吴林教授从肝脾论治郁病临床经验

摘要：郁病为临床常见病种之一，严重影响着患者的生活质量，针对此病，吴林教授认为其病位多在于肝、脾，病机主要为气郁、气虚，临床以肝郁脾虚证最为常见，故治疗郁病当从“肝脾论治”，以“疏肝理脾、益气和血”为法施以治疗，临床疗效显著。总结吴林教授从肝脾论治郁病的临床经验，并附医案一则。

关键词：吴林；郁病；肝脾论治；临床经验

中图分类号：R749.7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0001-03

郁病，主要指情志不畅导致气机郁滞的一类病证［1］，与西医中“焦虑症”、“抑郁症”、“神经官能症”等症状相似，二者可一同辨治。近年来由于社会环境的变化，该病发病趋势逐年升高，世界卫生组织预测，2030年抑郁症将会导致比其他任何疾病更多的生命损失［2］。现代医学对其发病机制的研究主要包括单胺类神经递质假说［3］、下丘脑-垂体-肾上腺轴机制［4］、神经营养因子假说［5］、细胞因子学说［6］等，目前治疗药物大多数以调节神经递质为主［7］。中医对于郁病的治疗多从病因病机入手，以传统中药［8］、针刺［9］、心理疗法［10］为主，治疗主症的同时能兼顾通调周身气机，以点对面，有多靶点、多途径的作用。

吴林，广西中医药大学教授，博士研究生导师，从事中医药防治脑病工作多年，对郁病的临证治疗有着丰富的临床经验。其结合前人“治未病”的思想，认为郁病患者以肝气郁结为主要表现，同时自身多存在气血不和之证，故而肝脾受损，导致病情缠绵难愈，日久精神倍受挫折。该病病位多在于肝、脾，临床上以肝郁脾虚证多见，应当肝病调脾，治以“疏肝理脾、益气和血”之法，常选用四逆散、六君子汤等经方治疗此类患者，视兼证灵活化裁处方，临床疗效显著。

1 郁病病因病机认识

《素问·举痛论篇》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，提示了思虑过度可引起气机失调，《杂病源流犀烛·诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”，则体现了郁病发病是由情志不遂和脏气虚弱所致［11］。由此可见，在前人医书记载中，该病致病因素主要与情志、体质相关。随着郁病理论的丰富发展，不同医家对于郁病的病因病机有着不同的认识，对其与五脏六腑之间的关系探讨也各有侧重［12］。而近年来社会节奏不断的加快，使得人们不得不面临着多方面的压力，生活步调被打乱，因此吴林教授认为现代人一些不良的生活习惯是引起疾病的重要原因［13］，郁病主要是由情志不遂、饮食失节、劳逸失度所致，病位多见于肝、脾。如《类经·卷十五》云：“有曰精气并于肝则忧者，肝胜而侮脾也。脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧”，肝郁乘土，郁滞中焦，脾气不得升发，导致伤意生忧。《灵枢·本神》云：“意伤则忧乱，四肢不举”，脾运失健，忧郁伤神，而见神思疲倦、肢体乏力、兴致淡漠、心境低落等神气不足表现［14］，综上可知，气郁与气虚两大病机贯穿着本病发展的始终。

2 以“疏肝理脾，益气和血”为法

《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾”，《儒门事亲》：“夫愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化”，均体现了古人所阐述的“治未病”思想，即五行之中，肝木不舒易伤脾土，这对后人的临床辨证有着清晰的指导意义。吴林教授总结前人“治未病”思想，认为情志病属肝病，而脾为气血生化之源，肝木乘土，则中焦失运，气血俱虚，无法充盈脑神［15］，最终导致神思无序、志趣淡漠。因此，治病当同样注重固护脾胃以调整后天身体素质，为阻止病情进展，调和气血当与疏肝理气并行。有数据研究统计，肝郁脾虚证为郁病一大类证型［16］，《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”，而《兰室秘藏》中强调：“不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明正理也”，均突出了治肝脾气血的重要性，吴林教授在深谙历代医家理论的基础上，认为治当以“疏肝理脾，益气和血”为法，于辨证组方时常选用北柴胡、川芎、麸炒枳壳、厚朴、醋郁金、醋香附、珍珠母、牡蛎、陈皮、青皮、砂仁等药物以达到疏肝、平肝、益肝、理气功效，同时选用白术、白芍、茯苓、人参、党参、茯神、黄芪、当归等补脾益气药以提升周身气血，调节机体素质。其中，香附、郁金常在方药中合用，二者配伍可行血中之气，理气解郁，相辅相成；当归、白芍养血补血，且白芍与柴胡合用，能助柴胡升散而不耗伤阴血，此为妙用药物；黄芪常与党参或人参合用，以补周身之气，尤善补脾，起振奋阳气、益气固表之功。吴林教授常选用四逆散、六君子汤等经方加减治疗肝郁脾虚的郁病患者，肝脾同治以扶养自身正气，气行则血行，气血冲和则精神日渐饱满，邪气乃去。

