乳腺癌乳房整形腔镜手术的探索与新思维

张晴 杜正贵

乳房整形腔镜手术与乳腺癌传统开放手术相比,具有手术创伤小、术后瘢痕不明显、美容学效果好、病人术后满意度高等优势,近年来备受关注[1-4]。乳腺本身是一个实质器官,这种微创手术方式实际操作起来面临着诸多困难,更是难以推广[5]。本文探讨目前乳腺癌乳房整形腔镜手术的发展过程中面临的诸多困境以及我们为解决这一困境做出的探索与其中体现的新思维。

一、乳腺癌乳房整形腔镜手术的困境

乳房是一个实质器官,不如其他存在自然腔隙的部位,如腹腔、胸腔等,可以直接利用气体建立操作空间,并进行很好地“暴露”,顺利地进行手术操作[5]。如果要在乳房顺利实施腔镜手术,势必要解决“暴”和“露”的问题。所谓“暴”,即在手术操作中要能够“张得开”,在手术过程当中能提供足够的张力进行解剖分离;所谓“露”,即在手术操作过程中要“看得见”,通过腔镜能够看到切除部位。只有解决了“暴”和“露”的问题,乳腺癌腔镜手术才有可能顺利开展。早期的乳腺癌腔镜手术对这两个难题也进行了很多尝试,早期的临床实践主要有3种方法,分别是“悬吊法”、“充气法”和“溶脂法”[6]。

1.悬吊法:顾名思义,就是通过特殊的悬吊拉钩,通过助手人为地将乳腺腔隙悬吊起来,建立手术操作空间[6]。这种手术方法需要特殊的手术器械,且人力牵拉悬吊很容易造成被牵拉部位受力不均匀,手术视野空间较小导致暴露不佳,且不能提供足够的张力,“暴”和“露”均不佳。此外,拉钩是一个有形的装置,并不能完美地契合游离平面;且通过小切口进行手术操作,操作口除了需要放置悬吊拉钩,还要放置进行手术操作的手术器械,伸入操作范围的拉钩很有可能干扰主刀的手术操作,产生的“筷子效应”比较明显[5]。为了解决上述问题,手术过程的不断调整必定导致手术时间的延长。

2.充气法:是利用气体在乳腺组织中建立手术操作空间[6]。这种方法需要一个密闭的充气孔[7],而乳腺是一个实质器官,本身并不存在自然腔隙,“帐篷效应”尤为明显。所谓的“帐篷效应”,即充气后的乳房肿胀如同帐篷,具备良好的空间效果,可以很好地暴露操作视野。这种方法完美地解决了“露”的问题,但“暴”并不能得到很好地实施。因为前期的充气,腋窝切口已经密闭,而手术过程当中缺乏能在密闭条件下提供足够牵引力的装置,保证每一个解剖层面得到有效地牵拉而分离,这种缺乏张力导致的手术操作困难必定会延长手术时间。

3.溶脂法:既然在乳腺组织中进行腔镜操作如此困难,减少腔镜操作步骤、简化操作程序似乎也是一个解决办法。因此,有人提出了“溶脂法”,即采用试剂溶解吸除乳腺脂肪组织后,通过充气或者悬吊的方法,放入腔镜装置再进行手术操作,将溶脂后的乳腺组织仅残留韧带等组织切除[6,8]。“溶脂法”结合充气或者悬吊,只需将“溶脂”后乳腺仅剩的韧带组织离断韧带即可,大大减少了手术操作程序。尽管没有解决腔镜手术“暴露”的问题,“溶脂法”也成为曾经很长一段时间外科医生进行乳腺癌腔镜手术的主要选择。但其肿瘤学安全性受到质疑,认为“溶脂”过程可能破坏腋窝淋巴结,造成肿瘤细胞的扩散,从而导致肿瘤局部复发[9]。有研究表明,通过对病人仔细的术前筛选,“溶脂”后造成肿瘤细胞播散的可能性很低,但仍然受到质疑。此外,“溶脂法”会导致乳腺组织的解剖层次不清晰。因此这种手术方式应用也相对较少。

目前,缺乏一种既能很好地暴露手术操作视野,又能为手术切除提供足够张力的手术方式。

二、乳腺癌乳房整形腔镜手术的探索与新思维

伴随着手术理念的不断更新,我们结合前期乳腺癌腔镜手术的特点及本中心的经验,对如何顺利有效开展乳腺癌乳房整形手术进行了思考与探索,形成了创新性的理念并应用于临床实践中,可将其归纳为4种方法:“逆序法”、辅助孔理论、“降落伞”补片法及调整思想。

