微卫星不稳定在前列腺癌中的研究进展

李嘉雯,吴 鹤

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性生殖系统常见的恶性肿瘤,其发病率位居世界第二,尤其在美国居于男性恶性肿瘤的首位[1]。PCa的发病率具有显著的地域差异,我国的发病率虽然低于欧美国家,但随着生活方式西方化、人口老龄化等因素,发病率呈显著上升趋势[2]。在生存预后方面,我国PCa患者的生存率亦呈上升趋势,根据2000～2014年癌症生存趋势的全球监测(CONCORD-3)报道,我国PCa患者的生存率从2000年的57.7%上升至2014年的69.2%,但美国、加拿大等欧美国家PCa的5年总体生存率均在90%以上,日本、韩国和新加坡等亚洲国家的5年总体生存率也均在85%以上,显著优于我国[3]。

PCa的发生、发展机制目前并未完全阐明,其生物学行为复杂,多数PCa以雄激素依赖性肿瘤的形式出现,一直以来雄激素和通过雄激素受体(androgen receptor, AR)介导的信号传导是正常前列腺发育和肿瘤发生的关键驱动因素。干扰雄激素介导的信号传导仍是治疗晚期PCa的主要手段[4-6]。同时疾病的发生、发展过程也受多种基因调控[7-8]。参与DNA损伤修复(DNA damage response, DDR)途径的基因失调会导致更高的突变率和基因组不稳定,此为PCa肿瘤发生的常见驱动因素[9]。在临床上,PCa的治疗方式主要包括前列腺切除术、激素和(或)转移性癌症的细胞毒性化疗。全身性治疗方案还包括免疫检查点抑制剂,该抑制剂已在部分具有MSI的PCa患者中显示出疗效[10-11]。随着免疫治疗的发展,PCa治疗方法也在发生改变。本文就近年来MSI与PCa的相关研究进展进行综述。

1 MSI的发生机制及检测

MSI主要是DNA错配修复功能异常,微卫星在复制过程错误地持续积累,导致序列长度发生改变[12-13]。MSI是肿瘤发生发展的重要因素,1993年首次被发现,具有MSI的肿瘤类型包括结直肠癌、胃癌、子宫内膜癌等,均可通过错配修复(mismatch repair, MMR)基因及其蛋白质检测判定MSI状态[14]。这些具有MSI表型的肿瘤通常高度突变,具有免疫原性的肿瘤微环境,成为免疫疗法药物最佳靶点[12]。近年发现PCa中也存在MSI[14]。MMR系统影响PCa的发生,通过增加与MLH1和MSH3中的单核苷酸多态性相关的PCa风险,以及MSH2和MSH6中的结构重排作为侵袭性PCa高突变的潜在机制[15]。MSH2是PCa中是最常改变的基因,在PCa中备受关注,与具有MSI的PCa的Lynch综合征有关[16]。MSH2或MSH6丢失驱动的DNA错配修复途径缺陷的患者PCa发病率显著增加。而导致这一现象发生的关键是AR,它是导致PCa发生的驱动因素,可以通过两种潜在的雄激素相关机制,一是雄激素相关染色体易位导致MSH2基因功能丧失;二是通过miR-21转录后调控[17-18]破坏MSH2蛋白表达。而PCa中PMS2和MLH1的发生率明显较低,提示PCa与其他肿瘤的MMR蛋白缺失类型不同。

MSI检测通常使用MSI分子检测和免疫组化检测MMR蛋白表达[19]。若肿瘤中有一种MMR(MLH1、PMS2、MSH2或MSH6)蛋白免疫组化核表达丧失,则称为错配修复缺失(mismatch repair deficiency, dMMR),反之则称为错配修复完整(mismatch repair proficient, pMMR)。免疫组化检测属于常规检测,分子检测评估MSI已被提出作为免疫组化的替代方法[20]。分子检测中,若肿瘤呈现至少40%微卫星序列不稳定,则称为MSI,分为微卫星高度不稳定(microsatellite instability high, MSI-H)和微卫星低度不稳定(microsatellite instability low, MSI-L)[21-22];微卫星稳定(microsatellite stability, MSS)肿瘤则相反。文献报道免疫组化检测和MSI分子检测的一致性为96%,免疫组化会遗漏一定比例的MSI-H,MSI分子检测也可能遗漏免疫组化发现的dMMR病例[23]。而同时使用免疫组化、MSI分析和NGS可以提高MSI检测的准确性。与结直肠癌相比,原发性PCa中MSI更罕见且检测难度较大,造成这种差异的原因可能是前列腺样本的肿瘤含量相对较少,降低了MSI检测的敏感性。由于随时间增加,每次细胞分裂后都会产生MSI错误,而原发性PCa的绝对增殖率通常低于结直肠癌,因此前列腺肿瘤细胞分裂次数较少,MSI水平较低[16]。因此推测原发性PCa相对较低的增殖和凋亡率也是MSI检测敏感度低的一个因素。