3 典型病案

陈某，女，19岁，某大学大一学生。2021年2月2日初诊。主诉：情绪低落3年余，加重2月。患者诉3年前出现情绪低落，易心烦焦躁，2018年于外院诊断为抑郁症，西药治疗好转后，2020年12月上诉症状反复发作，伴头痛时作，以前额为主，呈阵发性胀痛，休息后或可缓解，平日易乏力困倦，睡眠时间过长，晚11～12时左右入睡，次日中午方起，多梦易醒，醒后易疲倦，兴致索然，纳欠佳，大便较烂，1次/日。舌质淡，苔白稍厚，边有齿痕，脉弦细。中医诊断：郁病-肝郁脾虚证；西医诊断：焦虑抑郁状态

处方：北柴胡10 g，麸炒枳壳15 g，白芍20 g，当归10 g，炒酸枣仁（打碎）20 g，珍珠母（先煎）30 g，制远志10 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，炙甘草8 g。7剂，日1剂，水煎饭后温服，早晚2次。嘱适当活动，饮食清淡。

2021年2月9日二诊，患者诉服药后情绪较前稳定，偶有低落或烦躁不安，头痛，易口干，睡眠较多，晚上11点左右上床，入睡速度尚可，次日午时起床，饭后喜卧，精神易倦怠。纳欠佳，大便较烂。舌质淡，苔白，边有齿痕，脉细。第2次处方：人参10 g，白术10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮15 g，姜厚朴10 g，石菖蒲10 g，黄芪20 g，桂枝10 g，生姜10 g，知母10 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，炙甘草8 g。7剂，日1剂，水煎饭后温服，早晚2次。嘱自行制定运动方案适当锻炼，饮食清淡。

2021年2月23日三诊，患者诉本次服药后，情绪状态自觉好转，期间头痛发作次数减少，且症状有所缓解，白日疲倦情况较前改善，口干症状减轻，近期开始制订计划进行有氧运动，夜晚睡眠尚可，舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉细。纳可，大便正常，1次/日。第3次处方同前。7剂，日一剂，水煎饭后温服，早晚2次。嘱适当运动，饮食清淡，随诊。

按：该患者以肝气不舒兼有脾虚，引起湿热内阻，缘由情绪不佳日久，肝失疏泄，气机阻滞，影响脾气升清之功能。一方面肝疏泄异常使得脾胃运化失司，患者出现大便烂等症状；另一方面脾气不足导致气血乏源，有困倦喜卧等表现，湿郁与气虚二者相互影响，虚实夹杂，久之清窍失养致使患者出现头痛症状。在初次就诊时，患者自诉症状以情绪不佳为主，其喜卧床且缺乏活动，兴致索然，考虑与阳气不足相关。《黄帝内经》言：“久卧伤气”，提示长时间卧床对气的耗损有一定的影响，阳气耗伤则气虚，而出现各种体虚表现如气少懒言，喜静恶动等。结合其舌脉象，吴林教授初诊用方以四逆散加减，方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁并透邪外出，为君药；白芍敛阴柔肝，与柴胡合用，助柴胡升散而不耗伤阴血，君臣相配使得肝调气行；佐以枳壳易枳实理气行滞，增舒畅气机之功；以当归补血益气，与白芍合用更添养血补气之效；炒酸枣仁、珍珠母、制远志镇静宁神，平肝解郁；醋郁金、醋香附疏肝解郁，一入血分，行血中之气，一入气分，善疏肝行气，二者共助君药理气调肝；以炙甘草益气通阳，调和诸药。二诊时患者诉情绪较前平稳，但睡眠时间仍较长，且精神易倦怠，头痛症状仍在，观其症状及舌脉象、大便情况均提示脾虚湿困之象较重，故吴林教授在二诊用药时侧重于健运脾气以化湿邪，调和肝脾之气血以解郁，方选六君子汤加减。方中人参为君药，补脾益气，生津养血，气血并补相得益彰；白术为臣，既助党参补益脾胃之气，又以其苦温之性，健脾燥湿；佐以茯苓，健脾除湿，与白术合用助脾胃运化水湿之功；以法半夏、陈皮、姜厚朴和胃化湿，行气化滞；石菖蒲既能开窍醒神、又能镇静宁神［17］；黄芪补气升阳，生津养血，助人参增强体魄之阳气；桂枝、生姜助阳化气；知母滋阴润燥，生津止渴；醋郁金、醋香附疏肝、解郁、行气；以炙甘草益气和胃，调和诸药。全方合用，有益气和血之功，加之疏肝解郁，使得功效加倍，三诊时患者精神情志及睡眠等症状明显改善，因此三诊用药时守方固本以巩固病情，使脾胃气血调和，肝气舒畅。

4 小结

中医学中郁病属情志类病，情志致病可引起气机逆乱，气血失调［18］。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。吴林教授遵循“治未病”思想，认为此病是以肝气郁结为主要表现，同时自身存在气血不和之证，当以疏肝理脾、益气和血为法，调肝脾之气血以扶正气，正气充足，疾病自然消退。在上述医案中，患者患病时长已有4年，为肝郁脾虚，日久生湿，气郁与气虚并存而临床表现为虚实夹杂之证，吴林教授于临证中善用四逆散、六君子汤加减，视兼证加以灵活化裁，使之左右逢源，治疗效果甚佳。另外，吴林教授常于问诊中注重心理疏导，鼓励患者加强自我情绪调节的意识，以此治疗方可功效倍增。

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