T市医疗服务项目管理及价格政策现状分析

医疗服务项目价格动态调整，不仅包含医疗服务项目价格水平的动态调整，还包含医疗服务项目立项的科学程度和完整程度的动态调整。近年来，价格相关研究从文献关键词共现及聚类分析，多围绕医疗服务成本定价、医疗服务项目规范管理、价格动态调整进行理论与实证研究，在按照医疗服务项目收费的背景下，医疗服务项目立项质量、数量和结构少有分析。本文基于T市近20年医疗服务项目及价格相关的政策文件，梳理T市现行医疗服务项目价格政策基本情况及存在的问题，为后续医疗服务项目及价格动态调整提出建议。

资料与方法

本文采用政策分析法对T市2000―2022年医疗服务价格相关政策文件进行回顾性分析。资料来源于T市卫生健康委（原卫生局、卫生计生委）编印的《物价管理文件汇编》（1998―2006年版）（2006―2009年版）（2010―2018年版）（2019―2021年版）；T市卫生局、物价局印发的《T市各级医疗机构收费标准》（1995年版）（1999年版）；T市卫生健康委、市医保局官方渠道发布的医疗服务项目及价格相关正式文件，文件资料汇总截止日期为2022年12月31日。

结果

一、 T市医疗服务项目数量及分布现状

2021年11月1日T 市医保局、市卫生健康委第一次联合印发《T市医疗服务项目价格目录》（津医保局发〔2021〕93号，以下简称93号文），其中包含综合医疗服务、康复医疗、检查治疗、专科检查治疗、核医学、放射线检查、超声检查、功能及内窥镜检查、化验费、监护费、手术费、辅助操作、麻醉费、医师互联网诊察费、互联网远程项目、新增医疗服务项目共计16大类28亚类49子类5235项。截至2022年12月31日，津医保局发〔2021〕94号、津医保局发〔2022〕19号、津医保局发〔2022〕22号等9份文件陆续对93号文目录中医疗服务项目进行新增、取消、更新和价格调整；最终现行医疗服务项目共计5234项，其中4371项医疗服务项目缺少项目内涵，占比83.5%。

《全国医疗服务价格项目规范》2012年版（以下简称国家12版）发布的医疗服务项目共计9360项；目前T 市医疗服务项目并未完全对接国家12版，已完成对接的项目主要包括综合医疗服务类项目、康复类项目及部分手术类项目，因此T 市医疗服务项目很难与其他省市进行横向的项目质量及价格水平的比较；此外，医疗服务项目分类与国家12版项目分类也存在差异，本文初步将T市项目分类与国家12版医疗项目分类进行比对，根据国家12版项目分类规则，T市临床手术治疗类项目共计1475项，占比28.18%，而国家12版临床手术治疗类项目5477项，占比58.51%；T市医疗服务项目实验室诊断类项目1503项，占比28.72%，而国家12版实验室诊断类项目1104项，占比11.79%。由此可见，T市医疗服务项目分布结构与国家12版项目分布结构存在明显差异。

二、T市现行医疗服务项目相关文件发布情况

本文对2000年（含2000年）至2022年（含2022年）T市医疗服务项目价格主管部门发布的医疗服务项目相关文件进行分析，分析对象不包括以下文件：1.血液及血液制品相关项目价格文件；2.仅应用于急救中心或预防疾控中心的医疗服务项目相关文件；3.医疗机构使用已有医疗服务项目的批复文件。最终纳入本文分析的文件共155份，结果见图1。

经文件分析发现2000―2010年医疗服务项目处于不断扩充及完善阶段，医疗服务项目及价格逐渐规范，数量也不断增加；2011―2015年处于相对稳定和成熟阶段；2016年T市响应国家政策印发《推进公立医疗机构医疗服务价格改革的通知》（津发改价综〔2016〕1113号）后出现一波医疗服务项目更新热潮，文件数量不多但内容比较丰富；2019―2022年由于“新型冠状病毒核酸检测”项目的出现且多次调价，文件数量有明显的提升。

三、T市现行医疗服务项目及价格调整情况

医疗服务价格动态调整应以价格调整方法为核心，基于相应的启动及约束条件，其合理性影响调整问题的产生。本文对现行5234项医疗服务项目及价格的最新更新文件进行了回顾性分析，结果见表1。

由表1可知，在T市现行的5234项医疗服务项目中，名称及价格执行1999年版小红本的项目占比33%左右，执行2005年之前文件的项目占比50%左右，2016年价格改革文件批复以来，T 市大规模地更新医疗服务项目及价格，包括津发改价综〔2016〕488号文件取消药品加成、津发改价综〔2017〕634号文件上浮分级手术中甲级手术的价格，取消耗材加成、增设10%的手术附加费项目及价格，等等。因此，2016―2022年批量更新了医疗服务项目及价格，其中手术类项目占主要部分。

