于其华教授论治腰椎间盘突出症经验

董唐博 辛坤 卞淑洁 赵光辉

*基金项目：国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）；2021年度安徽中医药大学临床科研项目重点（2021LCTH03）

第一作者简介：董唐博（1998-），男，硕士研究生；研究方向：中医药防治脊柱脊髓疾病。

△通信作者：辛坤，E-mail：Xinkun1981@163.com

摘要：介绍于其华教授论治腰椎间盘突出症的临床经验。于其华教授认为本病为本虚标实之病，其本虚者为肝肾亏虚，标实者为风寒湿热等外来邪气入侵人体，加之自身正气不足，导致瘀血、痰湿阻滞于经络。最终导致腰背部疼痛及下肢乏力、麻木。临床上善于辨证论治，提出主以并补肝肾、强筋壮骨治其本，辅以化痰祛瘀、舒筋活络等治其标。并善用虫类及藤类药物，随症加减进行治疗，临床上取得不俗疗效。

关键词：腰椎间盘突出症；地龙舒腰汤；经验总结；于其华

中图分类号：R274    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2024）06-0010-04

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上引起腰腿痛及下肢放射性疼痛麻木的一种常见病症，主要是由于腰椎间盘退行性病变或机械应力损伤等因素所导致的纤维环出现向心性裂隙，其内部的髓核或纤维环压迫马尾神经及神经根引起的一种综合征［1］。国内外流行病学研究调查表明。目前我国35岁以上男性发病率甚至接近5％远远高于女性发病率，严重影响民众的身心健康。西医治疗手段主要为卧床休息、牵引、非甾体类抗炎药、手术治疗等，虽可以短期内缓解患者临床症状，但远期疗效较差，且药物不良反应发生率高［2］。中医药在治疗本病方面有其独特的自身优势，改善患者远期预后，提高其生活质量。

于其华教授现为全国名老中医，安徽省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省中医骨伤科学科带头人，安徽中医药大学教授、硕士研究生导师，从事中西医结合治疗骨伤科疾病临床及科研工作30年，擅长运用中医药治疗颈、肩、腰腿痛及骨伤科疑难杂症，在治疗腰椎间盘突出症方面有其独到的见解。现将于教授治疗腰椎间盘突出症的临床经验介绍如下。

1  病因病机

腰椎间盘突出症根据其临床表现可归属于中医学“腰痛”、“痹证”、“脊痛 ”等范畴。最早见于《黄帝内经·灵枢》［3］中载“脊痛，腰似折，……”，而《黄帝内经·素问》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者……，”则说明其病因为风、寒、湿等外邪入侵。王肯堂《六科准绳·杂病》载：“有风、有湿、有寒、有热、……皆标也；肾虚其本也。”指出本病是因肾气亏虚，痰积、气滞、瘀血阻滞所致。苏新平［4］认为本病原因在于风寒、风热等外邪夹杂袭击为人体为标，加之患者久居潮湿之地，又喜食肥甘厚腻之品，湿邪易阻遏气机，气血瘀滞，痰湿痹阻为本。刘海起［5］认为本病发病有内外因之分，内因之关键为肝肾亏虚，外因为感受风寒湿邪，跌扑损伤等。历朝各代医家虽对本病的病因病机见解虽各有所异，但对本虚标实的认识是一致的，其中以“肝肾亏虚”为本，以“气血瘀滞”为标。于其华教授研究古代典籍并结合临床经验认为，本病发病之根本乃肝肾亏虚，关键病因为风寒湿热等外淫邪气杂至，瘀血、痰湿阻滞经络为主导因素。

1.1  肝肾亏虚为发病之本  肾［6］为先天之本、人体脏腑气血阴阳之根本，肾藏精生髓，骨依靠髓以充养，髓足则骨强；如《黄帝内经·六节藏象论》载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨。”肝［7］在体为筋，为肝之所主，气血所养，如《黄帝内经·宣明五气》云：“五藏所主，心主脉，肺主皮，肝主筋……。”腰椎间盘突出症多见于中老年患者，脏腑功能减退，肝肾同源，其肾精亏损，则骨髓之空虚，骨骼之失养，加之无以生髓，髓亏则无以化生肝血，肝血亏虚则筋脉失养，宗筋迟缓不能束骨而利机关，而精血、骨髓空虚，筋骨失于濡养则痿软无力，不能承受长期慢性劳损及外邪入侵。肾气不足则气血无源化生，血行乏力，血于脉内行之不畅可成瘀血，肾水涵肝木，肝为肾之子，母病及子则肝气必亏，筋膜无以养，则筋力虚弱，运动迟缓。最终导致患者出现肌肉瘦削、腰酸隐痛、屈伸不利等症。

