头颈癌病人吞咽障碍管理的研究进展

卢楠 冯凤 刘福乐 王舒婷 李梦洁 苟晓瑜 闫兆辉 杨丽娟

作者简介 卢楠，护士，硕士研究生在读

通讯作者 杨丽娟，E?mail：sdyanglijuan@aliyun.com

引用信息 卢楠，冯凤，刘福乐，等.头颈癌病人吞咽障碍管理的研究进展[J].护理研究，2024，38（13）：2355?2359.

Research progress on management of dysphagia in patients with head and neck cancer

LU Nan， FENG Feng， LIU Fule， WANG Shuting， LI Mengjie， GOU Xiaoyu， YAN Zhaohui， YANG Lijuan

Shandong First Medical University Affiliated Provincial Hospital， Shandong 250021 China

Corresponding Author  YANG Lijuan， E?mail： sdyanglijuan@aliyun.com

Keywords    head and neck cancer； dysphagia； assessment tool； prevention； management； review

摘要  对吞咽障碍对头颈癌病人的影响、评估工具、临床干预策略等方面进行综述，以期为医护人员对头颈部肿瘤病人吞咽障碍的预防和管理及制定合理的方案提供参考。

关键词  头颈部癌；吞咽障碍；评估工具；预防；管理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.018

头颈癌（head and neck cancer，HNC）是指起源于头颈部区域包括唇在内的口腔、鼻腔、鼻窦、咽、喉、唾液腺和甲状腺等部位的肿瘤，是世界范围内常见的恶性肿瘤之一[1]。随着医疗技术的不断发展，头颈部癌症病人的存活率不断提升[2]，但肿瘤本身和治疗会产生不同程度的并发症，尤其在放疗过程中吞咽困难是最常见的并发症之一[3]。吞咽困难是引起营养不良、脱水、体重减轻和吸入性肺炎的重要原因[4?5]，将会导致严重的健康问题，病人生活质量严重下降，甚至会威胁生命。有研究表明，尽管微创手术是较为有效的方式，头颈癌病人的吞咽困难仍然存在高发病率[6]。Cunqueiro 等[7]对1 334例头颈癌病人进行了横断面调查，结果显示75.4%的病人存在吞咽困难问题。有吞咽问题的病人幸福感、满足感以及对于食物的愉悦感会显著降低，还可能会出现对角色和社会功能理解的负面变化[8]。因此，预防和管理病人的吞咽障碍是护理人员的一项重要临床工作。现从吞咽障碍对头颈癌病人的影响、评估工具以及临床干预策略等方面进行综述，以期为医护人员制定预防和管理方案提供参考依据。

1  吞咽障碍对病人的影响

1.1 营养不良风险加重

营养不良和恶病质是恶性肿瘤病人中常见的临床问题。有研究选取176例鼻咽癌放疗后的病人作为研究对象，发现病人的吞咽困难发生率处于较高水平且营养水平较低，病人生活质量严重下降[9]。同时有研究表明，鼻咽癌的病人放疗后吞咽困难现象较为常见，病人的吞咽功能越差（其主要表现为进食障碍、食欲下降等症状），病人发生营养不良的风险会增高[10]。Klingelh?ffer等[11]纳入了400例原发性口腔癌病人，结果显示98%的病人于术后第7天出现吞咽障碍，病人的营养水平低下，且病人的整体生存率较正常或功能不全的人低。Pytel等[12]在肿瘤放射中心对85例病人进行了调查，研究显示超过一半的病人在放疗后需要营养支持，且病人的心理、生理功能和营养状况发生显著变化。病人的营养状态与其生活质量和抑郁风险显著相关，营养状态低下的病人可能会存在生活质量恶化和抑郁风险增高，导致疾病的加重或复发。因此，在开展临床护理工作时，医务工作者应着重关注头颈癌病人的吞咽功能及营养状况的筛查，不断促进病人康复，改善疾病预后，提高病人的生活质量。

