张永康教授从湿热论治厥证经验探讨*

李昀静 王 洋 霍华英 张永康

《素问·厥论》云:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥”。内有阴阳盛衰变化,人体便有不同的症状表现,指出阴阳之气的盛衰变化是导致厥证的根本原因。《伤寒论》云:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也”。表明厥证是因阴阳气不相顺接而致,而手足逆冷是厥证的主要症状。《伤寒论》中同时记载有各类厥证,其中三阳热厥根据阳热的程度,厥深热亦深,呈太阳厥证、少阳厥证、阳明厥证;三阴寒厥则根据阳虚内寒程度,呈太阴厥证、少阴厥证、厥阴厥证;除六经厥证,还有各类杂厥[1]。经后世众多医家的实践研究,厥证作为一个中医疾病,其内容在不断完善,但是依旧鲜少论及湿热厥。于现代临床中,无论单用清热之法或化痰之法,湿热邪气交织均难以祛除,失治误治则气机逆乱不得解,病情迁延而致常年手足不温,对于患者来说,生活质量亦会受到影响,严重者出现夏天穿棉袄依旧不得缓解的症状。

张永康教授从医30余年,师从多位名医,博采众长,在多年临床中,意识到当今环境下,人们普遍喜食油腻,作息混乱,多卧少动,加之气候环境的影响,人类的体质已逐渐发生变化,因此患者因湿热所致厥证较之单纯热致厥及痰湿致厥,有出现频率更高,病情更加反复的特点,是以临床中见患者有手足发凉之症,兼有湿热内结之象,应明晰病因,考虑湿热亦可致厥。

1 湿热厥之理论源流

早在《金匮要略》有载:“厥而皮水者,蒲灰散主之……妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之”。用蒲灰散、葵子茯苓散这些清热利水之方药治疗厥证及恶寒之症,恶寒之症系因阳气郁遏不能外达所致,其病机与阴阳气不相顺接的厥证大同小异。《伤寒论》中虽然没有明确表示湿热厥的存在,但却有热厥及痰食厥的论述。

到了明清时期情况有所改变,随着人口的增多,人口流动增加的同时疾病传播迅速,再加饮食习惯的改变,人们喜食肥甘厚味,且明清时期温补学说兴起,以赵献可、张景岳为代表的一部分医家重视温补扶阳,之后许多医家不辨寒热滥用温补,最终造成人群中阳偏胜体质的形成和增多[2]。机体内热炽盛,脏腑气机失调,痰湿聚集,从而导致湿热病的出现大大增加,而湿热之邪阻滞气机更甚,因此,有关湿热厥的相关论述也随之增多[3],如清代医家薛生白《湿热病篇》云:“湿热证,四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也,宜五苓散去术,加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味”。此因湿热之邪内结不去,而卫外之阳气已亏,出现表里不通的情况,表现为脉伏、手足冷等真热假寒的症状,方用五苓散加减,清热泻火,导湿下行,无形之热邪随有形湿邪而去,气机得以和畅,表里得通,手足自温;王士雄在《随息居重订霍乱论·燃照汤》中云:“暑秽夹湿,霍乱吐下,脘痞烦渴,苔色白腻,外显恶寒肢冷者,滑石(四钱),香豉(炒,三钱),焦栀(二钱),黄芩(酒炒)、省头草(各一钱五分),制厚朴、制半夏(各一钱)”。全方清热泻火,行气除湿,分消走泄以清利三焦湿热,暑邪既去,升降之机得以恢复,霍乱吐泻得止,而恶寒肢冷得除。

2 湿热相关厥证之病因病机

2.1 热厥分而论之,热厥其病性属热,可因外感日久入里化热所致,亦可因饮食、七情所伤内郁化热所致。其实质是阳盛格阴、真热假寒,其病机是阳热之邪亢盛,邪热深伏于里,致使阳气郁遏不通,从而使表里上下的阴阳之气不能相互协调贯通,表现出一派真热在里、格寒于外的真热假寒证。热厥之真热初期多见有发热口干口苦的症状,内热更盛时则见烦渴,胸腹灼热感,尿色黄赤,大便不通,舌红苔黄燥等阳热亢盛表现,方用麻杏石甘汤证、小柴胡汤证、白虎汤证等。张教授认为热邪阻滞气机之力虽较有形实邪有所不足,但往往热邪内炽可致体内病理产物增多,导致热与有形之邪相互搏结阻滞气机。

