逆汤发现茯苓四逆汤具有补益心脾、健脾温胃、补气安神、温阳止痛、回阳救逆等功效，得出了茯苓四逆汤不仅重视温阳且重视通阳的结论。现代学者陈品需［5］曾用茯苓四逆汤治疗脾肾阳虚型急性胃炎效益良好，说明了茯苓四逆汤可以益气温经回阳，里阳振，寒邪散。茯苓四逆汤除了可以用于治疗急性胃炎，还可用于失眠疾患。“云岭名医”冮顺奎［4］应用茯苓四逆汤治疗心肾不交型的不寐收效良好，认为本方病机为阴阳两虚，且以肾阳虚为主；重用茯苓运化中焦可以补养后天之肾精；外加人参以益气养阴，阴阳双补。世人失眠不离紧张、焦虑、抑郁、激动、暴躁、生气等，在现代生物心理社会疾病研究中，胃肠系统被认为是人的第二大脑，心理因素可沿着脑肠轴对内脏进行调控［9］。慢性胃炎在临床上不仅表现上腹不适，嗳气反酸、食欲减退，在发病过程中的部分患者亦表现为以上典型的精神疾患。此类慢性胃炎归属于心身疾病-躯体疾病与神经症之间的一类疾病，其对人类健康构成的严重威胁日益受到医学界的重视［7］。秦东等［8］研究中表明了慢性胃炎中伴随焦虑和抑郁的发生率明显高于单纯慢性胃炎。国外亦有数据显示［9］，调查的167例患者中，慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态的发生率高达74.1%，患者存在焦虑、抑郁症状，会使其大脑皮层功能失调和自主神经功能紊乱，促使壁细胞和G细胞受到刺激，分泌大量胃酸，使胃黏膜充血、脆性增加，会加重慢性胃炎病情，增加其治愈的难度。近年来，慢性胃炎伴随焦虑、抑郁状态的发病率逐年升高［10］，严重影响生活质量，寝食难安，反复发作，缠绵难愈，常因胃肠外症状就诊，因此在临床上治疗慢性胃炎的同时应兼顾治疗患者的焦虑、抑郁症状。卢帅军关于柴胡加龙骨牡蛎汤实验研究说明了龙骨、牡蛎可用于抗抑郁、镇静催眠［11］。导师由浅入深，由散及整对本病进行攻克，结合临床应用，认为茯苓四逆汤、桂甘龙牡汤的联合应用治疗慢性胃炎伴抑郁、焦虑状态可达到事半功倍的效果，茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤治疗伴抑郁、焦虑状态的阴阳两虚型慢性胃炎健脾兼以调和阴阳，治疗慢性胃炎不忘抗抑郁、抗焦虑，改善患者精神状态、缩短病程，心身同治，显著减少了疾病复发。

4 典型病案

患者唐某，女性，68岁，2021年6月7日初诊。主诉：反复上腹部隐痛不适5年余，平素服用雷贝拉唑钠肠溶片（20 mg QD）抑酸护胃，胃痛喜按，进食寒凉后疼痛尤甚，胃脘部灼热，呃逆嗳气，咽中异物感，无吞咽困难，无反酸、恶心呕吐，心中烦闷，无胸痛心悸，形寒肢冷，自觉皮肤肌肉潮热，夜间盗汗，畏寒怕热，口干无口苦，患者自发病后觉心情不畅，时而忧郁、时而急躁易怒，全身乏力，皮肤干燥，心慌，喜叹息，纳差，入睡困难，眠浅易醒，多梦，需安眠药辅助睡眠，3～4 h/天，小便正常，大便干结难解，1次/2～3日。查体：腹软，剑突下轻压痛，舌质淡，苔薄黄腻，舌边齿痕，脉沉细数。汉密尔顿抑郁量表（24 项版）评分：24 分（重度抑郁）。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证：阴阳两虚证。治以调和阴阳为法，以茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤为基础方进行加减治疗。处方：茯苓30 g，炮附片6 g（先煎），炮姜6 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，生龙骨20 g（先煎），首乌藤20 g，大枣6 g，牡蛎30 g（先煎），茯神30 g，党参15 g，制远志15 g，龙齿20 g，干石斛20 g，玉竹15 g，炒芥子12 g共14 剂，每日1剂，水煎至 400 mL，每日早晚饭后温服200 mL，嘱患者服药期间注意饮食调控。