1.2 饮食类型改变和摄食时间延长

饮食是人们补充营养的一种重要方式，但吞咽障碍问题会直接影响病人的饮食摄入，严重时不能经口进食，甚至需要肠内或肠外补充营养。有吞咽困难的病人会伴随严重的吞咽负担，很难发现既好吃又对于他们相对容易吸收的食物，同时也要耗费较常人更多的精力和时间吃完一顿饭。Lango等[13]研究中指出，头颈癌病人的饮食摄入量减少主要是由于吞咽困难，并不是因为疼痛，且食欲下降与吞咽困难也有关系。Agarwal等[14]对出现吞咽困难的病人进行了前瞻性研究，结果发现病人进食时间明显延长，病人的饮食习惯发生变化，病人在治疗后由固体食物到半流质饮食，甚至最终为流质饮食。同时，我国研究者对放疗病人进行调查，大多数病人在放疗前均能够正常摄食，但随着放疗进展，病人的吞咽困难逐渐加重，导致病人的摄食量减少，饮食类型发生改变，由普食到流质饮食最终半流质饮食[15]。长期以来，病人所出现的吞咽困难、疼痛、饮食减少等症状均会影响病人的生活质量。医护人员应注重病人的饮食状态，帮助其选择恰当的食物，且指导病人及家属学会调节食物性状，不断促进病人摄食功能的恢复，降低并发症发生率，提高病人的生存质量。

1.3 抑郁风险增高

癌症病人本身就存在负面情绪，而吞咽障碍这一失能的表现又会进一步加重病人的心理问题。有研究显示，存在吞咽障碍的病人出现焦虑、抑郁等心理问题风险增高[16?17]。Eastburn等[18]采用一系列评估工具来评价头颈癌幸存者的吞咽情况，使用量表来评估病人焦虑和抑郁水平，结果显示吞咽困难和焦虑与抑郁等心理困扰具有相关性，且吞咽困难量表的评分越高，其焦虑和抑郁症状越严重。Pezdirec等[19]研究显示，尽管头颈癌病人治疗后病情有所改善，仍有41.3%的头颈癌病人在治疗后出现吞咽困难，75.6%的病人出现社交生活障碍等问题，病人出现社会孤立感和绝望感，严重影响其生活质量。Krebbers等[20]对84例头颈癌病人展开研究，46.4%的病人出现了抑郁，54.7%的病人出现了焦虑等症状。因此，医护人员应该加强对头颈癌病人的管理与疏导，注重病人心理状态的变化，针对病人不同的心理状态采取相应的治疗方法。

2  头颈部肿瘤病人吞咽障碍评估工具

2.1 进食评估问卷调查工具?10（Eating Assessment Tool?10，EAT?10）

该量表是由 Belafsky等[21]于2008年研发的用于吞咽障碍初步筛查的评估工具，为自评量表。该量表含有10个条目，采取0～4分评分法，评分越高，表明病人吞咽困难的自我感知越高。Belafsky等[21]用 EAT?10 对头颈癌病人进行测试，结果显示Cronbach's α系数为 0.96，验证该量表具有良好的信效度。王如蜜等[22]研究指出中文版EAT?10只适用于已有进水和进食经历的病人，该量表拥有良好的信效度。但国内较少有关于此量表对不同部位的头颈癌病人的具体应用报告，未来还需大样本、多中心的临床试验验证中文版EAT?10可行性。

2.2 安德森吞咽困难量表（The M.D.Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）

该量表由Guedes等[23]于2013年研发用于评估头颈癌病人吞咽障碍相关生活质量的工具，为自评量表。该量表包括整体、身体、情感和功能4个维度，共20个自评条目。每个维度根据病人的吞咽状况依次赋值1～5分，得分范围为0～100分，病人得分越低，表示吞咽功能越差。邹敏等[24]将该量表进行了翻译、调整和评价后对130例耳鼻喉癌病人进行调查研究，结果显示，中文版量表可有效帮助护理人员筛查和识别吞咽困难的高危人群，未来可以作为评价我国头颈癌病人吞咽障碍的评估工具。该量表更多侧重于生活质量的评估，未来可以编制结合病人吞咽生理功能的量表进行评估。