四、T市医疗服务项目价格管理形式的渊源与现状

目前，我国各地区项目价格管理形式较为相似。政府指导价取代了政府定价后，公立医院医疗服务项目的定价受政府管制力度仍然较大，“放管服”效果不佳。T市早期的医疗服务项目（《T市各级医疗机构收费标准》1995年版、1999年版等）价格管理形式绝大多数属于当前的“政府指导价”管理形式，极个别两项为“非政府指导价”管理，一是“烧伤换药”项目，1999年版中提出“烧伤、烫伤换药应按照实际成本进行核算，必须报卫生局审批后方可收费”；二是“新生儿水疗”项目，津卫财〔2007〕413号文件中提出该项目“属保健护理性质，收费标准由医疗机构和新生儿家属协商议定”；在93号文规范后，此两项医疗服务项目价格管理均纳入了自主定价管理范畴。

医疗服务项目价格管理形式第一次明确规范分类是在《T市发展改革委市卫生计生委市人力社保局市财政局关于推进公立医院医疗服务价格改革的通知》（津发改价综〔2016〕1113号）文件中作为公布医疗服务项目政府定价范围的主要任务正式提出，文件阐明了两类价格管理形式并划定清晰的适用范围，一是政府最高指导价；二是市场调节价，由医院自主制定价格。此后，多形式的价格管理模式得以逐渐衍生和发展。本文经对文件资料汇总，T市现行医疗服务项目价格管理形式及项目数量见表2。

由表2可知，现行的医疗服务项目价格管理形式在2016年提出后，至今已在2种分类基础上衍生出了5种表达形式。

经文件分析发现，2016―2019年“市场调节价”类管理项目在正式文件中的表达形式主要为“自主定价”，以市发展改革委市卫生计生委市人力社保局《关于公布综合类康复类医疗服务项目价格的通知》（津发改价综〔2017〕745号，以下简称745号文件）为例，特需类医疗服务项目价格标注为“自主定价”；2020年后“自主定价”从正式文件中淡出，随后“市场调节价”正式出现并使用至今。“自主制定试行价格”伴随“营养风险筛查”等项目最早出现于津发改价综〔2018〕407号文件，同“自主定价”价格管理形式一样，由医疗机构自主制定价格；“试行价格”最早出现在津医保局发〔2019〕28号文件中，而后在正式文件中沿用至今。

讨论及建议

一、部分医疗服务项目信息不完整，立项模糊

大部分医疗服务项目缺少项目内涵，项目技术服务内容（包括操作过程、主要路径、方法或步骤）缺失，建议完善项目内容或参考国家12版。

部分医疗服务项目存在于章节说明或计价说明中，没有标准的项目名称及编码，例如：包间费用；部分检验项目计价说明中的另收或加收固定费用的情况；同一项目不同方法对应不同价格的情况；同一项目第二次使用有减收的情况；等等。因此，不同医疗机构执行此类政策时项目名称、分类存在差异，建议此情况单独立项，与常规项目一样明确项目名称及内涵。

二、部分项目及价格不适应当前医疗技术及经济发展现状

过半的医疗服务项目执行2005年以前的项目名称及价格，其中部分项目已被现有医疗技术所淘汰，本文认为应按照经济发展水平、参考国家12版项目对此部分项目进行更新和重新定价是当前迫切需要完成的工作。

三、医疗服务项目立项结构、概念粗细不均衡

检验项目过于冗杂，占总项目数近三成，参考国家12版，部分检验项目老旧，建议梳理合并、更新及淘汰。2016年以前审批的手术类医疗服务项目立项名称较为宽泛，对部位、路径没有明显的区分，建议细化项目立项，规范内涵及操作步骤。

四、项目归类有偏差，耗材混入项目目录

医疗服务项目分类存在不严谨的情况，比如按部位的非手术治疗部分和手术治疗类别中存在不适配项目，建议根据国家12版分类进行规范梳理。部分一次性医用材料仍以医疗服务项目的形式存在，如93号文中编码TT E0130―TT E0141项目均为一次性医用材料，项目与材料混淆直接影响医疗机构费用数据的统计和分析结果，建议在医疗服务项目目录中删除一次性医用材料单独立项的部分。

五、多种价格管理形式界限不清，存在混用情况

“自主定价”“自主制定试行价格”“市场调节价”价格管理形式概念不清，缺乏明确定义和区分；本文发现在近年来相关部门发布的正式文件中不乏出现混用的情况，建议定义概念并统一价格管理形式口径。

“自主定价”“自主制定试行价格”价格管理形式项目调整存在滞后的情况。根据《关于新增医疗服务项目价格管理通知》（津发改价综〔2017〕741号）文件要求，实行政府定价管理（含授权医疗机构）制定试行价格的新增项目执行一年后按照国家相关规定由相关部门制定价格或调整价格管理形式。本文发现2018年第一批自主制定试行价格项目至今仍执行此价格管理形式，建议对于此类项目制定详细的价格管理形式调整政策，及时更新。［作者单位：天津医科大学肿瘤医院（天津市肿瘤医院）］

（责任编辑：吴辉）