2 MSI在PCa中的流行现状、病理学特征及预后

具有MSI的PCa总体发病率较低。不同文献报道MSI-H/dMMR频率范围1.2%～12.0%,MSI-H的发生率仅3.7%[13]。有研究报道,在1 033例PCa中,32例(3.1%)检出MSI-H/dMMR[10]。Pritchard等[24]研究显示,60例晚期PCa中12%显示出MSI。Fraune等[25]研究发现200例晚期前列腺癌中,7例表现出MSI(3.5%)。约10%的晚期/转移性前列腺肿瘤的单核苷酸突变率升高,几乎均由MMR家族(MSH2、MSH6、MLH1或PMS2)造成,伴有MSI。

伴有MSI的PCa确实对免疫检查点抑制剂治疗有良好的反应,正确评估MSI至关重要。然而,MSI分析存在弊端,其检测通常是在小活检标本中进行,可能无法反映整个肿瘤质量[24]。液体活检可能对克服这些限制非常重要[10]。组织活检可反映癌症特定时间点单个部位的突变和信息,而液体活检可以提供实时信息,分析克隆和亚克隆变异[42]。

晚期PCa患者已被批准使用许多新的治疗选择,从而使转移性疾病患者的生存期更长,尽管如此,仍无法治愈。因此,有研究者讨论了PCa的免疫生物学,介绍了正在进行的试验和可用的临床数据,以了解免疫疗法是否可成为该疾病的有效选择,以及确定哪些患者更容易受益[35]。免疫治疗生物标志物(如PD-1、TMB或dMMR/MSI-H)在PCa中的预后或预测价值需进一步评估[30]。虽然,免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICI)的单药治疗效果不大,但与其他标准治疗(激素药物、化疗、PARP抑制剂)的联合已显示出一些效果[36]。研究者还就PCa提出了新靶点,这些靶点可能通过ICI调节肿瘤微环境并提高抗肿瘤活性。

3 MSI对PCa免疫治疗的作用

区块链就是按创建的时间顺序进行排列的区块链条，它完美地实现了一个牢不可摧且永不停息的比特币交易数据库。

PCa是成年男性中最常见的癌症类型,也是癌症相关死亡(仅次于肺癌)的第二大常见原因。根治性前列腺切除术和放疗加或不加雄激素剥夺疗法(androgen deprivation therapy, ADT)是局部PCa的标准治疗方法,ADT是晚期疾病的主要治疗方法[32]。然而,转移激素敏感和去势耐药仍是临床主要面临的挑战,目前已经研究了几种类型的治疗方法[33],包括AR靶向抑制剂、化学疗法、免疫治疗和(poly ADP-ribose polymerase, PARP)抑制剂,以提高患者的生存率。

目前,雄激素剥夺疗法和化疗无法治愈PCa,但免疫疗法在癌症治疗中的发展[4]为PCa治疗带来了较大的前景。已有研究表明,具有MMR基因突变的PCa患者对免疫检查点阻断有反应,并且有证据表明MMR基因突变具有高度的种族特异性[34]。具有MMR基因丢失和突变的晚期前列腺肿瘤可能对针对PD-1或CTLA-4的免疫疗法产生良好的反应,这与最近FDA批准的PD-1抑制剂治疗具有MSI所有组织学类型的转移性肿瘤具有特别的意义和临床相关性[25]。

关于Lynch综合征PCa的研究较少,但对于伴有Lynch综合征的患者而言,确定是否使用PD-1抑制剂治疗具有重要意义[31]。

美国食品药品监督管理局已批准Sipuleucel-T用于治疗无症状或症状轻微的转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC),并且免疫检查点抑制剂可用于治疗所有实体瘤,包括PCa、dMMR/MSI的肿瘤[41]。由于各种免疫抑制机制在肿瘤微环境中共存和交叉相互作用,因此必须以更加针对的方式选择不同的免疫治疗方法[4],使免疫治疗能够成功治疗mCRPC,并应用于更广泛的PCa患者。

