乳腺癌乳房切除术后即刻重建的研究进展

黄 毅 程 腾 吴晓东 胡 勇

乳腺癌是目前全球发病率最高的恶性肿瘤，2020年全球新发乳腺癌230 万例［1］。预计2022年中国新发乳腺癌人数超过42 万例，美国新发乳腺癌人数超过25 万例［2］。当前乳腺癌的治疗是以手术为基础的综合治疗，乳房原发病灶的切除无法豁免，由此带来外观的毁损伴随患者终生［3］。随着乳腺癌分子机制的研究进展，乳腺癌患者生存时间不断延长，对生存质量的要求也不断提高。

患者自身的心理负担、肿瘤安全性是很多患者选择全乳切除的原因［4］。乳房重建的创新为患者提供了美学和肿瘤安全的治疗选择，外科干预向重建方法的过度，可以确保美学满意度与肿瘤安全性相结合［5］。修秉虬等对中国110 家医院研究发现87.3% 已开展乳房重建手术，2017年已开展重建手术医院中，全乳切除术后总重建比例为10.7%（6 534/61 099），所有重建方式中即刻重建占67.6%（4 417/6 534），延时重建占32.4%（2 097/6 534）［6］。同期美国乳腺癌术后即刻乳房重建率已达54%［7］。即刻重建首选最多的为假体一步法，占36.5%，其次为假体一步法乳房重建（联合补片），为27.1%；第三为扩张器-假体两步法假体乳房重建19.8%，背阔肌重建占15.6%，腹部皮瓣等其他皮瓣占比1.0%［6］。临床中乳房重建按重建手术时机分为即刻乳房重建（immediate breast reconstruction，IBR）、延期乳房重建（delayed breast reconstruction，DBR）和延期-即刻乳房重建。本文对乳腺癌术后即刻乳房重建作一综述。

1 术前计划

与乳房切除术相比，IBR 可以提供更好的美容效果和更高的生活质量，而不会影响肿瘤学安全性。法国140 904例乳腺癌乳房切除术的观察项研究发现IBR 率平均为16.1%，并且在研究期间逐年增加［8］。影响IBR 的重要乳腺外科医生相关因素是预期的放射治疗、较大的年龄和较高的身体质量指数（body mass index，BMI）［9］。因此应在初次会诊时评估患者的期望和整体健康情况，健康、不吸烟的中小型乳房以及重建后具有相似的乳房大小，是IBR 的理想人选。IBR 的禁忌症包括既往接受过乳房放疗或已有瘢痕对乳房切除术后皮瓣灌注产生不利影响的患者，病态肥胖、未控制的糖尿病、灌注不良或薄的乳房切除皮瓣或晚期肿瘤疾病的患者［10］。需要仔细考虑的变量包括患者的年龄、身体质量指数、既往病史（如吸烟、高血压病、糖尿病）、既往手术史（例如活检、乳房部分切除术、隆胸手术）、肿瘤的范围、腋窝淋巴结的受累、乳房切除术的重量和所需乳房的大小。体格检查应重点评估乳房的大小、下垂度、对称性、既往瘢痕、皮肤变化、乳头-乳晕复合体的位置和胸壁形态［11］。

2 即刻乳房重建方法

2.1 自体组织重建 基于皮瓣的乳房重建是使用微血管游离皮瓣移植或带蒂皮瓣移植进行的。皮瓣重建与假体重建对比具有一定优势，辅助放疗期间并发症发生几率较低，并具有更好的长期美学效果［12］。自体组织重建由于其美容效果佳、可避免植入物相关并发症的优势，成为乳房重建的主要方式之一。自体组织重建使用皮瓣，取自供体区域组织，在适当成型后用于重建乳房区域，这种技术可以获得与原始乳房相似特征的自然乳房外观，并适用于放疗区域。自体组织重建相比于植入物重建早期并发症发生率较高，主要包括皮瓣坏死、脂肪坏死、创面感染、血清肿等［13］。

目前临床中使用的自体组织皮瓣根据皮瓣组织是否带有原供血血管分为带蒂组织皮瓣和自体组织皮瓣。带蒂组织皮瓣以背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）、单蒂或双蒂的腹直肌肌皮瓣为主（transverse recuts abdominis myocutaneous flap，TRAM）。游离组织皮瓣包括游离腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）、腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEAF）等。

