中医辨治复发性口腔溃疡经验探析

翁畅 裘生梁

复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer，ROU）是目前常见的口腔黏膜溃疡类疾病，患病率达20%，在特定人群的发病率达60%。ROU发作时可不同程度妨碍进食、语言、睡眠等，加之其周期性反复发作、难以根治的特点，给患者的生活质量、身心健康造成较大影响［1］。ROU临床治疗以减少复发次数、缓解疼痛、促进愈合等为主要目的。近年来中医药通过汤药口服、中成药外治、针灸等治疗方法，安全有效降低ROU的复发率［2］。作者结合裘生梁主任医师的临床用药经验，探析ROU的病因病机及治法方药，以期为本病的中医药防治提供新思路。

1 ROU的西医认识

目前现代医学认为ROU的发病机制可能与病毒、细菌感染、免疫功能紊乱、过敏、心理因素、遗传因素、基因异常等有关［3］。口腔是消化道的起始部位，口腔黏膜与胃黏膜均来自于外胚层，其组织学特性、生理、病理具有一定相似性。近年研究表明，ROU的发病与胃肠道疾病存在关联性。龙宝军等［4］调查126例ROU患者的消化道患病情况，发现ROU患者伴发胃肠道疾病的概率大于非ROU者，且有胃肠道疾病的ROU患者溃疡发作间歇期较短。ROU与消化道的关联机制可能与口腔微生物群与肠道微生物群的交互作用有关。ROU的发病可能与幽门螺旋杆菌等致病菌的转移及异位定植［5］、免疫应答异常引起的炎症反应及肠道菌群紊乱［6］有关。

目前ROU的西医治疗根据病情的轻重分为系统用药及局部用药。系统用药主要包括维生素补充剂、抗生素类药物、免疫调节剂、激素类药物，局部用药主要包括局部涂敷剂、康复新液等含漱剂、西地碘等口含片、消炎止痛类膜剂及粘附剂等。西医治疗具有疗效明确、使用简便等优点，但副作用较多。

2 ROU的中医认识

ROU属于中医学“口疮”“口糜”等范畴。《素问·至真要大论》曰：“火气内发，上为口糜”，《诸病源候论》云：“脏腑热盛，热乘心脾……故令口舌生疮也”，可见ROU的病机关键在于“火”“热”之邪。如《齐氏医案·口疮》认为：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火……当分辨阴阳虚实寒热而治之”，可见ROU的辨治需从虚实、脏腑、经络综合考虑，不可从一而论。

脾开窍于口，脾气通于口，古代医家多有从脾胃辨析口疮的论述。如《素问》曾载：“九窍不利，肠胃之所生也”。《医学入门》亦云：生疮总是胃家疾。现代文献研究显示，根据局部创面特征、伴随症状、发病因素的不同，ROU中医辨证分型可达49种，分布比例较大的如阴虚火旺型、心脾积热型、脾胃虚弱型等主要证型均与脾胃相关［7］。脾胃具有调控气机升降、化生转输水谷精微的功能。肠黏膜屏障包括机械屏障、化学屏障、免疫屏障及微生物屏障，具有吸收营养物质、防御病原体入侵的重要功能。有学者认为，肠黏膜屏障的吸收功能、防护功能、信号传导及分泌功能与脾胃的气化、代谢水湿、转输精微等有关，中医药能通过修复肠黏膜结构、减轻免疫炎症反应、调节肠道菌群等多个靶点、多个途径改善胃肠道功能［8］。从而降低胃肠道因素对ROU的致病风险。

