DRG付费改革试点背景下医院内部管理改革探析

吴滨 陈丽霞 蔡海清

【摘要】本文以某三甲医院开展DRG付费改革试点经验作为案例，对医院在DRG付费改革中如何加强内部管理并做出适应性改革，促进医院不断发展方面进行探讨，并提出相应的对策建议。

【关键词】DRG付费改革；医院内部管理；改革探析

【基金项目】江西省上饶市科技专项项目“基于DRG医保付费全国试点的医院管理研究”（项目编号：2021G003）。

2018年12月10日，国家医疗保障局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，S市作为国家30个试点城市之一，在国家医保局的精心指导下，有序开展DRG医保付费改革试点工作，现已进入实际付费阶段，并取得初步成效。本文以S市某三甲医院（以下简称：R院）为例，探索思考在DRG付费改革的大背景下，医院应如何做出应性变革，并通过加强内部精细化管理，促进医院在改革中不断谋求发展。

一、S市R院DRG医保付费改革实践过程简述

1.改革启动初期面临的挑战

（1）管理理念滞后

在以项目付费为主体的医保支付方式下，R院也像多数医院一样有着“多劳多得”“多治多得”的冲动，医院医保管理的侧重点主要在限制性用药、防止低标住院等方面，对于控费和成本控制方面作为甚少，措施也有限。临床医生在诊疗过程中会包括一定程度的预防性用药、包围式检查等。而实行DRG付费，医保结算方式变更为按病组打包定额支付，势必要求医院的管理理念和模式作出适应性改变，医院管理面临着较大挑战。

（2）信息系统老化

R院信息化建设始于1999年，2000年开始建设以财务收费为核心的医院信息系统，运行的模块主要包含挂号、收费、药房、药库、物资管理、住院医生/护士工作站等。2013年医院开始建设以临床业务为核心的医院信息系统，包含HIS、LIS、EMR、PACS、手麻等核心业务系统。但近十年未进行大的升级改造，没有统一的数据平台，无法提供系统数据做为精细化管理决策依据。

（3）病案专业技术人员缺乏

R院原病案管理工作的主要内容是对出院患者病案基本结构进行核查，对其内在品质管理较为忽视。其中，专职从事病案编码员的工作人员仅有4位，其他相关工作人员各类知识和专业技能缺乏，工作能力与改革的需求无法胜任DRG付费下管控病案质量的工作要求。

2.直面挑战采取的举措

（1）变革医院管理理念

自上而下，从医院领导班子至普通医生，R院通过多次“头脑风暴”集体讨论，逐步统一思想认识，牢固树立围绕DRG付费开展精细化管理的理念，将所有医疗项目纳入“合理治疗”和“医保定额”的筛子中进行过滤。

（2）科室之间协同联动

R院自改革启动起即成立以院长为组长、相关科室科长为组员的医保DRG付费领导小组，分立若干专业小组，明确各部门职责，对医保DRG付费政策进行充分研究，将各项改进后的医疗指标与各部门日常管理工作深入融合，确保改革工作落到实处。

一是强化医保政策落实。质控科主要负责督促检查医保DRG相关政策落实、问题通报以及提出合理化建议，促进医疗服务质量持续提高。

二是加强病案队伍建设。将病案室升格为一级科室，并添加多名精干力量。同时，加强业务培训，组织人员参加各类线上线下培训班并获得编码培训合格证，着力提升病案编码质量和水平。

三是加强临床质量管理。大力推动多学科诊疗协作（MDT），为多病种患者制定最周全的治疗方案，使患者得到及时救治，并取得最佳的治疗效果。加强临床科室、医技科室质量管理、评价和监督工作，并将临床路径入径率管理作为重要抓手，纳入季度检查指标考核。2023年R院临床路径病种数共340个，平均入径率达到44.8%。

四是加强临床合理用药管理。每月开展点评工作（重点监控药品、抗菌药物、基本药物、抗肿瘤药物、门诊处方等专项点评）。药学部每年定期开展麻精类药品、抗肿瘤药物及抗菌药物临床应用与管理培训，并根据考核结果和医生职称授予相应的处方权，并利用信息系统进行处方权限限制。对在用药品品种进行筛选，严格辅助用药的采购和使用控制，对部分“万精油”药品实行停止采购或限定特定科室和人员的措施，并作为合理用药点评的重点品种。

五是加强医保精细管理。组建医保DRG核算专管员队伍，培养骨干力量，提高运行效率。对各临床科室排名前50%的病种医保DRG核算情况进行对比并予以通报。控费和降费情况不好的病种和科室进行重点跟踪，加强沟通，帮助临床科室进一步做好医保DRG核算。部分临床科室数据如下：

