基于业财融合的医院精细化预算管理研究

王尊 林奕丹

摘 要：二级医院由于多方面因素影响，在预算管理信息化方面较为欠缺。通过对二级公立医院预算管理现状的分析，提出全面预算在精细化管理方面需要遵循的原则、采取的措施、如何进行业财融合等方面进行探析。在现有条件下，为了达到精细化预算管理的目的，做到财务系统、HIS系统与预算管理的互联互通，利用数据库构建预算数据，并将财务系统与HIS数据建立关联，以及在实务操作中应注意的事项、存在的问题、应对策略等进行阐述，以业财融合为基础，实现预算精细化管理的目的。

关键词：二级医院 全面预算 精细化 业财融合

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-071-03

2022年财政部出台《预算指标核算管理办法（试行）》，提出对预算指标管理业务或事项进行核算，通过对预算指标的批复、分解、下达、生成、调整、调剂、执行和结转结余等全生命周期过程记录，实时反映预算指标的来源、增减及状态，实现预算指标管理全流程“顺向可控，逆向可溯”。

2020年卫健委发布《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号），明确指出，医院全面预算管理要以战略发展规划为导向，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理，覆盖人、财、物全部资源，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等各个环节。强化预算硬约束，强化全面预算绩效管理;医院业务主管部门审核预算编制的合法性、真实性、完整性。

目前公立医院普遍存在预算管理体系不健全、信息化程度不高、预算编制流程不规范等问题，亟需围绕医院发展战略，运用信息技术，进一步规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高资金使用和资源利用效率。同时，财务与业务融合度较低，公立医院应全面加强预算管理，促进业务和财务的深度融合，以财务管理促进业务运营的规范化和科学化，以业务应用推动财务工作服务、保障和管控作用的充分发挥[1]。

一、二级公立医院预算管理现状

有预算但执行不严，预算调整的随意性较大;有预算，仅为对外应付差事之用;有预算，但预算不全面，仅为财政拨款部分，无全面预算;有预算，仅由财务人员编制，无其他相关科室参与;有的二级医院甚至无预算;医院发展无长期战略，仅编制当年预算;信息化程度较低。

二、预算编制遵循的原则

（一）坚持长期预算与短期预算相结合的原则

预算编制不仅要考虑年度短期目标，还应考虑3～5年的中长期战略需求。中长期战略的实现以每一会计年度的短期目标累积为结果，将中长期目标具体分解到每一年度，每一年度再分解为每一季度，及时进行预算执行与实际执行之间的差异分析，以及时调整，最终实现中长期战略目标。

（二）坚持公益性与运营管理需求相结合的原则

公立医院首先应保证公益性，在预算编制时应考虑突发事件、政府指令性任务等的影响，并在次均费用方面保持合理的增长幅度，始终坚持以患者为中心，减轻患者负担为己任。其次，应考虑医院运营的需要。既要考虑收入的合理增长，又要考虑支出的合理节约，维持收支的基本平衡或逐渐减少亏损的额度。

（三）坚持基本预算与项目预算相结合的原则

公立医院的资金来源分为财政基本拨款、财政项目拨款、科教收入、业务收入等。对于项目收入与支出需单列预算，同时进行多维归口。例如，购置固定资产，资金来源可能是自有资金或项目资金，对于项目收支单列预算;但对于固定资产既要考虑自有资金，也要考虑项目资金，计提折旧支出既要按项目核算，也要列入归口科室支出。

（四）坚持常规与例外相结合的原则

对于常规事项应按照正常处理，对于例外事项应特殊对待，不能一刀切。在预算编制时，如果当年新增专用设备，一般新增专用设备会伴随收入的增加，对新增的第一年就属于零基预算，而对新增设备的第二年就具有参照度，可按照增量预算进行编制。再如，前一年因为特殊事项，发生了特殊支出，在编制下年预算时就应将此事项剔除，而不能单纯地按照上年数据为基数进行预算编制。因此，认真、仔细梳理前一年度的收入、支出情况，将例外事项单列，再分析编制;同时，梳理前三年的收入、支出、现金流情况，分析出变化的趋势，综合两项数据，以便编制出尽可能准确、精确、完整的预算。

（五）坚持业务与财务相结合的原则

预算编制不是财务科或预算科的闭门造车，而应是在预算管理委员会的领导下，业务部门、职能部门共同参与，多维度归口管理，财务科或预算科为主导进行编制。对于院方，目标是收入增加、支出减少，达到收支平衡;对于业务部门，希望定的目标越低越好，以便不努力即可达成目标。这是一场博弈，需要综合考量，达到双方均满意的平衡，最终确定切实可行的预算。