2.3 悉尼吞咽问卷（Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ）

该量表由Wallace等[25]2000年研发用于测量口腔?咽部吞咽困难严重程度的工具，为自评量表。并对45例神经肌源性吞咽困难病人进行了信效度检验，该量表有17个自评条目，分数越高，病人吞咽障碍越严重。蒋莉莉等[26]于2017年结合我国文化背景对SSQ进行了汉化，结果显示该量表的Cronbach's α系数为0.92，各条目重测信度系数为0.80～0.96，可用于评估我国口腔癌病人吞咽困难的程度。该量表对病人评估有较高的知识水平要求，对于低教育水平病人评估有一定困难。

2.4 洼田饮水试验（water swallow test，WST）

洼田饮水试验是国外许多学者用于床头评估头颈癌吞咽困难的一种方法[27]。该试验是目前应用最为广泛的床旁评估工具，是反映病人的液体吞咽功能的可靠工具，对于其他类型食物还需进一步验证其可靠性[28]。且其只能用于意识清醒能配合且可经口进食的病人[29]，容易引起病人隐性误吸。

3  改善头颈癌病人吞咽障碍的临床干预策略

3.1 基于预防性吞咽训练的干预策略

预防性吞咽训练现已被公认为许多国际癌症中心的护理标准。研究显示，预防性的吞咽训练对于改善头颈癌病人的吞咽功能具有显著的积极作用，通过吞咽训练可以明显减少肌肉萎缩，改善吞咽困难病人的相关生活质量[30?31]。张智霖[32]选取110例喉癌术后吞咽障碍病人分别分为常规干预和联合干预，联合干预组进行阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能训练，研究结果显示，联合干预对于提高喉癌术后吞咽障碍病人的生活质量、改善吞咽功能和心理状态具有显著效果。Charters等[33]针对头颈癌病人在治疗后出现吞咽困难的病人，对病人初步评估后，指导其进行基于运动训练的个性化康复计划，研究结果表明该计划对于病人吞咽功能的改善有显著作用。孙予祥等[34]对吞咽康复训练对病人吞咽功能和生活质量的影响进行了评价，结果表明吞咽训练可以改善其吞咽功能与经口进食功能，但是对生活质量的影响证据还不够充分。未来可以着重研究吞咽训练对病人生活质量的影响，探讨更充分的证据来改善病人的吞咽功能，提高病人的生活质量。

3.2 基于多学科团队的干预策略

在一些国家建议通过多学科团队为头颈癌病人提供临床管理指南。多学科团队有助于护理工作的连续性，并且可以及时发现问题，有效给予病人正确的支持性护理。研究表明，在头颈癌病人治疗期间，多学科团队为病人提供营养专业知识，对病人进行有效的营养评估、筛选和干预，可以更好地满足病人的营养需求，病人的营养状况和生活质量得到了明显改善[35]。多学科协作的护理模式会使护理工作流程清晰，规范护理人员的行为，减少盲目性。蒋成芳等[36]将医生、护士、营养师、吞咽康复治疗师和心理咨询师组建成多学科营养管理团队，研究结果表明，头颈癌病人在吞咽康复师的指导下进行吞咽功能训练，使其能够有效掌握吞咽机制和训练方法，并增强其康复信心。多学科团队不仅使各学科的优势得到最大化整合，且能够在改善病人的临床结局中起到积极作用。我国现阶段的多学科团队护理模式尚不完善，未来要不断吸取国外先进经验，结合我国自身特点和文化背景，组建符合我国国情的多学科团队，从而使护理人员自身优势充分发挥，不断促进多学科合作与发展，促进病人获得良好的康复效果。