1.2  风寒湿热等外淫邪气杂至为关键病因  《景岳全书·杂证谟》载：“腰痛证……遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或……寒也；遇诸热而痛……热也；”。《素问·六元正纪大论》曰：“感于寒，则……腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也。”《类证治裁》载：“诸痹，风寒湿三气杂合……久而成痹。”于其华教授认为风寒湿热等外邪袭击人体为本病关键之病因，皖北地区，秋冬季节，天地积阴，阳气蛰伏，劳作之后，腠理发泄，风寒之邪乘虚入侵，阻滞于关节经络筋骨，导致气血运行受阻发为腰痛，可见腰部重着冷痛，感寒加重，转侧不利。热为阳邪，旺于夏季，湿性黏滞，常与热邪勾结合而为病，加之皖北地区人民喜饮酒及喜食肥甘厚腻，酒为湿热之品，更加助长体内湿热之气，又易损伤脾胃，运化失职，导致湿热蕴结于腰府发为腰痛，出现腰部酸重热痛，气候湿热盛时尤甚。

1.3  瘀血、痰湿阻滞经络为主导因素  腰椎间盘突出症的发生与经络的病变密不可分，叶天士《临证指南医案》载：“《经》以风寒湿三气合而为痹……其他为败痰凝瘀，混处经络。”于老认为现代人长期久坐，久坐伤肉导致腰部肌肉受损，不知节制使精气外泄过度，随年龄增长，正气渐虚，脏腑渐弱，帅血无力，气不行津，则血凝成瘀，津停成痰，瘀血、痰湿阻滞于腰部经络发为腰痛。也与叶氏络病理论中“痛为络脉失和”“久痛入络”相吻合。清代名医林佩琴也提出湿痰败血瘀滞经络是痹症经久不愈的原因，同时痰湿、瘀血致病特点亦与本病症状病程较长、缠绵难愈的特征相吻合，因此瘀血、痰湿阻滞经络是本病发病的主导因素，贯穿于本病的始末。

2  治疗经验

2.1  主以并补肝肾、强筋壮骨治其本  腰椎间盘突出症发生的根本原因在于肝肾亏虚。肝主筋，肾主骨［8］，肝血足，濡养于筋，肾精充，筋骨劲强，肝肾亏虚日久则精血亏虚，筋骨无以滋润濡养，加之外邪乘虚客于腰府，导致筋脉受阻，不荣不通。根据中医学”治病必求于本“、“正气存内、邪不可干”理论。故于其华教授认为在本病治疗上当以并补肝肾、强筋壮骨为主，并应贯穿于治疗过程的始终，同时应兼调和气血。《证治汇补·腰痛》云：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。”《黄帝内经·灵枢》载：“足厥阴肝经之脉……是动则病腰痛不可以仰俯……。”针对本病肝肾亏虚为主之病因，于老常选用杜仲、牛膝、桑寄生等肝肾同补、强筋壮骨之品，杜仲性甘温而补，为温补肝肾，强壮筋脉之要药；牛膝性苦平而补，为治筋骨无力、腰膝酸软之佳品；桑寄生性甘平而补，为治肝肾亏虚、筋骨失养之良药；三者相和，平温共用，共奏调补肝肾、强筋壮骨之功。

2.2  辅以化痰祛瘀、舒筋活络治其标  本病为本虚标实之证，虚以肝肾两虚为本，实以痰湿、瘀血阻滞经络为标，治疗上应兼顾虚实，标本共治，注重化痰祛瘀、舒筋活络，方能取佳效。于其华教授极力认同叶天士在宗《内经》“疏其血气令其达”之旨、“络以通为用”之则指导下总结出的通络三法——辛润通络法、虫蚁通络法及络虚通补法。临床施治上不必拘泥此三法，正如郑钦安《医学真传》中所载：“夫通则不通，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。于教授指出用药上应选择辛、润、通、补之品。如选用养血活血而不伤血之当归、活血化瘀行气之川芎，二者皆为辛润之品，亦合叶氏“络以辛为治”之原则；运用苦温而善燥湿之白术、甘淡而善渗湿之茯苓为药对以冀化痰除湿、行气补脾之效。