2021年6月24日二诊。患者服上方后，自诉上腹部隐痛不适好转，无明显胃脘部灼热感，偶有呃逆嗳气，稍感咽中异物感，时有心慌，心中烦闷、形寒肢冷、潮热盗汗、畏寒怕热、口干无口苦、忧郁、急躁易怒、全身乏力等症状较初诊时有所缓解，皮肤干燥瘙痒、纳寐差较前改善，4～6 h/天；小便正常，大便稍干结难解，1次/日。舌质红，苔白腻。脉沉细，汉密尔顿抑郁量表评分：20分（重度抑郁）。继续予茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤加减治疗，茯苓减量至20 g，党参换成太子参15 g健脾胃以补气血、濡养四肢肌肉。患者皮肤瘙痒，以蛇床子12 g，白芍10 g易炒芥子燥湿止痒，共14 剂，每日1剂，水煎至400 mL，每日早晚饭后温服 200 mL。

2021 年7月8日三诊。患者呃逆嗳气、咽中异物感、皮肤干燥瘙痒好转，无心慌，无形寒肢冷、自觉皮肤肌肉潮热、夜间盗汗、畏寒怕热缓解，稍口干无口苦，乏力感减轻，心中烦闷、忧郁、急躁易怒较前改善，纳欠佳，寐差较前好转，较前易入睡，4～6 h/天，小便正常，大便成形，1次/日。余症状好转，舌质红，苔薄腻，脉沉细。汉密尔顿抑郁量表评分：16分（中度抑郁）。前方中加炒谷芽15 g，净山楂15 g以健脾开胃，改善食欲，干姜6 g易炮姜，干石斛减量至15 g，共14剂，每日1剂，水煎至400 mL，每日早晚饭后温服 200 mL。

2021年7月22日四诊。患者诉情绪明显改善，入睡困难明显改善，夜间醒后易复眠，胃口较前改善，其余不适症状均得到缓解。舌质淡红，苔薄白，脉细。汉密尔顿抑郁量表评分：10分（轻度抑郁）。效不更方，续服14 剂，未见来诊，回访患者，患者诉病情好转，无特殊不适。

按：该案为老年女性患者，患者上腹部疼痛病程较长，久病失治误治，损伤人体正气，内耗阴液导致阴阳两虚，故患者焦躁，心情抑郁，心情不畅，时而忧郁、时而急躁易怒。茯苓四逆汤不仅为回阳救逆之代表方，亦为少阴阳虚寒化证之代表方，形寒肢冷为主少阴寒化之症，患者阴阳两虚，阳不入阴，心肾不交见寐差，以附子、干姜以温肾固阳，解少阴寒化，重用茯苓健脾渗湿、佐以人参益气养阴，阴阳并调，煅龙骨、牡蛎、茯神，制远志、龙齿重镇宁心、调和阴阳，使得心肾相交则心神得安而自眠安，改善患者失眠焦虑抑郁的症状；桂枝合白芍酸甘化阴，合甘草辛甘化阳，共同调和营卫、调节阴阳，诸药合用，共奏清心安神、祛痰开窍、泄热定惊之效。外加干石斛、玉竹养阴生津；炒谷芽、净山楂以健脾开胃，改善食欲治其标。诸药共用，标本同治，收效良好。

5 小结

患者伴随抑郁、焦虑状态在慢性胃炎中发病率较高，但抗抑郁、抗焦虑、护胃等西药治疗效果存在明显个体差异，部分患者不良反应较大，长期使用易产生依赖性，在治疗该类疾病群体存在一定的局限性。而中医辨证思维中注重整体合参，久病慢性胃炎出现焦虑、抑郁症状的患者，以茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤作 为底方调和阴阳，辅以理气开郁，治脾胃疾患的同时兼以疏导情志，从而改善患者病情，具有多成分、不良反应小等明确的优势，患者更容易接受，依从性高。基于脏腑的生理病理特点和前人论述，导师对于茯苓四逆汤合桂甘龙牡汤治疗伴抑郁、焦虑状态的慢性胃炎思考大致有二：一则认为本方病机为阴阳两虚，故以茯苓四逆汤为底方以治其本；二合桂甘龙牡汤治其兼证，心身同治。导师运用经方茯苓四逆汤加桂甘龙牡汤为基础方临证加减治疗本病，目前已取得良好疗效，值得推广应用，但本方在其他伴有焦虑抑郁的心身疾病上是否适用，有待考究。

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