PCa通常被认为是免疫学上的“冷”,其特征在于T细胞排斥、低抗原负荷和相对高度免疫抑制微环境[37]。PCa被认为是一种免疫原性差的组织,在PCa中检测TMB无法预测对ICI的反应[38]。这可能是由于PCa的免疫“冷”行为,导致T细胞对肿瘤微环境的吸引力较低[39]。这些因素使PCa对免疫治疗抵抗,因此加强了对联合疗法的研究,如添加PARP抑制剂、化学疗法或AR靶向抑制剂,这可能有助于增强抗肿瘤免疫反应[40]。

正确处理结构调整中依托钢铁和发展铸管、技术引进和自主创新、国内市场和国际市场等各种错综复杂的关系，保证了结构调整战略的成功，使得当年进口一根大口径铸管的价钱从“奥迪”降到了“奥拓”，新兴铸管因此被誉为“民族志气管”。

二是中学生的人际关系的复杂性是家长和教师严重忽视的地方，这一时期的学生对自我的认识，对自我与同性、异性之间关系的认识，对家长、教师的认识，对社会各种现象的认识等表现出强烈的认知需求。在互联网没有出现的时代，处于这一时期的学生往往更愿意接受家长、教师的建议，尊重他们的指导，而如今在信息爆炸的年代，代际之间的传承受到了极大的挑战，学生更愿意从网络上了解他们想知道的知识，更容易对家长、教师的教导产生逆反心理。因此，有针对性的、科学的、与时俱进的心理健康教育才是现代学校教育的重要组成部分，对学校教育的完整性、现代性有着重要作用。

MSI或dMMR在PCa中少见,具有MSI/dMMR的PCa的组织学和分子特征描述不完整。因此,有学者试图确定具有MSI/dMMR的PCa的特征[26]。然而,具有MSI的PCa临床病理特征存在矛盾。一些研究表明MSH2表达缺失与侵袭性PCa之间存在联系,MSH2表达丢失率高与肿瘤侵袭性病理特征、肿瘤浸润淋巴细胞增加和更高的病理分级有关[16]。有研究显示,与良性前列腺增生相比,原发性前列腺肿瘤中MSH2蛋白表达缺失,在高级别前列腺肿瘤(Gleason评分为9～10)中表达缺失率更高[16,27]。MSH2过表达与PCa进展和患者不良预后相关[28]。MSH2表达较高的前列腺肿瘤,分级较高,发病率高,总生存率较差[27]。MSH2在原发性前列腺肿瘤中表达最强烈,是晚期PCa中最常改变的MMR基因,并且MMR基因最常与发生MSI的Lynch综合征有关,MSH2高表达也表明在DNA复制过程中,癌细胞的增殖率较高,它们更需要纠正突变和DNA损伤[27]。有文献表示MSH6过表达也是PCa侵袭性的标志[28],尽管未显示出统计学意义,但MSH6过表达似乎是肿瘤预后较差的标志。推测MSH6蛋白过表达是因为DNA复制紊乱需要DNA修复系统来修复。一方面有肿瘤和正常组织都缺乏MSH6表达的病例;另一方面,有正常组织弱表达而肿瘤组织过表达的病例。这种正常组织和肿瘤之间的差异表明MSH6可能存在过表达,并且可以推测这种特征反映了更高的肿瘤侵袭性[29]。PMS2表达缺失是一个罕见的事件,但发现与前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)复发之间存在关联。Norris等[28]也证实PMS2表达增加是PCa预后标志物。MLH1表观遗传沉默大多发生在结直肠癌和子宫内膜癌中,在PCa中发生频率极低[30]。

综上所述，研究中所指的课程连贯性主要具有以下特征：一方面，课程内容具有内部整体性（详见文中“内容分布”“主题选择”“主题连续性”等内容的探讨）；另一方面，课程内容知识在逻辑层面上具有次序性（详见文中“主题逻辑结构”等内容的探讨）．

关于接受免疫治疗的具有dMMR的PCa患者的文献较少。有文献报道dMMR/MSI-H的PCa中PSA50缓解率为54.5%,在MMR突变的晚期PCa患者中,发现接受PD-1抑制剂治疗的2例患者在12周时实现了≥9%的前列腺特异性抗原应答,伴有MMR突变的晚期PCa患者似乎对激素治疗及PD-1抑制剂的反应特别敏感[30]。Graham等[11]报道了相似的PSA50缓解率为53%,在