胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案的构建

汪佳丽 付闯 李兴旺 于倩影 张运霞

基金项目 河南省医学科技攻关计划联合共建项目，编号：LHGJ20200561

作者简介 汪佳丽，主管护师，硕士，E?mail：F92J89@126.com

引用信息 汪佳丽，付闯，李兴旺，等.胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案的构建[J].护理研究，2024，38（13）：2311?2317.

Construction of perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy

WANG Jiali， FU Chuang， LI Xingwang， YU Qianying， ZHANG Yunxia

Huaihe Hospital of Henan University， Henan 475000 China

Corresponding Author  WANG Jiali， E?mail： F92J89@126.com

Abstract  Objective：To construct a perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy，to provide references for postoperative rapid rehabilitation of patients with mediastinal tumor resection under thoracoscopy.Methods：Through systematic literature review and expert interviews，the Delphi method method was used to construct the perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy.Results：The recovery rates of correspondence questionnaires of both rounds were 100%，and Kendall's W were 0.262 and 0.327（both P<0.001），the expert authority coefficients was 0.832，0.873.The constructed perioperative enhanced recovery system nursing plan for thoracoscopic mediastinal tumor resection included 6 first?level indicators，18 second-level indicators and 49 third?level indicators， including preoperative preparation， preoperative pre?rehabilitation，intraoperative management， postoperative management， discharge guidance and post-discharge management.Conclusion：The systematic perioperative rapid rehabilitation nursing plan for thoracoscopic mediastinal tumor resection is scientific，reliable，comprehensive and specific，with strong clinical applicability.

Keywords    mediastinal tumor resection under thoracoscopy； enhanced recovery after surgery， ERAS； systematic nursing； surgical nursing； Delphi method

摘要  目的：构建胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案，为胸腔镜下纵隔肿瘤切除病人的术后快速康复提供参考。方法：通过系统的文献回顾和专家访谈，采用德尔菲法经过2轮专家函询构建胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案。结果：2轮函询问卷的回收率均为100%，肯德尔和谐系数分别为0.262，0.327（均P<0.001），专家权威系数为0.832，0.873，构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案包括术前准备、术前预康复、术中管理、术后管理、出院指导、出院后管理6个一级指标、18个二级指标、49个三级指标。结论：构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案科学、可靠、全面、具体，临床适用性较强。

关键词  胸腔镜下纵隔肿瘤切除术；快速康复护理；系统化护理；外科护理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.009

纵隔肿瘤是发生在纵隔内多种肿瘤的统称，成人纵隔肿瘤多为良性，外科手术切除仍是目前治疗纵隔肿瘤的主要方式，经过近几十年的发展，电视胸腔镜技术因其独特的优势逐渐代替了传统的开胸手术，广泛应用于胸外科的各类手术中[1]。目前该技术在我国已经十分成熟，但是大多医护人员关注的焦点问题多是该技术对肿瘤病人的近远期疗效、术后并发症及预后情况[2?3]，使用该技术进行肿瘤切除围术期高质量护理的研究却较少。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麦学者Kehlet等[4]提出，是以循证医学为基础，通过设计、临床实践总结发展起来的一整套外科理念，其核心是减少手术对机体的伤害，减轻病人痛苦，缓解手术应激，最终改善病人预后[5]。目前ERAS理念在临床骨科[6]、妇产科[7]、脑外科[8?9]等多科室均有广泛应用，但其研究多集中在某种外科手术后的康复效果、并发症、生活质量等方面，具体康复措施多为概括性描述，缺乏具体性和针对性，不利于临床实施。有研究表明，目前国内ERAS理念开展现状并不十分理想，在胸外领域研究水平较低，医护人员对ERAS理念的认知水平也极其有限，且在胸腔镜下纵隔肿瘤切除中的应用极少[10?11]。基于此，本研究通过系统的文献回顾构建胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案，旨在为该类手术病人的术后快速康复方案提供参考，以改善其预后。

1  研究方法

1.1 组建研究小组

成立ERAS研究小组，小组成员包括外科医生（2名）、手术室护士长（1名）、手术室护士（6名）、康复治疗师及营养师各1名共11名，要求具有中级以上职称、从事相关工作5年以上。