（六）坚持财务信息与非财务信息、定量与定性相结合的原则

预算编制越细，在执行时越容易，且在执行后更容易查找并分析存在的问题。而预算编制不只是一些数字的简单罗列，而是定量与定性相结合。每一个数字的背后是具体的计划做为支撑，由计划而测算出数字，计划就属于非财务信息，是定性的。具体的数字就是财务信息和定量的。如，业务收入的预算来自于业务发展规划，分解到具体的每一个业务科室，业务科室怎样发展业务，计划开展哪些项目、哪些病种、病人的来源渠道通过哪些措施来实现、预期达到什么样的目标;业务收入的实现需要耗费人力成本、物资成本、运营成本等，再根据业务的开展制定出需要耗费的各项成本、费用支出;各科室均这样制定切实可行的计划，计划的制定越详细，执行起来就会有方向，当发现方向有问题时及时予以调整，以使损失达到最小，利益最大化。

（七）坚持绝对数与相对数相结合的原则

由于成本支出分为固定成本和变动成本，有些会随着业务收入的变化而变化，而有的则是固定不变的。比如，科室的人员在确定之后，人力成本不增加、不减少的情况下是比较固定的;卫生材料的消耗则会随着业务收入、病人数量、病种不同而变化，这就是变动成本。变动成本与业务收入具有相对合理的比例，如果病人数量未能达到预期或超过预期，卫生材料预算的编制就会与实际执行有偏差，但卫生材料与实际收入的比例在合理的范围内，就说明基本无浪费;如果该比例不在合理范围内，则需要分析是否病种结构的变化、收入结构的变化等所导致，再针对不同情况进行归纳总结、分析差异。结合KPI关键指标，包括工作量指标如门诊人次、住院人次、实际占用床日、手术台次等，效率指标如床位使用率、药占比、材料占比等，社会效益指标如门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等[2]综合考量。

三、预算管理精细化措施

（一）每年10月开始着手编制预算

首先将上年10月—本年9月（保持周期12个月）的各项支出进行梳理，剔除当年发生的特殊事项，将正常支出与特殊支出分开处理。同时，分析三年的数据，对收入、支出、特殊事宜如疫情等突发事件进行仔细梳理、比对。

（二）预算编有数据支撑

每一笔预算的背后都有依据，不只是单纯的数字。例如，专业技术人才培养，归口医务科，一方面由医务科根据医院人才培养规划制定培训计划，另一方面科室上报培训需求。最终医务科制定出培训计划，根据培训计划的详细情况测算培训费，包括车费、住宿、培训费等。职能科室的培训由各职能科室根据需要填报办公室，汇总之后测算培训费。这就是培训费预算的来源。业务科室的培训费计入业务活动费用，职能科室的培训费计入单位管理费用。

（三）预算管理精细化构建

1.构建预算表格框架。根据科室上报的计划、规划，经过博弈之后确定的预算数据进行汇总，生成数字信息及文字信息、定量信息与定性信息。至少应反映：收入预算、支出预算的汇总数及对应科室的明细数，需要对应项目的还要对应项目摘要，需要多科室对应的还应有多维度的对应关系。然后，根据资金到账情况分析出现金流的预算，即预算会计的预算。在EXCEL表格中设置正确的勾稽关系，找出数据之间的逻辑，不断进行修正。

2.业务收入预算精细化编制。业务收入来自于各科室门诊收入与住院收入，而门诊收入与住院收入又可以多维度进行分解，一是按照门诊人次与门诊次均费用、住 院人次与住院次均费用来核算;二是将次均费用再细分为医务性收入、药品收入、材料收入、化验收入、检查收入等;三是门诊人次与住院人次的来源分类，分病种核算，同时按病人来源渠道分类等等。这样层层分解之后，可以使业务收入预算编制更加精准;同时，可以在与业务科室的高度融合时，将药品收入（不含中草药收入）、卫材收入、检查收入、化验收入这类导向下降的指标控制理念渗透到业务科室，使其主动降低此类收入的占比，从而体现出医务人员的医务性劳动价值。在当前医疗机构+中医药的大势下，通过大力推广中医适宜技术及中草药收入，使医务性收入占比提高。

3.成本支出预算精细化编制。对于收费的卫生材料，根据业务收入中的卫材收入编制收费类的卫生材料成本;对于消耗型的专用材料，结合病种成本或科室成本进行核算，首先考虑各种卫生材料耗费的数量，再根据采购价格的不同计算金额。这样可以减少因价格因素变动引起的差异。对于西药及中成药支出，在药品零差价的情况下，按照西药及中成药收入预算支出;对于中药支出，按照加成率倒推中草药预算支出。

4.制定现金流预算。由于医院业务较为复杂，财务会计以权责发生制为原则、预算会计以收付实现制为原则，因此，收入不一定是到账金额，支出也不一定是实际支付金额，对于资金流的合理支配，以使医院正常运转也是至关重要的。既不能影响到职工利益，也不能影响到供应商的利益。影响职工利益，会导致人才流失;影响供应商利益，会使药品、卫材等供应不及时。同时，财政资金拨付得不及时、配套不到位、医保资金结算周期及扣款等因素，使医院现金流吃紧，应平衡各方利益，合理利用资金。