1.“逆序法”:为了解决“暴露”问题,我们在思考,能否在“悬吊法”的基础上进行修正,解决受拉钩牵拉部位受力不均匀、阻挡手术视野以及阻碍器械操作等问题。如果能寻找一种“万能拉钩”,细小甚至无形,能提供清晰广阔的操作视野,不阻挡手术器械,同时能为手术切除病变组织提供足够的张力,上述问题便迎刃而解。气体似乎能够充当“万能拉钩”的角色,能够清晰地暴露手术视野。但气体力量较弱,并不能为手术切除提供足够的张力。如何能将两者的优势结合起来呢,我们团队巧妙的改变了手术操作的顺序,命名为“逆序法”,将需要游离的解剖层面由后往前进行解剖[10-11]。如在胸肌后重建过程当中,先游离胸肌后间隙,再游离乳房后间隙,最后游离皮下层;在胸肌前重建中,先游离乳房后间隙,再游离皮下层;在背阔肌重建中,先游离背阔肌深层,再游离背阔肌浅层。在“逆序法”当中,气体很好地发挥了“万能拉钩”的作用,在提供清晰的手术视野的同时,充满已经游离的组织深层,撑开普通拉钩所不能达到深层间隙并且提供均匀的张力,帮助顺利地游离各解剖层次。如此,便解决了困扰乳腺癌腔镜手术的“暴露”问题,使得腔镜手术能够顺利进行。

2.辅助孔理论:仅仅解决“暴露”问题是远远不够的,手术时间长仍然是阻碍乳腺癌腔镜手术进步的难题。常规的乳腺癌腔镜手术在游离皮下层过程中超过乳头层面便很难进展。因为乳房是一个半球形器官,在乳头平面以下,手术游离方向是向上的,相当于一个“爬坡”的过程;而到了乳头平面以上,手术游离方向就向下了,相当于一个“下坡”的过程,这个过程对于不能转弯的电刀是一个很大的挑战[5]。无法“转弯”造成的操作困难有可能造成内下象限腺体无法完整切除,造成肿瘤局部复发。那能否人为地帮助电刀“转弯”,降低“下坡”的难度呢,基于上述想法,我们团队在乳头平面以上增加了一个大小约3 mm的辅助孔,帮助完整地切除内下象限腺体,命名为“华西1号孔”[10,12]。在背阔肌重建方面,游离背阔肌时也在需要转弯或者较深的平面增加辅助孔,即“华西2号孔”[13],帮助游离背阔肌。辅助孔的引入使得电刀得以“转弯”;同时增加了操作孔,使腺体游离或者背阔肌游离时间显著缩短,整个乳腺癌乳房重建的手术时间也随之缩短;并且辅助孔的直径很小,不会增加术后并发症的发生风险,术后瘢痕也不明显,不影响美容学效果。而在保乳手术方面,辅助孔的加入也使得游离皮下层等手术操作更加顺畅,保证能完整切除肿瘤,保证阴性切缘,在缩短手术时间的同时保证肿瘤学安全性。至此,乳腺癌腔镜手术得以有效开展。

3.“降落伞”补片法;乳房重建手术作为一种乳腺癌切除术后恢复乳房自然外形的重要手段,其重要意义不言而喻。目前,乳腺癌乳房重建手术仅适用于不下垂的乳房,并不包括有下垂度的乳房。因为有下垂度的乳房在乳房切除术后乳头坏死的风险较高,在重建过程中无法可靠有效地重新定位乳房的乳头-乳晕复合体。因此,如何对此类乳腺癌病人也实施乳房重建手术是接下来需要思考的问题。有人提出在此类病人手术当中引入额外的补片,以覆盖重建组织,帮助维持重建的乳房形状[14]。补片缝合的方法主要有两种,一种是在体外用补片将假体包裹,再将其放入胸肌前或胸肌后间隙完成乳房重建。我们团队创新性地提出了“降落伞”缝合补片法,即先将补片折叠,通过腋窝切口将补片缝合乳房四周,犹如张开的降落伞覆盖在胸大肌后层,再放入假体[15-16]。补片的引入使得具有下垂度的乳房也能在胸肌后重建手术当中有足够的组织覆盖假体,从而减轻假体对胸壁的压迫。如此,便扩大了乳腺癌乳房重建手术的适应证[5]。

4.调整思想:恢复自然、对称的乳房外形是乳房重建手术的主要目的。对于行乳房重建术的病人,尤其是行胸肌后假体重建术的病人,有可能面临着因假体放置位置不正确而导致的重建乳房外形不自然、双侧不对称等问题。如此,便需要我们在病人术后恢复过程中及时发现并做相应的调整[5]。

三、小结

通过“逆序法”及辅助孔理论,我们初步解决了乳腺癌腔镜手术如何顺利有效开展的问题。补片的引入则帮助扩大了乳腺癌腔镜重建手术的适应证,惠及更多的病人。对于胸肌后重建术后可能面临的重建乳房外形不自然等问题的调整思想也进一步促进了乳腺癌乳房重建手术的发展。同时,我们团队也构建了许多临床研究来证实上述创新探索的外科学安全性与肿瘤学安全性[10-11,13,15,17-20]。至此,乳腺癌腔镜手术已经往前迈出了重要且跨越性的一步。未来我们需要思考,要如何通过界定手术游离的范围来界定外科学安全性及肿瘤学安全性。