1例严重多发伤合并急性呼吸窘迫综合征患者围手术期ECMO治疗的护理

赵志超，唐静

（中国人民解放军联勤保障部队第960医院重症医学科，山东济南，250031）

创伤是全球面临的突出问题，目前，在我国已成为青壮年第1 位死亡原因［1］。约50%的创伤患者合并有严重的胸部外伤［2］，10%～20%严重创伤患者（损伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥16 分）可进展为呼吸功能衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高达50%～80%［3-4］。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是体外生命支持技术之一，临床上主要用于心功能不全和（或）呼吸功能不全的支持治疗［5］。随着技术的日益成熟、材料和设备的进步，ECMO 应用范围得到不断拓展。ECMO 过去10 年在国外创伤人群中的使用率不断增高［6-7］，2002-2012 年间增高了66 倍［2］。ECMO 联合连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）一方面可以对心、肺、肾等器官功能提供维护和支持，迅速缓解各器官缺血、缺氧状态，维持内环境稳定；另一方面抗凝极可能加剧患者创伤部位出血、引起患者有效循环血量下降，导致患者病情加重。因此，ECMO 联合CRRT 治疗对护理人员在病情观察、药物使用（尤其是血管活性、镇静、镇痛等药物）、抗凝管理等方面提出了更高的要求。2022 年4 月12 日，本科收治1 例严重创伤致右上肢截肢术后患者，患者右胸胸廓畸形，伴有反常呼吸，立即行ECMO 联合CRRT 治疗，入院第4d 在ECMO 支持下行胸骨骨折+右侧多发肋骨骨折切开复位内固定+右胸壁创面负压引流术，经过综合治疗与护理，康复出院。

1 病例资料

患者，男，42 岁，体重约70kg，2022 年4 月8 日因重型机械致右上肢及右胸部受伤，伴有疼痛、流血及活动受限，在当地医院紧急行右上肢截肢及闭式引流清创缝合术+右侧胸腔闭式引流术，术后4d 因病情加重转入本科进一步治疗。

入院后患者体温39℃，脉搏88 次/min，呼吸26次/min，血压120/72mmHg（重酒石酸去甲肾上腺素1.5mg/h 持续静脉泵注），呼吸机辅助呼吸，呼吸机氧浓度逐步提高至100%，血气分析结果显示动脉血氧分压58mmHg，氧合指数低至58mmHg。患者急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）31分（当APACHE Ⅱ为20 分时，院内预测死亡率为50%；≥35 分病死率高达84%），序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）12 分；中性粒细胞百分率87.4%，血红蛋白83g/L，血小板计数58×109/L；纤维蛋白原4.05g/L，D-二聚体4.29mg/L，肌酐261.55umol/L，尿素氮29.6mmol/L。患者呈镇静状态，胸带及肋骨板固定，右侧胸廓塌陷，反常呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音。诊断：①多发伤：右上肢截肢术后、右侧多发肋骨骨折、右侧连枷胸、右侧肩胛骨粉碎性骨折、双侧胸腔积液、右侧胸壁挫裂伤、椎体棘突骨折、双侧胸壁和腹壁皮下积液及积气、双侧肺不张；②创伤性失血性休克；③ARDS；④急性肾功能不全；⑤电解质紊乱：高钠血症、低钙血症。

为保证全身脏器灌注，为进一步手术治疗争取机会和时间，入院当天紧急给予左侧颈内静脉、左侧股静脉置管，行静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治疗。ECMO 上机后转速2800r/min，血流量3.5L/min，氧气流量3.5L/min，机器运转正常，并实施肺保护性通气策略，呼吸机选择同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式，氧浓度40%，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为5cmH2O。为维持患者内环境稳定，入院当天立即行ECMO 联合CRRT，连接方式为膜肺后引血，膜肺前回血［8］。经全院病例讨论，于入院第4 天在ECMO 支持下行胸骨骨折+右侧多发肋骨骨折切开复位内固定+右胸壁创面负压引流术，术后患者胸廓畸形和反常呼吸消失。术后第1 天，经评估患者符合ECMO 撤机指征，予以试验性撤机后顺利撤机，继续行CRRT。患者术后第8 天肾功能恢复至正常，停止CRRT，术后14d 成功撤除呼吸机，拔除气管插管，改高流量吸氧。术后34d 患者病情平稳，转至普通病房，术后44d 患者康复出院。

2 护理

2.1 ECMO小组成员全程介入，实施精细化管理

ECMO 置管后，每班次均有1 名ECMO 小组成员，全程负责该患者ECMO 运行期间的护理工作，保证患者得到个性化和精细化的管理。主要包括，患者生命体征的观察，患者各种标本的留取和送检，患者特殊用药包括血管活性药物、镇痛镇静药物、抗菌药物等的滴速调节、ECMO 血流量、转速、氧流速、氧浓度的监测记录与调节，水箱温度的监测与调节，膜式氧合器、泵头及管路的观察与维护，置管的观察与维护，穿刺点渗血渗液情况的观察等。