2.1.1 背阔肌皮瓣 LDMF 是最早应用于乳房重建的肌皮瓣组织，血供主要来源于胸背动脉和肋间血管，血管蒂解剖位置相对恒定，由背部皮肤、皮下脂肪组织和背阔肌组成，LDMF 的血供丰富，皮瓣成活率高，游离皮瓣后将LDMF 从胸廓后方转移至胸廓前方进行乳房重建，背部供区切口皮肤直接关闭。胸背血管的解剖是不必须的，但胸背神经需要被识别和分割以防止潜在的术后不自主肌肉收缩，如果皮瓣旋转受到限制，可分开前锯肌的血管分支，皮瓣通过腋窝隧道下至乳房缺损区域［14］。由于LDMF 相对组织量较少，存在一定局限性，适用于背部皮肤肌肉组织丰富和乳房较小的患者，在DBR 中也常与植入物联合使用。因为腹部手术、腹部疾病等问题，不能采用腹直肌肌皮瓣进行乳房重建的患者，首选背阔肌肌皮瓣重建乳房。LDMF 乳房重建手术相对简单，供区损伤不大，手术操作简单方便，恢复时间较快，可以有效降低供区并发症的发生率［15］。

2.1.2 单蒂或双蒂的腹直肌肌皮瓣 TRAM 是最常见的带蒂肌皮瓣，血供来源于腹壁上下动脉，由腹直肌表面皮肤、皮下脂肪组织和腹直肌组成，游离后通过腹部到乳房缺损处的皮下隧道转移至胸部进行乳房重建，腹部供区进行关闭并重新固定脐部位置。TRAM 体积相对LDMF 更大，适用于乳房较大患者，特别适用于不适合保乳又不希望失去乳房有美容需求的患者，或者乳房切除术后无法直接缝合的大面积缺损的修复（局部晚期患者）。尤其适合腹部脂肪组织比较多，要求自体组织重建乳房的患者。手术禁忌为体型过瘦或过胖、腹部瘢痕、术后腹壁功能无法代偿［16］。

2.1.3 游离腹壁下深动脉穿支皮瓣 DIEP 仅游离皮肤和皮下组织，将腹壁下动静脉与内乳动静脉行血管吻合重建皮瓣血供，DIEP 保留腹直肌前鞘膜、腹直肌和大部分肌间神经，避免了TRAM 损伤大，术后并发症多的缺点［17］。但术式耗时较长，需要显微外科技术进行血管吻合，术式成本相对较高。适用患者包括乳房较大需提供大量皮瓣组织，供受区血管条件良好不能接受乳房假体重建；假体或背阔肌肌皮瓣等方式乳房重建失败，腹部皮肤松弛，皮下脂肪组织丰富以及有生育需求或对腹壁功能要求较高。

2.1.4 腹壁浅动脉皮瓣 SIEAF 切取腹壁浅层血管作为皮瓣的血管蒂，不需切开腹壁深层组织，完全保留了腹壁的完整性，因此术后几乎没有腹壁不对称、腹壁薄弱和腹壁疝发生。但SIEA 血管的变异较多，血管走行不恒定，对皮瓣切取操作的要求较高；同时SIEA 血管的管径通常较细，容易出现吻合血管管径不匹配的情况，对于显微血管吻合技术的要求也更高；另外，SIEA 血管蒂通常较短，皮瓣摆放的选择余地较小，乳房塑形的难度也较大。因此腹壁浅动脉检测、SIEA 皮瓣评估是目前选择患者的主要因素［18］。

2.2 植入物重建 基于植入物的乳房再造是一种安全的方法，具有良好的结果、较低的发病率和较短的手术时间［19］。植入物重建既往多用于延期-即刻重建，随着保留乳头乳晕组织皮下腺体切除手术（nipple-sparing mastectomy，NSM）的普及，即刻植入物重建适用群体越来越多。一般适用于皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够，乳房尺寸较小的患者，具有足够皮下层的血管化良好的乳房切除术皮瓣被一致认为是实现成功的关键，肿瘤累及皮肤或保留乳房皮肤不足是相对禁忌［20］，外科医生的术中判断皮瓣血供情况对植入物重建成功的至关重要，以最大程度减少乳房切除皮瓣坏死的机会。根据假体植入的层次可以将其分为胸肌前乳房重建和胸肌后乳房重建。

