宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室相关异常子宫出血患者的可行性分析

周君 杨美娟 彭如情

【摘要】 目的：分析剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）相关异常子宫出血患者应用宫腹腔镜联合手术治疗的可行性。方法：回顾性分析2018年1月—2023年5月于贵溪市人民医院就诊的80例CSD相关异常子宫出血患者的临床资料，按照治疗方式的不同将其分为联合组（n=38）和基础组（n=42），其中基础组采用宫腔镜手术进行治疗，联合组采用宫腹腔镜联合手术治疗。比较两组患者的围手术期相关指标，观察两组术后月经改善率，对比两组子宫憩室深度，比较两组手术并发症（伤口感染、膀胱损伤、大出血）发生率。结果：联合组患者的手术用时显著长于基础组，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组患者的手术出血量少于基础组，排净恶露时间及住院时长均显著短于基础组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组痊愈率高于基础组，好转率低于基础组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组无效率及改善率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组宫憩室深度情况均较术前显著改善（P<0.05）；术后，两组子宫憩室深度情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组伤口感染、膀胱损伤、大出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但联合组并发症总发生率显著低于基础组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CSD相关异常子宫出血患者应用宫腹腔联合手术用时较长，但可加快术后康复及月经恢复正常，疗效与安全性较好。

【关键词】 剖宫产术后瘢痕憩室 异常子宫出血 宫腔镜 宫腹腔镜联合手术

Feasibility Analysis of Hysteroscope Combined Laparoscope Surgery in the Treatment of Patients with Cesarean Scar Diverticulum Related Abnormal Uterine Bleeding/ZHOU Jun， YANG Meijuan， PENG Ruqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -117

[Abstract] Objective： To analyze the feasibility of hysteroscope combined laparoscope surgery in the treatment of patients with cesarean scar diverticulum （CSD） related abnormal uterine bleeding. Method： The clinical data of 80 patients with CSD related abnormal uterine bleeding in Guixi People's Hospital from January 2018 to May 2023 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into combined group （n=38） and basic group （n=42）， in which the basic group was treated with hysteroscopy and the combined group was treated with hysteroscope combined laparoscope surgery. The perioperative related indexes of the two groups were compared. The improvement rate of menstruation after surgery of the two groups were observed. The depth of uterine diverticulum was compared between the two groups. The incidence of surgical complications （wound infection， bladder injury and massive bleeding） were compared between the two groups. Result： The operation time of patients in the combined group was significantly longer than that in the basic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgical bleeding volume in the combined group was less than that in the basic group， and the time to clear lochia and the length of hospital stay were significantly shorter than those in the basic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of the combined group was higher than that of the basic group， and the effective rate was lower than that of the basic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the inefficiency and improvement rate between the two groups （P>0.05）. After surgery， the depth of uterine diverticulum in both groups were significantly improved compared with that before operation （P<0.05）. After surgery， there was no significant difference in the depth of uterine diverticulum between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of wound infection， bladder injury and massive bleeding between the two groups （P>0.05）， but the total incidence of complications in the combined group was significantly lower than that in the basic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of hysteroscope combined laparoscope surgery in patients with CSD related abnormal uterine bleeding takes a long operation time， but it can accelerate postoperative recovery and normal menstruation， and has good efficacy and safety.

[Key words] Cesarean scar diverticulum Abnormal uterine bleeding Hysteroscopy Hysteroscope combined laparoscope surgery

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Guixi People's Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.026

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）是剖宫产术后切口愈合不良导致的，由于我国的剖宫产率较高，作为剖宫产的远期并发症之一，其主要临床症状表现为子宫异常出血、痛经甚至不孕，对有生育需求的患者来说，其影响是十分不利的[1]。其中异常子宫出血主要表现为经量过多、经期延长、非经期出血等，治疗方式主要是药物治疗和手术治疗，但药物治疗只适用于短期治疗，且停药后症状复发率较高[2]，因此，手术治疗受到越来越多患者的关注和重视。临床上针对CSD相关异常子宫出血一般采用宫腔镜手术、阴式手术及宫腹腔镜手术，其中开放式手术对患者身体的创伤较大，且手术视野受到局限，对术者要求较高，逐渐被宫腔镜手术替代[3]。宫腔镜手术是微创手术的一种，具有创伤小、恢复快等优点，但其手术后会使患者子宫瘢痕处更加薄，对有孕育要求的患者来说不是最佳选择[4]。宫腹腔镜联合手术，可对患者子宫瘢痕处的肌层进行修复和加固，有助于患者的预后[5]。为分析CSD相关异常子宫出血患者应用宫腹腔镜联合手术治疗的可行性，本文做了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2023年5月于贵溪市人民医院就诊的80例CSD相关异常子宫出血患者的临床资料。纳入标准：（1）经临床诊断后确诊为CSD相关异常子宫出血[5]；（2）年龄24～40岁；（3）采用手术进行治疗。排除标准：（1）宫内放置节育器；（2）存在妇科肿瘤疾病；（3）存在其他原因导致异常子宫出血；（4）病例资料有丢失。按照治疗方式的不同将其分为联合组（n=38）和基础组（n=42）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

基础组采用宫腔镜手术进行治疗：麻醉后常规铺巾，置入阴道窥器，扩宫至10号后，置入宫腔镜，观察子宫形态、位置及大小，采用连续灌注式宫腔镜，压力为80～100 mmHg，选用8 mm的双极电切镜切除瘢痕组织，修正下缘组织，促进血流，若见出血点，行定点电凝止血，妊娠组织完全清除后，采用球形电极电凝法对憩室处子宫内膜组织进行电凝，在伤后无明显出血时结束手术。