2.2 凝血功能监测

严重创伤后患者出现急性凝血功能紊乱，40%死于伤后难治性出血［9］。对患者进行持续、全身性抗凝治疗，防止ECMO 回路中血栓形成是重症医学共识，但对于创伤、活动性出血或高危出血风险的患者，抗凝策略的选择面临着巨大的风险和挑战［10］。据报道［11］，97%的国际体外生命支持组织（extracorporeal life support organization，ELSO）中心将肝素作为首选抗凝剂。ELSO 调查显示［12］，已注册的ECMO 中心约97%使用活化凝血时间（activated clotting time，ACT）作为凝血功能监测的指标，94%的中心除监测ACT外，同时监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。

该例患者置管前后分别监测ACT，并根据结果调整置管过程中肝素用量。本案例中，患者严重创伤，ISS 评分34 分，置管前未常规给予肝素首次剂量，ECMO 置管过程中使用25U/mL 肝素预充动静脉插管及封管，置管后监测ACT 为186s。置管过程顺利，未出现加重出血及血栓情况。转机后利用床旁设备每1h 监测ACT，待ACT 降至160s 以下，再经静脉缓慢泵注肝素，ACT 逐渐维持在150～160s，维持较低的肝素化水平，ACT 稳定后改为每2h 监测1 次，使APTT维持在50～60s。为了便于调整肝素用量，仅从静脉通路泵注肝素，其他通路（如血液净化的预充、转机以及动脉置管的冲管等）不再使用肝素。调节肝素泵速为0.5～1mL/h，避免幅度过大。患者抗凝效果理想，ECMO上机第1 天、第2 天血红蛋白均维持在80g/L 以上，与ECMO 上机前无明显变化。

患者行胸骨骨折+右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术过程中，手术开始前监测ACT 为158s，术后1h 监测ACT 为146s，受手术操作影响，患者ECMO血流量较低，ECMO 抗凝与减少手术出血的矛盾更加突出。为预防ECMO 系统血栓形成，遵医嘱经静脉给予肝素钠注射液750U，30min 后监测ACT 为190s。患者术中出血量约为3000mL，予以输注浓缩红细胞、血浆、人血白蛋白等后，生命体征基本稳定。患者手术结束后回到监护病房，继续按照术前标准抗凝，ECMO 撤机前30min 再次停用肝素。患者术后当天血红蛋白63g/L，术后第2 天血红蛋白77g/L，基本接近术前水平。

2.3 镇痛镇静的个体化管理

《中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南》［13］推荐镇痛、镇静作为ICU 治疗的重要组成部分，使用药物前应常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力，使用药物后应对镇痛药物效果及镇静深度进行密切评估，指南中强调镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定或恢复期的患者，应给予浅镇静，以减少机械通气时间和ICU 住院时间［14］。但对处于应激急性期或器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能［15］。

本案例ECMO 实施前给予深镇静镇痛，患者重症监护疼痛观察工具［13］（critical-care pain observation tool，CPOT）评分6 分，Richmond 躁动-镇静评分［13］（Richmond agitation-sedation scale，RASS）+1，遵医嘱使用咪达唑仑注射液（5mg/h）、盐酸右美托注射液（20mg/h）、地佐辛注射液（2mg/h）（分别用生理盐水稀释后静脉泵注）后，CPOT 评分2 分，RASS 评分达到-4 分。密切观察药物对患者呼吸系统和循环系统的影响，连续评估、及时调整药物剂量使之符合镇静目标，避免镇静过深或过浅。ECMO 上机后，遵循深镇痛、浅镇静的原则，逐步减少镇静药物用量，RASS 评分-2 分。同时避免使用丙泊酚等含脂肪类的药物，以免对膜肺造成不必要的损耗［16］。通过镇痛镇静的个体化管理，该患者处于舒适和安全的镇静状态。

2.4 血流量与氧气的管理

密切监测并记录ECMO 血流量、ECMO 管路动静脉实时血氧饱和度及动脉血气分析结果。动脉血气分析标本统一经右侧桡动脉置管处采集，结果及时汇报医生。根据结果及时调整ECMO 血流量、氧流速及氧浓度。设置患者初始血流量与氧流量比值为1：1，ECMO 氧浓度100%；随着患者氧分压升高，逐步降低ECMO 氧浓度，维持氧合指数≥400mmHg；低于正常值时，上调ECMO 氧浓度。因为ECMO 氧流速主要控制二氧化碳清除率，所以根据患者二氧化碳分压结果调整ECMO 氧流速，维持患者二氧化碳分压在正常水平。保持转速及血流量的匹配与稳定，ECMO 转速不应高于血流速，尽可能以较低转速维持ECMO 目标血流量。血流量不达标时，应多方面寻找原因，例如ECMO 插管位置深度、患者循环容量不足等。