3.3 基于互联网的干预策略

随着科技的进步和发展，“互联网+”已提升至国家发展策略。传统的健康宣传手册、口头宣教、报纸等健康教育方法较严肃生硬，且专业性术语堆积，病人难以理解功能训练的必要性与重要性。底瑞青等[37]采用基于互联网平台的短视频作为指导头颈癌放疗病人吞咽功能锻炼健康教育的工具，研究结果显示短视频的干预方法可有效改善病人的吞咽困难，同时病人的遵医行为也得到提高。但在该研究中，大多数病人为高中及以上学历，研究结果可能会受学历因素影响。Shinn等[38]开发了一个Web应用程序，该程序主要是通过教学视频、日志等方式对病人进行相应的健康教育，结果显示该网站在促进病人吞咽训练的坚持性方面有显著效果，病人吞咽训练的依从性得到了不断提高。但对于资源较匮乏的地区，该平台的可用性需要进一步改进。Hu[39]评估了吞咽障碍病人在线治疗信息的可读性，结果显示，信息质量良莠不齐，专业性信息书写水平太高，很多病人难以理解。总之，基于互联网的健康教育方式，能够提高医疗资源的利用率，减轻病人的疾病负担，使病人更加直观了解和认识疾病，配合治疗意愿提高。基于互联网的健康教育可以为病人提供专业、全面、易于接受的健康指导，不断提高头颈癌病人吞咽康复的自我管理、提高病人治疗依从率。作为医务工作者，应该充分识别互联网上吞咽康复信息的质量，促进多学科团队合作，使互联网技术与头颈癌吞咽康复深度融合。

3.4 其他形式的干预策略

吞咽困难会给病人带来不同程度的影响，很多学者为了促进病人吞咽功能的康复展开了相应的研究。骆映峰等[40]将吞咽安全有效性测试分级管理模式联合直接摄食训练应用至放疗后吞咽障碍的病人中，结果显示，该联合方法能够有效改善鼻咽癌放疗并发吞咽障碍病人的吞咽功能，提高病人的生活质量。Zhao等[41]纳入100例鼻咽癌放疗后吞咽困难的病人，分为对照组和干预组，前者给予球囊扩张法，后者基于球囊扩张联合吞咽康复训练，结果显示吞咽康复联合球囊扩张治疗可有效改善病人的吞咽功能，具有一定的临床应用价值。覃月彩[42]采用知信行模式对21例喉癌部分切除术病人进行指导，以促进病人吞咽功能训练。责任护士向病人宣教运动训练的重要性，不断增强其恢复疾病的信心，使病人能够积极、主动地参与到训练中，结果显示，通过运用知信行护理模式，能够有效提高病人对吞咽功能恢复的信心，提高病人的生活质量。Lu等[43]对放疗后出现吞咽困难的病人采用针灸疗法，研究显示该疗法具有安全可行、耐受性好的特点，且能够改善病人的吞咽困难，提高病人的生活质量。

4  小结

头颈癌病人的发病率逐年上升，病人吞咽功能低下，会严重影响其生活质量。对于癌症病人，其在手术或放化疗后可能会出现一系列并发症，会增加病人生活质量下降和抑郁症状加重的风险，将会导致疾病进展或者复发。目前，我国关于改善病人吞咽功能的护理研究还不完善，存在以下局限性：1）吞咽筛查是头颈癌病人吞咽功能恢复的首要步骤，但是对于筛查工具还未有具体的研究，未来可以编制和构建符合我国病人特点的筛选工具；2）当前我国对于互联网+多学科团队的护理研究较少，未来可以进一步促进两者的融合；3）国内目前对于头颈癌病人发生吞咽障碍的影响因素研究较少，今后可以开展大样本研究来探讨病人吞咽障碍的影响因素。医护人员应当充分认识和了解吞咽困难对病人的影响和病人的需求，以便于更好地识别吞咽障碍病人，从而进行护理干预，改善病人临床结局。

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（收稿日期：2023-08-18；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 崔晓芳）