低浓度A型肉毒毒素与自体脂肪移植联用在面部抗衰中的应用及并发症分析

张孟丽 孟真 付聪 孙志宏 霍然 王法刚 薛峰 施孟冬 高峰

[摘要]目的：观察低浓度A型肉毒素联合自体脂肪移植在面部抗衰中的应用效果，并对相关并发症进行分析。方法：2017年1月-2018年12月，笔者科室采用低浓度A型肉毒素与自体脂肪移植联用的方法，对27例就医者进行面部轮廓整形和抗衰老治疗，观察其临床治疗效果、总结并分析并发症产生的原因。结果：本组共27例就医者，术后面部老化特征或面部轮廓获得明显改善，2例出现一过性的一侧鼻唇沟变浅、张嘴时口角歪斜的情况。结论：A型肉毒毒素与自体脂肪联合应用是一种安全、有效的抗面部衰老的治疗方式，低浓度A型肉毒毒素与肿胀液混合液在面部多层次注射后再行自体脂肪填充能够有效减少并发症。

[关键词]A型肉毒毒素；自体脂肪；移植；面部年轻化；脂肪存活率；并发症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）06-0022-04

Application of Low Concentration Botulinum Toxin Type A Combined with Autologous Fat Grafting in Facial Anti-aging and Analyses of Its Complications

ZHANG Mengli1，2， MENG Zhen3， FU Cong3， SUN Zhihong3， HUO Ran1，2，3， WANG Fagang3， XUE Feng3， SHI Mengdong1，2， GAO Feng1，2，3

（ 1.Cheeloo College of Medicine， Shandong University， Jinan 250063， Shandong， China; 2. Department of Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital， Jinan 250021， Shandong， China; 3.Department of Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 250021， Shandong， China ）

Abstract： Objective  To observe the application effect of low concentration of botulinum toxin A combined with autologous fat transplantation in facial anti-aging， and to analyze the related complications. Methods  From January 2017 to December 2018， the author's department used low concentration of botulinum toxin A combined with autologous fat transplantation to treat 27 patients with facial contouring and anti-aging treatment. The clinical treatment effects were observed， and the causes of complications were summarized and analyzed. Results  A total of 27 patients were treated in this group. The facial aging features or facial contour were significantly improved after operation， and 2 patients had transient shallow nasolabial fold on one side and deviation of mouth Angle when opening mouth. Conclusion  Botulinum toxin type A combined with autologous fat is a safe and effective treatment for facial aging. Low concentration of botulinum toxin type A combined with swelling fluid can effectively reduce complications in facial multi-level injection followed by autologous fat grafting.

Key words： botulinum toxin A; autologous fat transplantation; facial rejuvenation; fat survival rate; complication

臨床上，A型肉毒毒素注射和自体脂肪移植已被广泛应用于面部整形，两者单独应用或联合应用都能在一定程度内改善面部轮廓及皮肤质地。目前，A型肉毒毒素与自体脂肪的联合应用多采用先肌内多点注射A型肉毒毒素后再行自体脂肪移植[1]，少有将两者混匀后移植的报道。2017年1月-2018年12月，笔者科室采用低浓度A型肉毒素与自体脂肪移植联用的方法，对27例就医者进行面部轮廓整形和抗衰老治疗，取得了满意的临床效果，并对出现的并发症进行了分析和方法改进，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组就医者共27例，其中女25例，男2例，年龄22～45岁，平均32.4岁。所有就医者均存在不同程度的额部平坦多纹、颞部凹陷、面颊凹陷下垂、泪沟明显、鼻唇沟深长等面部容积缺失和面部老化的表现。所有就医者均排除高血压、糖尿病、冠心病、凝血障碍等疾病；女性避开月经期，未妊娠或哺乳且半年内没有妊娠计划。其中全身麻醉15例，局部麻醉12例。所有就医者均知晓手术可能的风险及并发症并签署手术同意书。本研究已通过伦理审批。

1.2 方法

1.2.1 自体脂肪颗粒制备：首选大腿外侧深层脂肪作为自体脂肪供区，也可根据就医者脂肪堆积情况选择下腹部或大腿内侧等部位。术前标记供区部位及范围，常规注射肿胀液（500 ml生理盐水+2%利多卡因15 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml）后，用10 ml注射器连接直径3 mm钝头多孔吸脂针（孔直径1 mm）行负压吸脂，操作应注意轻柔，以最大程度减少脂肪细胞的损伤。抽吸完毕后，静置去除多余的水分，将装有脂肪的注射器密封后离心，以1 000 r/min离心3 min，离心后去除杂质，保留中间层颗粒脂肪（最上层为破碎的脂肪及脂滴，最下层为肿胀麻醉液及血液），将纯化的脂肪颗粒置于10 ml注射器中备用。用2.5 ml的注射用生理盐水溶解A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所有限责任公司，100 U/瓶）备用。