2.2.1 胸肌后乳房重建 胸肌后乳房重建是目前最常使用的即刻重建方法，将假体放置于胸大小肌间，通过胸大肌进行假体覆盖，并可利用周围肌肉或筋膜协助增加假体表面的覆盖，形成肌下袋，避免假体直接暴露于切口下方，减少包膜挛缩、假体外漏、切口感染的风险，常使用的覆盖皮瓣包括胸大肌、前锯肌筋膜瓣、腹直肌筋膜瓣和背阔肌等。因胸大肌后方间隙空间有限，传统手术将假体置入胸大肌后方存在较大限制，虽然周围肌肉筋膜瓣联合成型固定可以有效避免假体移位，但是假体下极无法充分扩展，很难呈现自然的乳房下皱襞形态。现今的补片技术使用对假体使用带来巨大拓展，将补片与离断的胸大肌下缘缝合，合理使用补片可以起到延展胸大肌的作用，减少对自体组织的损伤，保证假体的完整覆盖包裹，对假体具有支撑效果，减少并发症的发生。临床常用补片包括脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）、钛涂层聚丙烯网状补片（TiLOOP Bra，德国科隆）。TiLOOP 补片具有良好的生物组织相容性，使用时下缘需反折并完全包裹假体，优势在于价格较低，不增加并发症，临床上目前应用广泛。ADM 补片下缘需要与胸壁缝合固定，ADM在增加符合条件的患者数量方面发挥着关键作用。在使用肌下植入物的即刻直接置入（Immediate direct-to-implant，DTI）乳房重建中，ADM 提供了对植入物下部和外侧部分的覆盖以及皮肤和植入物之间的初始强化。据报道，ADM 的好处包括降低植入物暴露和迁移风险、更令人满意的乳房下皱襞形态、通过增加植入物口袋体积和消除对周围肌肉（前锯肌、腹直肌）或筋膜覆盖的需要来减少术后疼痛［21］，同时包膜挛缩的风险降低［22］。但是目前对TiLOOP 补片和ADM 补片在TDI 中的益处和风险仍缺少广泛共识。

2.2.2 胸肌前乳房重建 胸肌前乳房重建是近年来乳房植入物重建探索方向，对比胸肌后组手术时间明显缩短，主要并发症减少，而亚组分析中，种植体移位、包膜挛缩和皮瓣坏死对比无差异［23］。植入物部分或者全部放置于胸大肌后方都不可避免出现因为胸大肌或其他覆盖肌肉筋膜收缩造成乳房外观变形，肌肉剥离也会带来额外损伤。同时胸肌后植入假体，重建的乳房内侧边界受胸大肌内侧边界限制，并非正常乳房内侧边界，重建乳房的美学外形受到影响，胸肌前乳房重建在假体放置上不受固有肌肉的限制，因此胸肌前乳房重建更符合解剖生理，也不会增加周围组织的损伤。既往胸肌前乳房重建因乳房切除术后残留皮肤较薄并发症较高难以开展，补片的应用可以最大可能减少相关并发症，主要方法包括提前将ADM 或TiLOOP 补片植入皮下和胸肌表面，并在四周将其固定，与胸大肌共同形成袋装，将假体置入后进行关闭。也可以在体外将补片与假体完全包裹后置入胸肌前，固定假体-补片复合体的上缘和外侧缘于胸壁。补片使用可以增加皮瓣强度，减少包膜挛缩风险。

3 修复手术

乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）重建至少在术后第3～6 个月通过局部皮瓣进行，纹身推迟到NAC 重建术后6 周［24］。自体脂肪移植是即刻重建后安全有效的二次修复［25］。自体脂肪移植可以通过矫正可见的植入物边缘、与对侧乳房的不对称性以及腋前皱襞下方的上部外部缺陷来改善任何残留的轮廓畸形。此外，由于存在所谓的脂肪源性干细胞，脂肪移植物显示出超越简单填充能力的再审潜力和治疗效果。脂肪来源的干细胞可以分化成多个细胞谱系并分泌旁分泌因子，因此血管生成和伤口愈合能力大大增强，导致更高的脂肪移植存活率以及真皮和皮下组织再生［26］。此外自体脂肪移植已经被证明对重建乳房放疗辐射中引起的软组织损伤具有积极作用，脂肪移植物可以通过增强其血管供应来增厚皮下组织并改善受照射皮肤的质地［27］。但是英国一项单中心数据显示IBR 术后二次修复手术对患者来说是一项较大的负担，可能增加27.1%～74.1%的医疗费用［28］。