3  临证用药经验

于其华教授针对以“肝肾亏虚、痰瘀阻络”为基本病因病机的腰椎间盘突出症，遵循叶桂《临证指南医案》“夫内因治法……外因治法……不内外因治法……或通或补”的理论，内因治疗上注重补益肝肾、强壮筋骨、化痰祛瘀、舒筋活络，外因由风寒湿热等外淫邪气引动而发者，针对不同病邪加以散寒行湿、清热利湿等治法，强调标本兼治，辨证论治。以上海伤科八大家之一的施维智老先生家传经验方地龙舒腰汤为基础方。主要由杜仲、牛膝、桑寄生、地龙、炙水蛭、白术、茯苓、大血藤、鸡血藤、甘草组成。具有同补肝肾、强壮筋骨、除湿止痛、化痰祛瘀、舒筋通络之功效，完全符合腰椎间盘突出症肝肾亏虚、痰瘀阻络的病因病机。

3.1  重视补肾益肝强腰  根据本病肝肾亏虚为发病之本的病因病机，表象虽在腰部筋骨，本质却源于肝肾，“腰为肾之府”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。于老临床上坚持运用内补肝肾、外强筋骨的基本思路，选用杜仲、牛膝、桑寄生等补肾益肝之品。杜仲味甘，性温，功效上可补肝肾、强筋骨，《本草汇言》称杜仲“补肝益肾，诚为要剂”；牛膝味苦、酸、甘，性平，功效上可补肝肾、强筋骨、利水、逐瘀通经，《滇南本草》言牛膝“止筋骨痛、强筋舒筋、止腰酸麻。”；桑寄生味苦、甘，性平，功效上可补肝肾、强筋骨、祛风湿，《本草求真》载：“桑寄生……苦入肾肾得补，则筋骨有力。故内凡而腰痛……何一不借此以为主治乎。”三者均归肝肾二经，三药合用，增强补肝肾、强筋骨之功效，肾充则骨强、肝充则筋健，其中牛膝亦可逐瘀通经、桑寄生兼具祛风除湿之功。同时基于中医骨伤科“动静结合、筋骨并重”理论，于老在临证上还指出患者在急性疼痛期［9］应保持腰部制动，佩戴腰围，并采取仰卧位或侧卧位卧床休息；疼痛缓解期应加强腰背肌功能锻炼，如［10］仰卧位五点支撑法，此法可增强腰椎附近核心肌肉群的力量，减轻腰椎后柱韧带及筋膜的负荷，不会使腰椎在垂直方向上的受力增加，更减少了椎间盘的负荷。锻炼程度应以患者维持动作标准自觉困难为宜，并随着自身具体情况逐渐增加［11］。

3.2  配合活血祛瘀化痰  瘀血、痰湿阻滞经络为本病主导因素，经络被有形实邪所阻，不通则痛［12］，根据“以通为用，通则不痛”及叶天士“络以通为用”的治疗思路，此时病邪较深，须借助虫类血肉有情之品与人身之精血同气相求，才能深搜细剔、祛瘀化痰、通络止痛，非草木金石等无心之品可拟。临床上于老选用地龙、炙水蛭相使为用，内走筋骨，外行经络，可破血、逐瘀、强筋、通经、通络，以达搜剔诸邪、活血化瘀之功。同时还选用大血藤、鸡血藤等藤类药物，藤类蔓延缠绕，状如脉络，无所不至，《本草便读》曰：“凡藤类之属，皆可通经入络。”二者共用，苦平甘补温通，苦而不燥，温而不过，以求活血生新，祛瘀通络之效。加之白术、茯苓为药对，甘淡以行水，苦温以祛湿，水行则痰动，湿祛则痰消，并且兼益中州之气。

3.3  结合寒热辨证治疗  风寒湿热等外淫邪气杂至为本病关键病因，风寒湿热之邪乘虚而入，湿性黏滞，最易客于腰府，外因总不离湿邪为患。风寒湿者当温经散寒、除湿止痛，临证时于原方中加入独活、桂枝、细辛等药，三药性味皆为辛苦温，正合《临证指南医案》所云：“寒湿伤阳者，用苦辛温，”三药合用，可奏祛风、散寒、除湿、通痹、止痛之功效，且独活可引诸药入足少阴、足太阳经，尤善腰部寒湿之痹痛。风湿热者当清热利湿、舒筋止痛，临证时当于原方中加入黄柏、苍术、木瓜等药，清热燥湿之品黄柏与燥湿利水之物苍术相使为用，正如《医方考·卷五》所载：“黄柏妙于去热，苍术妙于燥湿”，亦合朱丹溪二妙散方解“治筋骨疼痛因湿热者”之意。木瓜酸温气香，温而不燥，酸而不敛湿，益筋而化湿，为治疗筋脉拘挛、屈伸不利之要药，又可增强“二妙”清热利湿之功效。