1.2.2 自体脂肪颗粒与A型肉毒毒素的混合：术前，就医者取站立位，标记面部填充部位及范围，照相并与就医者进一步确认。填充前不论全麻与局麻，均于术区行肿胀液（配置方法同供区）多层均匀注射。自体脂肪与A型肉毒毒素的混合比例为10∶1，即每10 ml自体脂肪加入1 ml（40 U）A型肉毒毒素。笔者采用了两种混合方式，前期17例自体脂肪直接与A型肉毒毒素混合后共同注射填充，后期10例估算好自体脂肪和A型肉毒毒素用量后，先将A型肉毒毒素溶于肿胀液中行术区注射，再行自体脂肪单独注射。

1.2.3 面部注射填充：肿胀麻醉15 min后，于填充区域邻近的隐蔽部位应用18G锐针穿刺皮肤作为填充进针孔，应用转换头将与A型肉毒毒素混合的自体脂肪（前期17例就医者）或纯自体脂肪（后期10例就医者）轻柔转移到1 ml注射器，并连接18G钝头侧孔填充针，采用少量、低压力、多点、多隧道、多层次、退针注射的方式进行填充，注意将填充的脂肪颗粒均匀分布，并使填充区域与周围组织过渡自然。额部、颞部、颏部和鼻唇沟等部位骨膜浅层与皮下深层之间的所有区域都要行脂肪填充，包括肌层内，填充量一般额部10.0～25.0 ml，颞部每侧5.0～10.0 ml，颏部2.0～5.0 ml，面颊部填充在SMAS筋膜下的脂肪垫或脂肪小室内，填充量一般为每侧5.0～10.0 ml。

1.2.4 术后处理：供区加压包扎7 d，术后穿塑身衣3个月。面部填充区域针孔无需缝合，但要避免局部受压，1周内减少面部表情活动，并口服抗生素预防感染。

1.2.5 效果评估：术后满3个月，就医者和3名具有5年以上整形外科工作经验的医师结合手术前后照片对手术效果进行评价。评价实行100分制，包含五个评价指标：面部凹陷纠正度、面部下垂改善情况、皮肤细腻程度、面部细纹改善情况和面部表情自然度，每项指标占25分。总分＞90为优，80～90为良，70～79为中，小于70为差。总有效率=（优＋良）例数/总例数×100%。

2  结果

2.1 术后效果：本组27例就医者，单次面部脂肪填充量为20.0～55.0 ml，术后面部老化特征或面部轮廓均明显改善，前期17例自体脂肪直接与A型肉毒毒素混合后共同注射填充的就医者中有2例就医者出现了一过性的1侧鼻唇沟变浅、张嘴时口角歪斜的情况，术后3个月到半年症状消失，之后经过4～5年的随访，无其他并发症及不良反应发生。就医者和医师对手术总有效率的评价均超过90%，见表1。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，34岁。术前评估：额部凹陷、欠饱满，前面颊部平坦，侧面颊部凹陷，面部轮廓欠流畅，皮肤干燥，缺乏光泽。行A型肉毒毒素混合自体脂肪颗粒移植面部填充治疗1次，填充量为额部15.0 ml，颈部每侧10.0 ml，前面颊部每侧6.0 ml，侧面颊部每侧7.0 ml。术后4周，就医者面部轮廓得到明显改善，额部及面颊部饱满，面部立体感更强，皮肤质地得到明显改善。见图1。

2.2.2 病例2：某女，34岁。术前评估：额部欠饱满，前面颊部平坦，侧面颊部凹陷，面部轮廓欠流畅，泪沟凹陷，下眼睑色素沉着，颈部凹陷、皮肤干燥，缺乏光泽。给予A型肉毒毒素混合自体脂肪颗粒后注射填充，填充量为额部20.0 ml，颏部每侧12.0 ml，前面颊部每侧8.0 ml，侧面颊部每侧6.0 ml，泪沟每侧1.5 ml。术后两周开始逐渐出现一侧鼻唇沟变浅，微笑时口角歪斜，术后1个月最明显，后逐渐恢复，术后3个月症状消失，2023年初随访，无其他并发症及不良反应发生。就医者面部轮廓得到明显改善，额颏部及面颊部饱满，泪沟凹陷及下眼睑色素沉着改善，面部立体感更好，皮肤质地得到明显改善。见图2。

3  讨论

面部衰老是随着年龄增长出现的自然结果，主要表现为面部组织下垂、容量缺失、皮肤质量（弹性、光泽度和毛孔粗大程度等）的降低[2-5]。而自体脂肪移植已被证明是一种能够填充凹陷、提升和改善面部轮廓及皮肤质地[1-3]的有效方法。且自体脂肪还具有来源丰富、容易取材、无排异反应、无痕[4-7]、改善局部脂肪堆积等优点[8]，已经为广大的就医者所接受。