联合组采用宫腹腔镜联合手术治疗：麻醉后常规铺巾，置入阴道窥器，进行扩宫，置入宫腔镜，使用宫腔镜探查发现憩室，并确定憩室的大小、形态等。在脐孔处置入腹腔镜，建立气腹，采用腹腔镜探查发现膀胱子宫反折腹膜处粘连，并注入生理盐水，将该部分进行分离，将膀胱下推至阴道前穹隆处，暴露子宫下段，经宫腔镜置入探针。采用探针顶出子宫峡部憩室最薄的部位，并将其切除，直至暴露新鲜基层，在切除过程中，若患者出现活动性出血，对其进行电凝止血。确认子宫峡部光滑、无凹陷、盆腔内的创面无渗血后，使用生理盐水将其洗净，解除气腹，取出手术器械，缝合切口，并于切口处粘贴无菌敷料。

1.3 观察指标及判定标准

（1）观察并比较两组患者的围手术期相关指标，主要包括手术用时、手术出血量、排净恶露时间及住院时长。（2）比较两组患者术后月经改善率，随访3个月，月经恢复正常即为痊愈；经期缩短，但仍>8 d即为好转；经期无明显变化为无效。月经改善率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。（3）患者手术前及手术2周后均采用彩色多普勒超声诊断仪对患者子宫进行检查，主要观察患者子宫憩室深度，子宫憩室深度分为轻、中、重3种程度，其中轻度表示子宫黏膜缺失伴有部分子宫肌层缺失；中度是指在轻度的基础上，子宫肌层缺失相对较大；重度是指子宫肌层几乎全部缺失，深达浆膜层。（4）记录并比较两组患者手术并发症发生率，主要包括伤口感染、膀胱损伤、大出血。

1.4 统计学处理

本文数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料均以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料均以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 围手术期相关指标

联合组患者的手术用时显著长于基础组，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组患者的手术出血量少于基础组，排净恶露时间及住院时长均显著短于基础组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 月经改善率

联合组痊愈率高于基础组，好转率低于基础组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组无效率及改善率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 子宫憩室深度

术后，两组患者的子宫憩室深度情况均较术前显著改善（P<0.05）；术前术后，两组患者的子宫憩室深度情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 并发症

两组患者伤口感染、膀胱损伤、大出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但联合组的并发症总发生率显著低于基础组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

CSD在临床上常见症状为产后经期延长、恶露时间长、阴道出血不规律等异常子宫出血，为提高剖宫产产妇的生活质量，临床上目前多采用手术的方式进行治疗[6]。随着宫腔镜的应用，临床上发现宫腔镜手术虽然在改善CSD相关异常子宫出血上具有良好的效果，但是对肌层较薄且有生育需求的患者而言，宫腔镜手术并不是最佳选择[7]。为避免肌层较薄且有生育要求的患者再次妊娠时发生子宫破裂的风险，现临床上推荐采用宫腹腔镜联合手术进行治疗，联合手术可在良好的视野下，对患者的子宫腔、盆腔及腹腔的情况进行探查，可同时处理粘连、肌瘤等问题[8-9]。本次研究结果显示，联合组患者的手术用时显著长于基础组，联合组患者的手术出血量少于基础组，排净恶露时间及住院时长均显著短于基础组，这说明，宫腹腔镜联合手术能更有效地改善患者的围手术期相关指标。分析其原因：（1）宫腹腔镜联合手术更为复杂，可进行更为精准的手术操作，因此，手术用时更久[10-11]；（2）宫腹腔镜的手术视野更加开阔，能更精准的定位憩室，且腹腔镜能彻底去除瘢痕，对患者的经期改善具有一定效果，可有效缩短患者排净恶露时间及住院时长[12-13]。

CSD相关异常子宫出血的机制是子宫下段瘢痕愈合不良形成的突起囊袋样结构或峡部隆起引起月经血液的引流不畅，导致出现的月经延期或月经量过多[14-15]。本次研究观察到，联合组患者痊愈及好转率与基础组具有统计学差异，联合组患者的憩室深度与基础组均有改善，且无统计学差异，这说明，宫腹腔镜联合手术能更有效地改善患者的月经情况。分析其原因：（1）宫腹腔镜的手术视野更加开阔，能够更加彻底的切除憩室周围影响经血或积液流出的纤维瘢痕，并将憩室底部的异物清除，使流出道恢复平缓，有利于患者的月经改善[16]；（2）宫腹腔镜可同时探查腹部及子宫腔内其他影响不孕的因素，进行治疗后患者的月经也可得到有效的改善，对于有生育要求的患者来说是十分有利的[17-18]。

除此之外，本次研究还观察到，两组患者伤口感染、膀胱损伤、大出血发生率并无显著差异，但联合组的并发症总发生率显著低于基础组，这说明宫腹腔镜联合手术可有效降低患者的并发症总发生率。分析其原因：（1）宫腹腔镜在视野开阔的情况下，切除憩室周围异物，使流出道恢复平缓，可有效避免患者出现大出血的情况[19]；（2）腹腔镜可暴露更多的手术视野，能有效减少对血管及其他组织的损伤，可有效减少并发症的发生[20]。

综上所述，CSD相关异常子宫出血患者应用宫腹腔联合手术所需手术时长较长，但其可有效改善患者的围手术期相关指标，且能提高患者的月经改善率，降低患者的术后并发症发生率，对于有生育需求的患者来说，具有更高的临床价值。

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（收稿日期：2023-09-25） （本文编辑：陈韵）