Ⅲ劣势科室包括创伤中心、妇科、血液内科、介入诊疗科、产科、头颈乳腺外科，是重点督导全面改进管理的临床科室。

对上表进行分析可以看到，R院经过精细化管理后，优势科室收入占比达到45%，劣势科室收入占比仅为16.5%，明确了管理的重点目标和抓手，大大提升了管理效率。

（3）信息系统助力管理

R院以第四轮“三甲”评审和医保DRG核算为契机，不断加强信息化建设。目前已初步建成临床数据中心、管理数据中心及科研数据中心，可以为院科两级通过实时数据进行展示、分析和钻取，运用ETL报表工具能够生产个性化的业务报表。同时选购功能较为完备的医保DRG核算管理系统，可以区分科室和医生对在院患者实时提供核算信息，对出院结算患者进行回顾性全面数据分析，为医保管理提供了有效的技术支撑。

（4）加强与医保部门的沟通

经过医院与医保局多次沟通协调，达成了多项大的政策调整：

一是其他科室转入康复科的患者，在转入前结账后可立即办理康复科住院。

二是老年科需长期住院治疗的患者，可每隔一段时间进行一次结账出院，并再次办理入院。

三是医院开立日间化疗中心，化疗患者可以“白天住院治疗，晚上回家疗养”，费用通过门诊慢病报销。

四是适应医疗多元化和个性化的需要，对经过患者同意使用的进口高值耗材和套房费用予以部分退出。

以上调整起到了提高患者就诊满意度、减轻患者经济压力、提高医院床位周转率、降低均次住院费等多方受益的效果。

3.改革取得的初步成效

自2022年开展医保DRG付费管理工作以来，R院全省CMI排名从14名上升至第9名。2022年付费年度职工医保支付率101%，居民医保支付率103%。2023年实际月度结算盈余1339万元。医院医疗服务行为更加规范，患者的治疗费用和个人自付明显下降，初步显示出医、保、患三方共赢的效果。

二、R院DRG医保支付改革中遇到的主要问题

1.两套系统并行增加了医院的管理难度

由于卫健DRG系统与医保DRG系统的判定依据、目的、数据来源均存在较多差别，卫健DRG侧重评价医院医疗质量、医疗效率的绩效考核，医保DRG侧重医保支付和结算，两套DRG并行，增加了医院的管理难度。如何实现两者的有效融合，不仅是摆在医院面前的管理难题，也是医保、卫健等部门需要共同撰写的一篇大文章。

2.医保结算指标与绩效考核指标兼容难

目前，医院综合质量目标管理考核方案以卫健“国考”指标为导向，主要分为临床科室和医技科室两大模块。总分共计400分（包含医疗指标评价120分、综合管理评价130分及医疗质量评价150分），其中临床科室考核设置58项指标。而医保DRG结算指标主要用于医保基金支付，存在着比较大的差异，将二者结合起来实施多元化绩效考核机制客观上存在着很大难度。

3.医保DRG病种分组有待进一步优化

在实际工作中发现，部分病例因医保DRG分组器原因而（如歧义组超比例）导致亏损。对此，医院希望尽快完成优化。主要包括：

一是因1.1版医保分组器优化不到位导致的歧义组。如：主要诊断为恶性肿瘤或白血病筛查治疗等，主要手术骨髓穿刺无法入组。R院血液科有近50%的患者因为这个原因而无法正常入组，极大地影响了该科正常的DRG核算。

二是医保DRG1.1方案细分组与临床实际不符。如：异位妊娠仅能进入手术组，必须有手术操作码。而在实际工作中，有些异位妊娠入院后未手术，仅通过药物治疗进行流产，也不能明确异位妊娠的具体部位。分组方案的OT1异位妊娠组中没有O00.900编码，导致这部分病历无法入组。

三是医保2.0编码无法入组的问题。如：国临版编码“内痔套扎治疗”与医保2.0编码映射后不在分组方案中导致无法入组。

三、DRG医保支付改革中医院内部管理对策建议

1.妥善处理两套DRG系统同步运行问题

从长远影响程度来说，卫健DRG的影响力更深远更全面。医院对卫健DRG在“国考”名次方面有刚性的“面子”需求，同时好的名次对医院吸引患者方面都具有重大的影响。医保DRG主要是在经济核算方面对医院及医生的医疗行为产生一定影响。医保DRG政策体系中有支持医疗机构发展新技术、新项目的条款，但基本上限于当地的头部医院可以适用，对于非头部医院很难适用于该条款，在开展初期甚至很长一段时间都会处于DRG付费核算的亏损状态，是否要开展新技术、新项目，进度怎么把握会成为一个两难的选择。在激烈的医疗市场竞争中，医院不积极主动发展新技术、新项目必将被市场淘汰，丧失生存能力。医院应根据自身实力和特点，精心选择适合项目，勇于应对其DRG付费核算带来的不利影响，小步快走，才能不断发展在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。所以，笔者认为医院在重大决策时应以卫健DRG为基础，兼顾医保DRG形成最终决策，最终实现两者的有机融合。