2.5 转运及术中ECMO系统的监测与管理

2.5.1 术前从重症病房转运至手术室 风险评估是转运的关键环节，权衡其中利弊，可有效指导转运过程［17］。针对不安全因素完善预见性护理，是重症患者安全转运的保障［18］。主治医师做好术前转运评估，制定详细转运计划，科主任（总负责人）负责人员安排、指挥协调、患者病情观察。主管医生负责ECMO系统的观察与意外情况紧急处理。1名重症医师负责转运呼吸机的监控。护士长负责护士团队的指挥协调，全程跟组指导。具体安排如下：1名护士根据ECMO转运核查清单核对物品、药品、仪器等，负责路线清障及电梯准备。3名ECMO护理小组成员中，1名负责ECMO系统的观察及手摇泵的管理；1名负责患者监护仪、便携式微量泵的管理；1名负责患者其他管路（气管插管、中心静脉导管、动脉测压管、右侧胸腔闭式引流管、胃管、尿管）的安全。转运前予以吸痰，保持患者呼吸道通畅；检查患者各管路，确保固定妥当并通畅。转运团队根据各自分工，准备相应物品，确保转运仪器性能良好，电量充沛、氧源充足；根据患者病情及医嘱携带足量药物。通知手术室，告知预计到达时间，做好迎接和准备工作。准备充分后，通知电梯班将手术专用梯停在本楼层，电梯门打开待命；提前清理路障，礼貌提醒路人避让。转运人员根据分工位于床头床尾及患者健侧，其他人员随行保障。转运速度不宜过快，避免途中仪器掉落及管路拉扯等情况发生。到达手术室后与主刀医生、手术室护士做好沟通，将ECMO主机置于准备好的ECMO治疗车上，并安置在患者左下方，以免术中影响操作。6人使用滑移垫，将患者转运至手术床，主管医生与1名ECMO护士在患者手术过程中保持ECMO管道通畅、无打折或扭曲，全程监护ECMO运转，保证ECMO血流量稳定，并密切监测凝血功能。

2.5.2 术中ECMO系统的监测与管理 患者胸骨骨折+右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术过程中，由于胸骨及肋骨解剖部位与ECMO置管引血及回血血管即上、下腔静脉临近，骨折部位固定过程中对上、下腔静脉的压迫对ECMO流量造成较大影响，管路发生抖动，ECMO血流量急剧下降，最低降至0.8L/min，立即减慢转速，以减轻管路抖动，维持转速与当前血流量匹配，避免引血管腔负压过高，产生真空（离心泵持续抽吸，如果血流量不足，造成引血端管腔甚至血管抽瘪，负压过高，产生真空）。适当使用肝素，避免因血流量下降而形成血栓，胸骨及肋骨固定完成后，逐步调快转速，ECMO血流量恢复至术前水平。

2.5.3 术后从手术室转运重症病房 手术结束前通知转运团队及病房值班人员患者返回时间，做好转运及接收准备。具体实施方法同术前转运。

2.6 围手术期CRRT的管理

ECMO 联合CRRT 是危重症患者常见的救治方法［19-20］。ECMO 转机成功后，为维持患者内环境稳定，改善肾功能，随即将CRRT 回路并联在ECMO 系统行ECMO 联合CRRT 治疗。CRRT 引血段连接在氧合器后，回血端连接在氧合器之前，设置模式为连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）。选择此种连接方式，可以避免ECMO 系统进入空气、维持血液净化系统动静脉压力在相对正常的范围；采用CVVHDF 模式在保证治疗效果的同时，还可以保证滤过分数在正常范围，避免血液浓缩，从而延长血液净化管路使用时间。ECMO 连接CRRT 应特别注意：①保证系统的密闭性：在ECMO 与血液净化系统连接处的三通接头，要使用3M 胶带加固，避免松动或脱落；②及时处理血液净化系统的各种报警：血液净化系统的报警往往意味着ECMO 系统运行出现问题，如不及时处理，将导致严重的后果；如动脉压过低报警，首先观察ECMO 系统是否打折、ECMO 血流量是否过低等；静脉高压报警，可能表示ECMO 血流量过高，超过血液净化系统压力负荷。本例VV-ECMO 患者，在ECMO 血流量达到4L/min 时，血液净化系统动脉压力过高报警，经与医生沟通后，调高CRRT 血流量和适当调低ECMO 血流量，CRRT 报警解除，保证了双系统正常平稳运行。

3 小结

随着ECMO 技术的推广和成熟，其适应症也越来越广泛，采用ECMO 联合CRRT 治疗严重创伤所致创伤性失血性休克、急性呼吸窘迫综合征，为患者接受手术提供了机会和保障。在患者ECMO 治疗期间，把握好创伤与抗凝之间的矛盾关系，准确监测凝血功能，合理调整肝素化水平，是治疗和护理的难点与重点；多发肋骨骨折切开复位内固定术过程中，由于胸骨及肋骨解剖部位与ECMO 置管引血及回血血管即上、下腔静脉临近，骨折部位固定过程中对上下腔静脉的压迫对ECMO 流量造成较大影响，应根据血流量减慢转速，维持转速与当前血流量相匹配，避免引血管腔负压过高，产生真空。在日后的严重创伤患者ECMO 支持治疗过程中要不断积累经验，提高ECMO 护理救治水平，保障患者的治疗护理安全。