1.2 构建胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案初稿

小组成员在中国知网、万方、维普、PubMed、加速康复外科协会官网、中国生物医学文献数据库（CBM）、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、Joanna Brigs Institute（JBI）循证护理数据库、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Cochrane 图书馆及科学引文索引数据库（Web of Science）等国内外数据库及美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）、苏格兰院际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）等指南网站进行检索。检索英文关键词：“mediastinal tumor/mediastinal tumor resection/thoracoscopic mediastinal tumor resection”“enhanced recovery after surgery/ERAS/enhanced recovery after surgery concept/rapid rehabilitation surgery plan/rapid rehabilitation care plan”“perioperative care”，中文关键词：“纵隔肿瘤/纵隔肿瘤切除术/胸腔镜下纵隔肿瘤切除术”“快速康复外科/加速康复外科/快速康复外科理念/快速康复外科方案/快速康复护理方案”“围术期护理/围术期照护”，检索时限为建库至2022年8月22日。纳入标准：涉及纵隔肿瘤手术快速康复相关的临床研究、专家共识或临床实践指南。排除标准：不能获取全文、重复发表、视频文献、会议论文等。对题目和关键词进行过滤，并按照《JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）》[12]对文献进行分级，剔除质量差的文献（5级），最终纳入有效文献共22篇。小组成员对纳入的文献进行讨论分析，提取证据资料，形成胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案的三级架构，包括48个三级指标。

1.3 院内专家访谈

专家纳入标准：硕士及以上学历；副高级及以上职称；从事胸外科纵隔肿瘤研究10年以上。最终选取我院胸外临床专家12名进行面对面访谈，其中硕士5名，博士7名；副高级职称6名，正高级职称6名。召开专家小组会议，向专家发放本次研究所用材料，告知实施本研究的目的及意义，请专家对纳入的72个条目的科学性和临床匹配度进行评估。所有专家均认为纳入的条目合理，但部分条目的表达欠妥，根据专家意见完善部分条目表达后，最后形成包括72个条目的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案初稿。

1.4 德尔菲法

1.4.1 遴选函询专家

德尔菲法专家遴选要求所选取的函询专家在本领域应有一定的权威性和代表性，理论知识水平和临床实践经验均应非常丰富，一般以10～15人为宜。本研究以经验选择为主，纳入标准：副高级及以上职称；硕士及以上学历；在三级甲等医院胸外科临床、一线护理或护理管理岗位工作至少10年以上；思维和判断能力较强，在胸外科或其护理领域有一定的权威性和代表性。排除对本研究积极性不高或对本研究内容不熟悉的专家。最终纳入函询专家15名。

1.4.2 编制函询问卷

函询问卷主要包括3个部分。1）问卷说明：研究目的和意义、前期研究的过程；2）正文部分：包括胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案初稿的48个三级指标，每个条目后有对纳入本条目的解释、重要性赋值，重要性赋值从“非常重要”到“非常不重要”分别对应5～1分，由专家根据其认为该条目的重要性在对应的选项下画“√”，每个指标后均有修改意见栏，专家可表述自己的意见和观点；3）专家情况调查表，包括专家职称、学历等一般信息，还包括专家自评对本研究的熟悉程度，在“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”对应栏目下画“√”。

1.4.3 进行专家函询

向每位专家发送函询问卷电子版，第1轮函询结束后，小组成员逐条登记72个条目的重要性，计算变异系数（CV）；对于重要性<4.0分，且CV>0.25的条目予以删除，并根据修改意见栏中专家提出的修改意见对相应条目进行修改、完善，形成第2轮函询问卷，再次发送给专家，为了避免记忆偏倚，2轮函询间隔15～20 d为宜。当专家意见趋于一致时结束函询，根据函询结果再次完善纳入条目，最后形成胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案。

1.5 统计学方法

函询结果双人录入Excel，采用SPSS 25.0进行数据分析，分别用问卷回收率和专家权威系数（Cr）表示专家积极性和权威性，Cr用专家熟悉程度和判断依据的平均值表示，一般Cr>0.7则表示专家权威性较高；用肯德尔和谐系数W（Kendall's W）和CV表示专家意见的协调程度和集中程度，Kendall's W值越大，CV越小，代表所函询专家的意见协调程度和集中程度越高；重要性用均值±标准差（x±s）表示，采用层次分析法进行指标权重分配，首先建立三级层次结构模型，根据专家对条目的重要性赋值均数构建指标间判断矩阵，采用几何平均法计算指标权重系数，通过层次单排序和层次总排序得到所纳入条目的权重和组合权重。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 函询专家的一般资料

本研究纳入的15名专家分别来自我国9所三级甲等综合医院，其中男6人，女9人；年龄（57.77±5.40）岁，其中45～50岁5人，>50岁10人；学历：博士7人，硕士8人；职称：副高级6人，正高级9人；三级甲等医院胸外科工作年限（23.29±4.40）年，其中15～20年4人，>20～30年8人，>30年3人。

2.2 函询专家的积极性和权威性

2轮函询发放的15份问卷均全部收回，回收率均为100%；2轮函询的专家熟悉程度分别为0.834，0.875，判断依据分别为0.829，0.871，Cr分别为0.832，0.873；说明专家对本研究的积极性和在该研究领域的权威性均较高。