2.2 痰厥痰厥可因外感湿邪,或脏腑功能失调所致。伤寒论中有关于痰食厥、水厥证治的论述,相比起无形之热邪,有形痰湿之邪更易阻滞气机,阳气不达四末,可见手足逆冷的同时伴有痰湿阻滞之象。吴鞠通《温病条辨》云:“湿久致痉者多,盖湿为浊邪,最善弥漫三焦,上蔽清窍,内蒙膻中”。湿浊善于阻遏全身气机。张教授于临床中见许多手足逆冷患者,其中不乏体胖、平素倦怠乏力者,痰湿郁结日久,病位在脾胃,可予健脾燥湿之品徐徐图之。

2.3 湿热厥湿热厥往往好发于湿热体质,是指在先天因素或后天因素作用下以湿热内蕴为主要特征的体质状态[4]。张教授认为体内素有湿热,受到外邪侵袭或内伤杂病影响时,湿热亦会内盛,造成手足逆冷的厥证表现,而湿热厥与热厥、痰厥相比,更为胶着难愈。叶天士的《温热论》载:“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”。湿热之邪气与痰湿邪气同属浊邪范畴,湿热互结更易于阻滞气机、闭塞清窍[5]。王孟英《温热经纬·卷四》载:“热得湿则郁遏而不宣,则愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横;两邪相合,为病最多……湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下,充斥肆逆”。由此说明湿热之邪往往充斥三焦,病势猛烈,有更强的致病力,且阳气郁闭程度更甚。

3 湿热厥之治法

3.1 分消走泄清湿热湿热厥证看似阴证,实则阳盛于内,寒因寒用为其治则,治疗上以清利湿热为主。在治法上,叶天士云:“徒清热则湿不退,徒祛湿则热益炽”。湿热需得同消,而分消走泄法是张教授常用的清利湿热法。分消走泄法萌芽于《素问·至真要大论》所载:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,随即张仲景进一步创立“辛开苦降”法,记载多种疏通气机、畅达三焦的经典处方,体现了分消走泄的核心思想[6],后叶天士在河间分消和中满分消的基础上提出了分消走泄法,分消走泄法主要包括分解湿热和分部走泄两个方面的内容,湿热痰浊郁结是邪留三焦的主要病机,分消走泄法乃主要治法[7]。杜义斌[8]于临床中见一双下肢畏寒8年余的患者,据其症状排除各类厥证后,辨证为湿温病,湿热抑遏太阴卫、气分证,给予宣透达表,清热利湿,上下分消而愈。张教授在多年临床中结合湿热邪气致病特点,师古而不泥古,常用清扬宣透之芳香化浊之药物从上分消,如藿香、青蒿之类;辛开苦降之品从中分消,如苍术、厚朴、黄芩、黄连之类;沉降渗利之品从下分消,如茯苓、滑石之类。贯彻治病求本的原则,守其法而变其方,其认为若症状不同,可用不同方剂,如龙胆泻肝汤、三仁汤、葛根芩连汤之类,药物亦随之加减,但分消走泄清利湿热为治病之根,不可随意改变。

3.2 疏肝理气通阳郁“厥逆”一词,指气逆,“厥”有气逆之义,与“逆”同义并用,更加强调了气机逆乱的含义[9]。张教授治病注重气机调畅,气机的升降出入是一个人维持生命最基本的活动,升降出入异常则百病丛生。清代医家王孟英提出“百病皆由愆滞”,治疗重在宣畅通达;叶天士在临床实践过程中,结合肝脏的生理病理特点,提出“肝为刚脏、肝气一逆,则诸气皆逆”,十分重视肝脏调畅气机的作用[10],又提出“热病,救阴尤易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”。朱开然等[11]认为“通阳”指宣通人体脏腑经络之气机;“不在温”是指不在于运用温补阳气之剂;“而在利小便”是指通过开下焦水道,通调人体三焦气机;其“利小便”意在使邪有出路。张教授认为肝主疏泄,凡是气机不畅,首当其冲要考虑肝脏这一方面,尤其女子,疏肝理气尤为重要,肝气调达可利周身气机;另治湿不利小便非其治也,通过“利小便”畅达气机,泄三焦湿热痰浊,使湿热之邪从小便及大便而去,三焦气机遂得宣通,阳气自能通达全身。