2.正确处理DRG付费与医疗质量的关系

医保DRG定额是一个平均值。医院管理层不能要求临床医生以降低医疗质量为代价控制针对每一个医保患者的医疗费用都低于医保DRG定额，要在保证医疗质量的前提下实现控费目标。医院对为了实现控费而降低医疗质量的行为，要有监管的手段和措施，对于违规违纪违法行为要有明确的处罚，避免影响医院的声誉、丧失患者的信任的事件发生。

3.建立兼容DRG付费的多元绩效考核机制

医保DRG付费核算亏损主要分为三类：

（1）医院开展新技术、新项目所致的亏损。如：医院发展所需要开展的新技术、新项目，又享受不到医保除外支付政策的病种，以及医院要购置部分大型设备（如PETCT、高压氧舱）而可能带来的亏损。

（2）医保政策制定不完善造成的亏损。DRG权重是根据定点医院近三年历史数据，进行数据清洗后，在测算的基础上适度调整得到的。由于大量的历史数据因原病案质量首页低下等原因，存在数据质量偏低甚至是垃圾数据问题，在此基础是得到的测算结果与客观实际自然存在偏差，有待下一步的医保政策调整。

（3）科室管理不善造成的亏损。科室各项管理不到位，药品比例及耗材占比偏高等原因，造成病种费用高于医保DRG定额，也高于本地其他医院及本省同级别医院平均水平引起的亏损。

医院应针对上述不同情况、根据不同科室的不同特点，制定相应的绩效机制。具体来说：

1类情况的认定相对简单。由医院主导开展的新技术、新项目按照医保DRG核算明显亏损，又无法享受医保退出政策的，在医院核算时经当事科室申请退出医院医保DRG核算。建议医院同时对该病种患者也要制定相应的均次费用考核指标，防止过度治疗和不合理费用的产生。

2类和3类情况的认定有一定的难度。二者之间有时候也没有可以明确区分认定的标准，甚至部分时候两种情况同时存在，亏损既有医保政策的因素也有科室内部管理的原因。目前为保持医保DRG核算的全国统一性，DRG分组由国家医保局制定，各地不得调整DRG分组。由于地区差异性，全国统一分组必然会产生“水土不服”，此状况短时间也无法得到调整。医院可以在尊重事实的前提下，以现有数据为基础，忽略少量病历分组不当的影响来制定考核指标，类似血液科这样有较大数量或比例分组不当病种的科室按个案来调整处理。

实施初期，建议医院在绩效核算中将医保DRG考核结果作为一个单项指标来操作，适当控制所占份额。待核算所需的各方面基础数据、信息系统完善及科室管理日趋规范后再加大占比，不要急于求成，防止因核算体系不完善而造成负面影响。

4.医院要多渠道积极主动地向医保管理部门沟通反馈医保DRG支付中存在的问题，争取医保政策的及时调整和完善。

目前国家医保局为了保持医保DRG的统一性，基本政策和框架体系规定都由国家层面来主导。医院既要向当地医保部门进行日常的沟通反馈，同时抓住上级医保部门来院调研时多加呼吁，也可以积极主动通过省医保协会等渠道加大沟通反馈力度。组织人员撰写发表相关学术论文也是沟通的渠道之一。医院联合起来与当地医保部门沟通谈判核算政策，争取多方共赢的结果。

5.医院内部需要不断加大全面协同力度。

医院管理层要持续强化科室部门间的协同意识，临床科室之间（会诊及转科）、临床科室与医技麻醉科室之间（危急值管理及尽快完成医技检查、手术）、职能科室之间（综合协调管理）以及临床科室职能科室之间的高效互动，在临床路径建设、缩短住院时间、降低医疗费用及合理诊疗等关键点位上发力，才能实现医保DRG管理效能的快速提升。

四、结语

推进医保支付方式改革作为一项新生事物，需要医保部门和医疗机构高度配合、协调互动。医保部门要不断完善医保分组器，与国临版诊断体系更好对接，不断调整医保配套政策，促进价值医疗的实现，助力实现真正的三级分级诊疗。医疗机构不断变革管理理念，改进医保管理方式方法，提高信息化管理水平，达到规范管理、实现高质量发展的目标。最终实现以医疗为中心向健康为中心转变，实现“健康中国”的目标。

········参考文献·····················

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（作者单位：上饶市人民医院、江西省医疗保障局）