2.3 专家意见的协调程度

2轮函询的Kendall's W值分别为0.262和0.327（P<0.001），说明函询专家的意见协调程度较高。

2.4 函询结果

在第1轮函询中共提出8条修改意见，其中删除2项，修改3项，增加3项。删除2项三级指标：“预防性使用抗生素”“术后常规留置导尿管”。修改3项三级指标：“有效咳嗽、咳痰训练”修改为“采用视频、现场示范等形式指导病人进行缩唇呼吸、有效咳嗽、咳痰训练”；“肠鸣音恢复后适当进食汤汁”修改为“麻醉消退后每隔30 min用听诊器听诊肠鸣音，当每分钟肠鸣音>4次后，病人可进食汤汁”；“嘱咐病人回院复查时间”修改为“嘱咐病人术后1个月回院常规复查”。增加3项三级指标：“使用中心静脉导管替代胸腔引流管，避免因留置胸腔引流管导致的肋间神经损伤，减轻疼痛”“术中可采用加热毯、保温毯等保温措施确保病人的体温恒定，避免术中低体温的出现”“实施超前镇痛、多模式镇痛与个体化镇痛的三阶梯镇痛方案”。

2.5 胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案内容及权重

经过2轮的专家函询，最终构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案包括6个一级指标、18个二级指标、49个三级指标。具体见表1。

3  讨论

3.1 构建胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案的必要性

胸腔镜下纵隔肿瘤切除是目前临床治疗纵隔肿瘤的主要手术方式[14]。相较于常规开胸手术，胸腔镜下纵隔肿瘤切除手术属于微创手术，手术切口较小，对机体的损伤亦较小，但手术对机体的损伤仍不可避免，病人术后会出现不同程度的疼痛，且部分病人还可伴有烦躁、焦虑等不良情绪，若围术期康复效果不佳，可直接影响病人后期生存质量[15?17]。ERAS理念是基于循证医学证据的一系列围术期优化处理措施，可降低手术应激，减轻术后疼痛，降低术后并发症发生率及死亡率，促进病人早日康复，提高其术后生活质量[18?19]。该理念在临床多种外科领域均有广泛应用，但关于其在胸腔镜围术期的应用多是与常规护理方式的简单对比，具体方案也多为一些概括性的描述，临床适用性和可靠性欠佳。而本研究构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案可为胸腔镜下纵隔肿瘤切除病人的围术期护理提供参考，同时也有助于临床护理质量的提升。

3.2 构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案的科学性和可靠性

本研究查阅大量的国内外文献，以循证为依据，通过院内专家会议形成胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案的初稿，之后根据德尔菲法的标准和要求实施2轮专家函询，最终形成胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案。而遴选函询专家是采用德尔菲法建立科学、合理、全面的护理指标体系的关键[20?21]。本研究共纳入来自我国9所三级甲等综合医院的15名专家，2轮函询问卷的回收率均为100%，说明函询专家对本研究的积极性很高，专家的权威系数为0.832，0.873，说明专家在该研究领域的权威性较高；2轮函询的Kendall's W值有统计学意义，说明函询专家的意见协调程度较高。由此可见，本研究构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案是科学、可靠的。

3.3 胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案内容

本研究最终构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案包括6个一级指标、18个二级指标、49个三级指标，所有方案条目的重要性均分>4.0分，CV<0.20。6个一级指标分别为术前准备、术前预康复、术中管理、术后管理、出院指导和出院后管理，其中术后管理权重值最大（0.313）。术后管理条目下包含术后疼痛管理、术后饮食管理、术后早期训练指导、术后气道管理及术后并发症的预防5项二级指标，其中术后早期训练指导权重最大（0.126），其次为术后疼痛管理，权重为0.091。术后的早期训练一般在术后当天病人转回普通病房后即可开始进行康复锻炼，康复锻炼包括呼吸功能训练、手功能、肢体功能等的训练，需要注意的是术后的康复训练一定要循序渐进，若病人出现头晕、心慌等症状应停止活动，并给予鼻导管吸氧[22?23]。术后疼痛管理推荐使用超前镇痛、多模式镇痛与个体化镇痛的三阶梯镇痛方案，并指导病人进行有效咳嗽，如咳嗽时病人手掌按压手术伤口，减轻咳嗽时牵拉伤口而引起疼痛[24?25]。此外，本研究构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案中三级指标共49个，内容涉及广泛，权重不同，在临床实际工作中，医护人员应根据病人的具体情况，制定合理的康复计划，并监督病人实施，以促进其术后早日康复。

4  小结

本研究构建的胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期快速康复系统化护理方案包括6个一级指标、18个二级指标、49个三级指标，方案全面、具体、科学、可靠，临床适用性强，可以为胸腔镜下纵隔肿瘤切除病人的围术期快速康复的系统化护理提供参考依据。然而在查阅国内外大量文献后发现，高质量的胸腔镜下纵隔肿瘤切除病人围术期的快速康复护理研究较少，在后期的临床实践中仍需对该方案进行逐步完善，以构建更完善、科学的快速康复护理方案，更好地服务于临床。

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（收稿日期：2023-06-22；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）