4 术后并发症

每种重建方式都有其固有的不良事件风险，虽然IBR 和DBR 这两种手术某些并发症发生率不同，但都有类似的并发症包括感染、血清肿、血肿、皮瓣坏死、包膜挛缩等。乳房手术后出现术后并发症的患者的肿瘤学结果产生次要的不利影响，从而导致癌症的复发风险增加［29］。继发于术后并发症释放的生长因子可以在局部有丝分裂，并刺激远离手术区域的部位的转移扩散。研究报道术后腹膜感染患者腹膜液中细胞迁移和侵袭的能力增强，表明术后感染并发症可以增加残留肿瘤细胞的侵袭和迁移能力［30］。因此立即重建并发症的发展会影响肿瘤学结果，从而可能导致乳腺癌的发生。但是也有研究发现手术区域发生的感染等并发症对乳腺癌复发没有显著影响［31］。一项荟萃分析纳入1 418 名患者，指出虽然并发症组的复发率有所增加（n=66/382，17.3% 比n=92/1 032，8.9%），但并发症和乳腺癌复发（breast cancer recurrence,BCR）之间无明显相关性（17.3%比 8.9%，P=0.18），死亡率也无明显差异（3.6% 比 2.3%，P=0.15）。IBR 组的伤口并发症发生率更高，辅助治疗时间显著增加，但是这些并未转化为接受IBR 的乳腺癌患者的不良肿瘤学结果［32］。可能支持原来的假设，即在原发肿瘤部位局部释放的生长因子或炎性细胞因子，而不是全身循环的，可能相互作用并激活局部残余或休眠肿瘤细胞，促进肿瘤的再生和转移。

但是术后并发症的发展可能会阻止患者接受额外的肿瘤治疗，从而导致更严重的肿瘤学结果。即刻乳房重建本身不会推迟辅助治疗，术后并发症可能会导致开始治疗的显著延迟，这也可以作为一个强大的混杂因素。鉴于伤口裂开和乳房切除皮瓣坏死可能与复发相关，因此有必要通过丢弃灌注欠佳的组织来预防这些伤口并发症［33］。

5 综合治疗的影响

5.1 新辅助治疗 新辅助放化疗可以仅行早期评估治疗反应，指导辅助治疗的进行如TDM1。新辅助放化疗后接受即刻乳房重建手术并不常见，但是这种逆向序列治疗侵袭性、非转移性乳腺癌患者在近年来也逐渐增多。目前担心的新辅助治疗后会增加IBR 的手术相关并发症如感染、血清肿等。一项3 249 名IBR患者的荟萃分析显示，NAC 并未增加IBR 术后并发症的风险（RR：0.91，95%CI：0.74～1.11，P=0.34），包括血肿、血清肿或伤口并发症的发生率［34］。韩国一项回顾性研究纳入609例接受新辅助化疗后接受IBR 的乳腺癌患者，分析局部区域复发（local recurrence,LRR）在中位随访时间63 个月下累积发生率为10.8%，多因素分析显示NAC 后高Ki67、组织学分级高和淋巴血管侵犯是LRR 的危险因素［35］。新辅助放疗一度被认为可能是IBR 的相对禁忌，但一项基于倾向性匹配评分分析指出接受新辅助放化疗的患者接受IBR 的比例更高，而并发症发生率没有增加，新辅助在改善病理完全缓解和生存的趋势，同时有助于改善IBR 的使用［36］。日本593例接受IBR 的研究显示NAC 组的手术不良事件（adverse events,AE）显著高于非NAC 组（35%比22%，P＜0.05），而腋窝淋巴结清扫是最有影响的危险因素，NAC 并未确定为IBR 患者手术AE 的危险因素，两组患者分期存在差异，因此NAC 虽然可能导致患者术后AE 增加，但是它不影响术后治疗，IBR 仍适用于接受NAC 的患者［37］。