4  典型病案

曾某，男，46岁，安徽太和人，出租车司机，2022年12月10日初诊。主诉：腰痛伴左小腿疼痛、麻木10月余，加重2周。患者自述10月前因弯腰搬东西后出现腰部疼痛及左下肢疼痛、麻木。休息后缓解，劳累时加重。于镇上卫生院服用“止痛药”（具体药物不详）及推拿、红光照射等治疗后症状时轻时重。2周前因下塘捕鱼后症状明显加重，遂来本院门诊就诊。现症见：腰部重着冷痛，屈伸不利，感寒加重，腰膝酸软，并伴左下肢疼痛、麻木，咳嗽、久坐、大便时腰部及左下肢麻木疼痛加重，夜寐欠安，纳可，二便调，舌暗淡有齿痕，苔白腻，舌下络脉青紫曲张，脉弦细，左尺部脉弱。查体：腰椎生理前凸曲度减小，腰椎活动受限；腰4、5及腰5、骶1椎间隙左侧旁开1.5cm处压痛（＋），叩击痛（＋），左环跳穴压痛（＋），疼痛放射至左臀、左小腿前外侧；左侧直腿抬高及加强试验（＋），仰卧挺腹试验（＋）；病理反射未引出；双侧膝腱、跟腱反射未见异常。腰椎核磁示：L4～5椎间盘向左后方突出，L5～S1椎间盘向后膨出，腰椎退行性变，多发许莫氏结节。西医诊断：（1）腰椎间盘突出症（L4～5）；（2）腰椎退行性病变。中医诊断：腰痛病，肝肾亏虚、痰瘀寒凝证。治法当以补肾益肝，温经散寒，祛瘀化痰。处方：杜仲10 g，牛膝9 g，桑寄生10 g，地龙5 g，炙水蛭2 g，白术6 g，茯苓12 g，大血藤6 g，鸡血藤6 g，独活9 g，桂枝9 g，细辛2 g，甘草9 g。9剂，日1剂，水煎温服，早晚分服，并嘱患者注意腰部保暖，佩戴腰围并卧硬板床休息。12月20日二诊：患者自觉腰部冷痛感明显减轻，腰椎活动度增加，但左下肢仍存在少许麻木症状。予以原方去细辛，独活、桂枝量减半，加当归9 g，川芎9 g，继续注意腰部保暖，并嘱其进行仰卧位五点支撑法腰背肌功能锻炼，程度以自觉维持动作标准困难为宜，切莫贪功。后电话随访2月，已能正常工作生活，嘱其腰部防寒并坚持锻炼腰背肌。

按：于教授认为，该患者为出租车司机，长期久坐腰部肌肉受损，年龄逐渐增加肝肾功能衰弱，搬重物致经脉受损，瘀血阻滞腰府，血积既久，能化痰水，加之近期涉水腰部受凉，急性发作，为典型的肝肾亏虚、痰瘀寒凝之证。故采用地龙舒腰汤加减治疗，方中杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨，地龙、炙水蛭破血逐瘀、强筋通络，白术、茯苓除湿化痰，大血藤、鸡血藤祛瘀通络，独活、桂枝、细辛祛风散寒、除湿止痛，甘草调和诸药，与白术、茯苓崇土，固护脾胃。二诊时，腰部冷感减轻，故去细辛，独活、桂枝量减半，麻木症状仍存在，加入当归、川芎以养血和血，柔肝舒筋，嘱患者腰部保暖，防寒邪入侵，进行腰背肌锻炼，内补肝肾、外强筋骨，以求骨正筋强。

5  小结

腰椎间盘突出症属于中医学"腰痛"、"痹证"、"脊痛 "范畴，本病虚实夹杂，迁延难愈。于其华教授通过多年的临床积累，总结出中医药治疗本病经验，组方配伍合理，药简方精，标本兼治，随症加减，为临床诊治本病提供参考。

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（收稿日期：2023-09-20）