3.3 健脾益气化水湿清代陆子贤在其著作《六因条辨·伤温辨论》中言:“阳湿者,胃热恒多,即为湿热”,可见湿热体质的形成与胃密切相关。当代人饮食不调,缺乏运动,湿热蕴结于体内日久,脾胃之气受到损伤,久而形成湿热体质[12]。张教授认为脾为生痰之源,脾气盛痰湿易去,健脾化湿药物在湿热厥证的治疗中极为重要,用药多以藿香、砂仁、豆蔻、姜半夏、佩兰、紫苏、荷叶、厚朴、白术、茯苓、党参、山药、薏苡仁等为多见,意在辛散温通之品,芳香悦脾、化浊安胃,使脾甦胃化,浊化痰消;健运脾气之物,调理中州,使痰浊之邪无由以生[13]。

3.4 滋补阴液助气化临床中见体内素有湿热者,其性情大多急躁易怒。叶天士指出:“气分热邪未去,渐次转入血分。斯甘寒清气热中,必佐存阴,为法中之法”治疗中尤重保护津液[14]。吴鞠通在《温病条辨》中提出湿温病“禁润”一说, 认为湿温初起“润之则病深不解”,据此后人对滋阴药的使用与否往往存有争议,众多名医讨论后认为当湿热见阴虚显著者,或湿热胶结难祛者,或单祛湿热治疗无效者,应酌加补阴药,此恰能补阴之不足而助气化以祛湿,又可润泽湿热成胶之状,使阴津充而载湿热出,亦可防祛湿药再伤阴津[15]。张教授结合临床实践,所见湿热证日久者,多有阴液不足的情况出现,单用清热利湿药物,久而损伤阴液,急躁易怒等阴虚症状更为明显,因此考虑见阴液不足者,于清利湿热治疗同时稍加滋补阴液的药物,如白芍、麦冬、石斛、玉竹、沙参、芦根、天花粉、黄精之类,既可滋阴又可助气化,使祛湿之力得以加强。

3.5 活血化瘀通血脉《素问·至真要大论》曰:“疏其血气,令其条达,而致和平”,疏通气血,气血运行流畅,四肢温煦,机体阴阳气血得以平衡,则百病不生。张教授基于阴阳气不相顺接而致手足逆冷这一病机,认为四肢气血被遏,日久则瘀,更加影响气血运行,因此需得活血化瘀通利血脉,血脉得以通畅,肌肤得以气血温养,关节通利,则手足逆冷消失,临床常用川芎、延胡索、郁金、姜黄等药物。

4 验案举隅

患者田某,男,31岁。2022年1月24日初诊。患者平素畏寒肢冷,3个月前无明显诱因小便出现灼热疼痛,伴见手足寒冷加重。现症:小便灼热疼痛,色黄量少,伴见四肢逆冷,时轻时重,加衣物无法缓解,口干口苦,大便黏,纳眠尚可,喜食肥甘厚腻之物,舌红苔黄厚,脉沉细滑。辨证为:淋证,证属湿热下注,但因患者平素畏寒肢冷,近3个月来时有加重,故而考虑兼有湿热厥证,方用八正散加减,湿热去则阳气通达。处方:通草10 g,车前子10 g,生地黄10 g,泽泻10 g,萹蓄20 g,大黄6 g,栀子10 g,滑石10 g,白茅根30 g,鬼箭羽20 g,浙贝母20 g,莪术10 g,土茯苓20 g,荷叶30 g,葛花 30 g,甘草10 g。6剂水煎服,日2次。