5.2 辅助化疗 重建术后辅助化疗目前探讨的重点在于重建是否会影响辅助化疗的开始时间，从而对患者复发率造成影响。645 名患者中的研究发现186 名IBR 患者和459 名非IBR 患者在化疗开始时间存在差异，与单纯乳房切除术相比，IBR 显著增加了术后并发症的风险，术后并发症是延迟开始化疗的重要危险因素［38］。国内天津肿瘤医院研究发现即刻乳房重建组和改良根治组患者的总并发症发生率无明显差异，但即刻乳房重建组患者二次手术的发生率高于改良根治术组，尤其是化疗开时候，即刻乳房重建延长患者术后辅助化疗开始时间（the time to adjuvant chemotherapy，TTC）［39］。但是美国一项458 名Ⅰ～Ⅲ期接受IBR 的乳腺癌患者研究在中位随访时间7.6年结果虽然显示出现并发症组患者的辅助治疗时间延迟（52 天 比 41 天，P＜0.001），但两组患者的复发率无明显差异［40］。更高质量的Ibra-2 研究在76 个中心招募2 540 名患者，结论指出IBR 不会导致临床上显著延迟辅助治疗，但术后并发症与治疗延迟有关。需要采取尽量减少并发症的策略，包括仔细选择患者，以改善患者的预后［41］。同时化疗时机也并未增加接受IBR 患者手术部位感染的几率［42］。荷兰一项6 300 名患者的倾向性匹配评分结果显示乳房切除术后IBR 在6 周内略微降低了接受辅助化疗的可能性，但在9～12 周内没有，因此乳房切除术后需要辅助化疗不是患者接受IBR 的禁忌症［43］。

5.3 辅助放疗 在一项回顾性匹配队列研究中对1 247 名患者进行回顾性匹配队列研究，确定20 名IBR 患者和40 名DBR患者，接受PMR 后两组患者早期并发症无明显差异，晚期并发症中IBR 组的脂肪坏死率（60% 比12.5%，P＜0.001）和皮肤挛缩率（60%比2.5%，P＜0.001）高于DBR 组，指出放疗可能会导致IBR 后长期的皮瓣相关不良后果［44］。而一项汇聚3473例患者的荟萃分析显示，IBR 组相对DBR 组患者术后辅助放疗包括脂肪坏死（14.91% 比8.12%，P=0.076），皮瓣丢失（0.99% 比1.80%，P=0.295），血肿（1.91% 比1.14%，P=0.247），感染（11.66%比4.68%，P=0.155）和血栓形成（1.51% 比 3.36%，P=0.150）并发症的发生率无显著增加，而血清肿（2.69% 比10.57%，P=0.042）并发风险明显改善［45］。

6 总结

2022年癌症统计数据显示欧美国家约60% 的新诊断患者接受保留乳房手术，20%～40% 的患者选择全乳切除，国内保乳患者比例相对较低［46］。重建手术可以帮助这些失去乳房的患者。与传统的延期、即刻-延期重建相比，IBR 具有几个潜在优势，包括操作简单、避免第二次手术和不需要组织扩展。事实上，由于术后相关治疗措施的影响，延期重建平均在放疗6～12个月进行［47］。获得最终结果所需要的这段时间对于许多患者来说是一个巨大的负担。IBR 意味着达到最终重建的时间更短，这减少了临床就诊次数和感知的残缺感，有可能提高患者的生存质量。然后IBR 有相当多的术后并发症，例如乳房切除术后皮瓣坏死，其范围可能从轻微的表皮松解到全层坏死，而严重的术后并发症可能会损害最终的美学效果，延长恢复时间，降低患者的生存质量，并延迟辅助治疗的实施，同时增加患者的经济成本和医疗保健系统［48］。

鉴于良好的美学效果、与常规两阶段重建的共同优势以及达到的患者满意度，IBR 具有更多的吸引力。随着皮瓣手术技巧的进步和ADM 补片的发展，已经看到从传统的两期乳房重建到即刻乳房重建的术式改变。虽然存在一定缺点，我们认为可以通过仔细选择患者和严格遵守手术技术来克服这些缺点，同时，需要更大规模的比较研究、更明确的选择标准和结果报告来制定合适的适应症，以成功施行手术。