3 治法方药

《丹溪治法心要》载：“服凉药不愈者，此中焦气不足，虚火上泛，上无制”，《圣济总录》亦云“有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者”，裘师认为导致ROU的“火”多为阴火，根源在于脾胃气虚。结合多年辨治经验，裘师将ROU的病机总结为脾胃气虚、阴火上炎。ROU患者常喜食辛辣刺激或腌制肥腻之品，或伴有失眠、焦虑、抑郁等精神心理问题。裘师认为饮食偏嗜、情志失调、劳倦失度均可损伤脾胃之气，脾胃运化失司一则可致精微输布失调，口腔失于润养，使黏膜更脆弱易损，易于受邪；二则可致湿浊不得化，湿浊或下流于肾使相火离位循经上炎，熏灼口舌而致黏膜破溃。口腔黏膜破溃可影响进食、睡眠和情绪，从而使脾胃更易受损，则病情迁延，缠绵难愈。裘师认为治则的关键在于健脾益胃，升清化浊。根据患者的体质差异，辨明寒热虚实，调整用药。对于溃疡创面浅平、颜色灰白、伴有隐痛，表现为纳呆便溏、疲劳易乏、舌淡胖有齿痕、脉沉细等脾虚之象的ROU患者，裘师常用补中益气汤加减；脾宜升则健，常用党参、黄芪等健脾升阳，以资气血生化；对于有新发红肿溃疡、疼痛难忍，症见舌红、口苦等心肝火旺之象的ROU患者；常用健脾益气的基础上加用黄芩、栀子、水牛角等清上焦之热，凉血解毒。对于表现为舌苔厚腻、大便黏滞、头面油腻、口臭等痰湿之象的患者，先以二陈平胃散或导痰汤化裁，用半夏、胆星、苍术等燥湿化痰、行气开郁，佐以仙灵脾、干姜、肉桂等温阳散寒，驱散湿浊所化的阴霾之气。对于湿热重且破溃严重的ROU患者，常用人中白清热利湿、解毒生肌。研究表明，ROU与微量元素缺乏有关，而人中白对于口腔溃疡、消化溃疡等疾病有良好的疗效，可能与人中白中所含的钙、镁等无机元素及多种人体必需微量元素有关［9］。对于溃疡创面较大，久不能愈的患者，加用白及。白及有消肿止血、生肌敛疮之效，疮疡未溃已溃均可使用。现代药理学研究发现白及多糖有抗炎、抗菌、促进黏膜修复、增强机体免疫力等作用［10］。

4 验案举隅

患者，男，42岁，2023年1月13日初诊。主诉为口腔溃疡反复易作8年。口溃反复易作，多处诊治，效果欠佳，口淡乏味，平时喜热饮，惧生冷，纳谷不馨，二便尚调，眠尚安。症见口腔内壁及舌侧多处溃疡，单个溃疡面较小，基底较浅，色灰白，周围黏膜呈淡红色，舌淡暗胖，苔白腻，脉细。中医诊断：口疮，脾胃气虚证。西医诊断：复发性口腔溃疡。处方：砂仁10 g，黄柏15 g，甘草9 g，肉桂3 g，干姜9 g，川牛膝15 g，鹿衔草30 g，煅人中白15 g，桑白皮12 g，水牛角10 g，佩兰9 g，醋香附12 g，麸炒苍术9 g，茯苓30 g，豆蔻9 g，共14剂，1剂/d，浓煎，早晚饭后温服。另嘱患者煎药时加入生姜、红枣片各2～3片，饭后及睡前淡盐开水漱口，3次/d。2023年1月27日二诊，患者诉服药后溃疡已愈，纳稍增，仍有口淡乏味，大便偏软，舌脉同前。原方去麸炒苍术，加麸炒白术15 g。共14剂，1剂/d，浓煎，早晚饭后温服。2023年2月10日三诊，患者诉口腔溃疡未复发，纳可便调眠安，舌淡红，苔薄白，脉细。原方去干姜、姜厚朴、薏苡仁、麸炒薏苡仁，陈皮增至12 g，加川牛膝15 g。共14剂，1剂/d，浓煎，早晚饭后温服。随访6个月，患者诉口腔溃疡未复作，精神可，纳可，便调，眠安。

按：本案患者病史长，病情缠绵迁延，首诊时虽可见多处溃疡，但溃疡色灰白，兼见口淡乏味、纳谷不香等脾胃气虚之症，舌脉亦有气虚湿阻之象。根源在于脾胃气虚，治宜健脾益气，培土制火。方选封髓丹加减，方中砂仁、佩兰、苍术、茯苓醒脾化湿，香附行气消滞，干姜、豆蔻温中和胃，黄柏、桑白皮清泻阴火，肉桂、川牛膝引火归元、益火消阴，人中白、鹿衔草、水牛角收敛创面，甘草调和诸药。二诊患者溃疡已愈，胃纳渐增，可见初诊之方有效，改炒苍术为炒白术，增补气健脾之效。三诊时溃疡未见复发，舌苔见薄，此时脾胃功能较前改善明显，阴火已消大半，应进一步调畅脾胃气机，巩固疗效。三诊时患者口溃未再复发，脾胃得健，减辛温除湿之品，理气和中，将养元气。

5 结语

ROU在临床上较多见，病因及发病机制复杂，单纯西医治疗或中医治疗各有其局限性。作者结合文献研究及裘师的用药经验，归纳ROU的病机总属脾胃气虚、阴火上炎，治宜健脾和胃、清泻阴火，根据患者体质临证加减，疗效确切，值得推广。在今后的研究中，应重视对中医药在治疗ROU所涉及的现代药理机制的研究，以期为中西医结合治疗ROU提供有力的循证依据。