2022年1月30日二诊:药后小便灼热疼痛大减,手足冷较前好转,口苦大减,口中自觉唾液增多,舌红苔黄腻脉沉滑。1月24日方加龙胆草10 g,砂仁6 g,神曲20 g,青蒿30 g,鸡内金15 g。6剂水煎服,日2次。

2月14日三诊:药后小便灼热疼痛明显好转,偶尔不适,手足冷基本消失,口干好转,饮水次数变少,小便色淡黄,大便黏好转,舌红苔黄,脉沉滑。原方基础上变更:龙胆草15 g,生地黄15 g,竹叶20 g,苦参10 g,葛根20 g。6剂水煎服,日2次。

2月18日四诊:药后手足冷消失,小便灼热疼痛基本消失,口干口苦好转,大便稍黏,纳眠可,舌淡红苔薄黄,脉弦滑。原方加白芍20 g,青蒿30 g。12剂水煎服,后回访患者药后无不适症状,小便恢复正常,手足自觉温热,纳眠皆可,大便日1次。嘱患者注意饮食,以清淡蔬菜为主,加强运动。

按语:本患者就诊时主因小便灼热疼痛,询问后发现其常年畏寒肢冷,加衣被几乎无效,且发病以来畏寒肢冷有加重趋势。张教授认为患者当下为湿热下注之淋证,但其体内素有湿热,湿热内伏阳气闭郁,其长期畏寒肢冷实为假寒表现,患者口干口苦、大便黏,脉象因阳气闭郁而伏,体内有湿而见细滑,加之舌红苔黄厚,俱是一派湿热互结之象,且患者平素喜食肥甘厚腻之物,因此,考虑患者兼有湿热厥证,不可滥用温通,使热势更盛,方用八正散加减。方中通草、车前子、萹蓄、泽泻、滑石、大黄、栀子、荷叶、浙贝母分消走泄以清热利湿、通利三焦,使湿热从二便而去;莪术、鬼箭羽以活血化瘀、通利血脉;土茯苓祛湿通利关节;葛花醒脾和胃以加强脾胃祛湿之力;生地黄、白茅根滋阴泄热以助气化;甘草调和诸药。张教授重视全身气机,此例下窍不通,阳气已遏,单清下焦恐疗效不佳;况患者平素喜食肥甘厚腻,大便黏,可见胃肠热势亦盛,加大黄以泄中焦之湿热;患者口干口苦,加入浙贝母、荷叶、栀子等可清上焦之湿热,使上窍得“开”,输布水液,以通利下窍,含提壶揭盖之意[16],由此三焦皆清,气机和畅。二诊时湿热症状有所好转,但方中清利湿热之力仍有所不及,故再加龙胆草、青蒿、砂仁、神曲、鸡内金以增强清热利湿、调畅肝胆、行气除湿、健脾化痰的作用。三诊时手足冷基本消失,小便灼热疼痛偶尔发作,在原方基础上增其清热利湿、滋补阴液之力。四诊时手足发凉基本不发作,小便灼热疼痛症状亦基本消失,只仍有些微湿热之邪留存体内,于原方增强清热利湿功效的同时加白芍敛阴养血,以求扶助正气。药后回访患者诸症皆消,手足逆冷未再发。

5 结语

时至今日,由于现代社会生活环境改变、不良饮食习惯、运动缺乏及情绪调控不佳等因素的影响,致使现代人的身体趋向于湿热体质和痰湿体质。长此以往,湿热所致疾病病程变长,症状更见多样化,湿热厥证秉承了热和湿两种性质,更加迁延难愈,且其病位涉及三焦,常常导致周身不利。湿热厥的诊断需要医者对患者病情充分了解,见微知著,明确其病机为湿热内蕴,郁遏阳气不能外达。张教授立足临床,治疗上以清热利湿、通利三焦为主,兼以疏肝行气、通阳开郁使周身气机和畅,健脾化湿以阻断痰湿之源,滋阴以助气化,活血化瘀以通脉,由此患者手足自温,生活质量得以提高。