5.定期预算分析并调整。列出全年预算之后，再换算为一季度或每月的预算，每月或每季度结账之后，将账务处理系统中的支出数据导出来，以用友U8账务处理系统为例，在账表输出模块下的“科目辅助综合余额表”中的数据导出，各科室在每一类支出中所产生的支出均可提取，设置好对应关系，即可与对应的预算收支、现金流情况进行比对，分析预算与实际执行的差距，并与业务科室进行及时沟通，及时分析产生差异的原因，及时调整对策，以便下一步更加完善预算管理工作，更好地实现医院整体目标。各科室收入的数据、收入结构、病人数量、病种数量等，与预算的业务收入进行比对，对差异较大的科室，应及时进行沟通。在沟通的过程中，一方面是寻找差距，分析与前期制定的计划是否能落到实处，是否取得预期效果，如果未取得或与预期相差较大，要分析下一步怎样调整策略;另一方面鼓足干劲，找准方向。经过这种PDCA螺旋型的改进流程，并落到实处，预算管理工作就会更上新台阶。

（四）深度业财融合

由于业务人员与财务人员各有所长、各有所专，业财融合的关键在于业务人员具备财务思维，财务人员具备业务思维。财务人员应站在为业务人员解决现实问题的角度，设身处地、换位思考;业务人员在财务角度考虑怎样去调整收入结构、支出结构。双方并不是对立的关系，而是以患者为中心，尽可能减轻患者就医负担为前提，实现医院发展，并达到收支平衡的目的。深度的业财融合，就预算管理工作而言，可以说是贯穿整个预算过程，从最初的梳理前期数据到计划的制定，再到预算编制、预算调整、预算分析，最后到下年预算管理工作全流程。

四、预算精细化管理中存在的问题

部分二级医院的决策层缺乏医院整体和长远规划，没有发展战略或战略方向不甚明了，市场定位不明确，导致预算编制短期效应;各科室缺乏经济类人才，使预算编制时效率低、质量低;预算项目调整的随意性较大，无法起到预算的刚性约束作用[3];业务科室制定的计划较空洞，不够详实。

五、针对上述问题应采取的措施

（一）预算管理有部署

对于决策层的缺乏战略部署的问题，作为医院的主管部门或者组织部应将其作为考核指标，对一把手及领导班子的业绩进行考核，使决策层能够加以重视。同时，应注重对决策层的培养，加强其决策能力的培训，由上级部门组织对同类医院院长及班长成员交流学习先进经验，并落到实处。

（二）预算管理需专业

对于缺乏经济类人才的问题，各业务科室至少指定一名运营助理，组织其学习相关知识。同时，财务科每月组织召开经济运营会议，进行业财融合。业财融合会议至少应包括三方面内容：一是对上月或上季度财务情况通报科室;二是向业务科室了解业务情况，对业务中出现的流程、服务等方面进行沟通，共同探讨流程优化等;三是共同探讨科室调整收入结构、扩展业务范围、节约成本等问题。

（三）预算调整有程序

对于预算调整随意的问题，应及时进行分析，究竟是预算编制的问题还是执行时的问题。对预算调整流程建立必要的内部控制程序，严禁随意进行预算调整。针对具体问题具体分析，制定切实可行的措施。如果是预算编制时漏掉，在下年预算编制时应多注意，尽量少出错。如果是执行时较随意，则需要领导重视预算工作，坚持非必要不调整，尽量做到无预算不支出，有预算不超支。

（四）预算编制要精细

针对业务科室制定计划不够详实，可行性较差的问题，可针对每一种情况列示详细模版，由科室逐一完善，写出具体措施，具有可操作性。

（五）预算执行需约束

由于疫情、经济常态化等多种因素影响，大部分公立医院处于亏损状态，二级医院的情况更差，在预算管理信息化建设的进程会滞缓，建议将财政预算一体化系统可同时用于单位自有资金预算执行，只是不需要经过财政部门审批，而是由医院高层审批。对于既有财政资金又有自有资金的医院，还可实现真正的全面预算。其次，所有收入、支出均有预算，可做到先有预算后有支出，使预算执行的约束性加强。最后，可减轻医院在预算管理信息化建设的经费支出，将更多的财力用于医院发展方面，以实现更大的社会效益和经济效益。

[基金课题：中国商业经济学会20242081《基于业财融合的医院精细化预算管理研究》]

参考文献：

[1] 操礼庆，业财融合背景下公立医院运营管理现状研究，卫生经济研究，2021（03）：70-72，76.

[2] 张泽云，公立医院预算绩效评价体系构建研究，卫生经济研究，2021（01）：66-68.

[3] 王亚兰，基于内部控制的公立医院预算绩效管理探析，卫生经济研究，2020（10）：69-71.

[4] 盛剑红，公立医院全面预算管理系统构建，新会计，2020（09）：56-59.

（作者单位：河南省南阳市宛城区妇幼保健院 河南南阳 473000;汕头大学医学院第二附属医院 广东汕头 515000）

[作者简介：第一作者，王尊，女，河南省南阳市宛城区妇幼保健院，高级会计师，研究方向：财务管理;第二作者，林奕丹，女，高级会计师，汕头大学医学院第二附属医院，研究方向：财务管理。]（责编：若佳）