目前，就医者对于自体脂肪移植的顾虑，除了难以避免的肿胀恢复期，主要还有两个方面，即安全性和脂肪成活率[9-14]。为保证安全性，笔者首先在术区应用肿胀液进行逐层浸润。肿胀液中的肾上腺素会收缩术区血管，降低损伤血管产生脂肪栓塞等严重并发症的可能性[15]。另外，肿胀液浸润的术区组织变得膨大疏松，也减小了填充针在组织内穿行及脂肪填充时的阻力，不仅有利于脂肪的均匀分布，更是极大地避免了粗暴操作造成的严重并发症[16]。并且在临床实际操作和术后评估中笔者发现受区肿胀液对脂肪填充量及手术效果也均未产生影响[17-19]。其次，供区笔者多选择大腿外侧深层脂肪，这个部位的脂肪均匀细致、纤维结缔组织少[20]，采用多孔吸脂針（孔直径1 mm）行负压吸脂后获得的脂肪颗粒是均匀的微粒状，易于填充，减少了受区形成肿块等并发症的风险。为了提高成活率，笔者的操作严格按照Coleman技术[17，21-23]进行自体脂肪取材、纯化和填充，尽最大可能减少脂肪细胞损伤：①应用10 ml注射器连接直径3 mm多孔吸脂针（孔直径1 mm）行负压吸脂，通过较小的抽吸压力和较粗的钝头吸脂套管可以有效地避免取材过程中对脂肪细胞的损伤；②低速离心纯化方法（1 000 r/min离心3 min）可以有效去除杂质并避免破坏脂肪细胞的完整性[24]；③应用1 ml注射器连接18 G 钝针进行注射填充，采用少量、多点、多层次、多隧道、退针注射的方式[1]，既可以降低注射压力，防止脂肪细胞损伤，又可以实现微量多点注射，保证填充的脂肪均匀分布，增加了移植组织与受区组织的接触面积，促进移植组织的成活，减少吸收[25]。

自体脂肪与其他整形方法联合应用也是目前提高成活率的常用方法[26-27]。而A型肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的细菌内毒素，作用于周围运动神经和交感神经，通过抑制神经末梢突触前膜释放乙酰胆碱，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹[28]，A型肉毒毒素和自体脂肪合用，能够降低填充区域的肌张力，减少肌肉收缩等对脂肪成活的影响，提高自体脂肪移植的成活率[29-32]。目前已有A型肉毒毒素与自体脂肪移植联合应用的成功报道[33-34]。这些研究和临床试验多是先局部点状注射A型肉毒毒素后再行自体脂肪移植，这样操作有两个缺点，一是很多部位如面中部深层、眼周等是A型肉毒毒素直接注射的禁区，注射后容易引起功能性肌肉的松弛导致短期的面部畸形，所以在这些部位就达不到完全的联合应用[35-36]；二是A型肉毒毒素能够作用于周围运动神经和交感神经，而单纯肌肉内的注射仅仅能够放松相应肌肉，缺少了对肌肉外组织的交感神经抑制作用，与以往研究不同的是，笔者采用的是A型肉毒毒素与自体脂肪混合移植的方法，这种方法能够保证所有自体脂肪移植的区域都有A型肉毒毒素的浸润注射，不光能减少肌张力，还能在受区所有组织中起到抑制交感神经、减少血管紧张度，促进血运的作用[1，29]，达到真正完全的联合应用。前期笔者采用A型肉毒毒素溶液与纯化的自体脂肪直接混合后移植的方法，实际操作中发现两者很难混合均匀，很容易造成填充部位A型肉毒毒素的浓度不均，甚至在填充面頰部位后发生了两例就医者因为A型肉毒毒素浓度过高导致的一过性的鼻唇沟变浅和口角歪斜。后期笔者首先判断整个受区的肿胀液用量，然后将适量A型肉毒毒素融入肿胀液中，先将A型肉毒毒素随肿胀液注射到受区后，再填充自体脂肪。这样A型肉毒毒素能够均匀地注射在整个受区，融入肿胀液后A型肉毒毒素浓度也变得很低，不容易产生并发症。而自体脂肪与A型肉毒毒素的混合比例，参照相应动物试验等基础研究[37]后，笔者确定为10∶1，即每10 ml自体脂肪加入1 ml（40 U）A型肉毒毒素。

综上，A型肉毒毒素与自体脂肪联合应用是一种有效、安全的面部抗衰治疗方式。低浓度A型肉毒毒素与肿胀液混合受区多层次注射后再行自体脂肪填充能够有效减少并发症。

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[收稿日期]2023-06-15

本文引用格式：张孟丽，孟真，付聪，等.低浓度A型肉毒毒素与自体脂肪移植联用在面部抗衰中的应用及并发症分析[J].中国美容医学，2024，33（6）：22-25.