治疗性单采红细胞罕见不良反应2 例

吴玲 甘新宇 谭强 张利 彭涛

(西部战区总医院 输血医学科，四川 成都 610083)

治疗性单采红细胞包括采集性单采红细胞及去除性单采病理性红细胞，是使用单采技术通过全自动血细胞分离机从患者体内采集出红细胞保存备用或弃去，并将自身的血浆及血小板进行回输，可选择性输入相应替代液体的治疗方式[1-2]，其采集排除标准尚未统一，常见不良反应为低钙、迷走神经兴奋、过敏等。 本文献将报道2 例治疗性单采红细胞患者发生的罕见不良反应，探讨治疗性单采红细胞更多的排除标准及不良反应的可能性。

1 临床资料

1.1 病例1

患者1，男，29 岁。 患者于2023 年3 月8 日因“反复心悸1 月余”收入本院心血管内科，自诉1 月余前无明显诱因突发心悸，伴胸闷、气短，偶有四肢远端麻木感，当地医院明确诊断为“高原性红细胞增多症、痛风性关节炎”，经对症治疗好转后出院。 后因反复痛风发作入院，住院期间再次心悸，床旁心电图提示为“频发房性早搏”。 患者为进一步诊治心悸入本院。 个人史:吸烟15 年，既往20 支/d，现4 ～5支/ d；饮酒史10 年，已戒酒3 年。 家族史:家族中无相关疾病记载。 查体:体温36.3℃，脉搏79 次/min，呼吸20 次/min，血压111/82 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。 其余无异常。

1.2 病例2

患者2，女，66 岁。 患者于2023 年5 月31 日因“体检发现肺结节1 月余”收入本院心血管外科，自诉1 月余前当地医院查胸部CT 发现右肺结节，拟手术治疗，后因动态心电图提示“交界性早搏”暂缓手术，院外口服琥珀酸美托洛尔调整心律。 患者院外复查动态心电图提示心律失常较前缓解，为进一步治疗收入本院。 家族史:家族中无相关疾病记载。 查体:体温36.2℃，脉搏70 次/min，呼吸19 次/min，血压114/68 mmHg。 其余无异常。

2 临床治疗

2.1 病例1 的临床治疗

入院后血常规血红蛋白波动在223 ～237 g/L 之间；红细胞压积波动在67%～71%；电解质、肝肾功能、心肌标志物、凝血常规、血栓弹力图未见明显异常。 心脏彩超未见确切异常。 口服阿司匹林预防血栓，2023 年3 月15 日心内科邀请输血科会诊评估患者病情后于3 月17 日在本科行单采病理性红细胞治疗。 采前监测患者生命体征平稳，口服碳酸钙D3颗粒(Ⅱ)2 g，采集开始另建静脉通路先输入羟乙基淀粉250 mL，后补入0.9% NaCl 注射液500 mL，第一循环回输末期患者出现口角及四肢麻木，暂停采集，于氯化钠中加入10 mL 葡萄糖酸钙溶液，静滴约5 min 后症状缓解。 采集全程共循环枸橼酸钠抗凝剂270 mL，收集红细胞1 000 mL，用时90 min。 采集结束后患者诉胸闷、气短较前缓解，复查血常规示血红蛋白202 g/L；红细胞比容58.9%。 患者采集后约4 h 诉右上肢肿胀，双膝关节疼痛，以右膝为重，给予扶他林外用止痛，呋塞米20 mg 静推利尿，右上肢肿胀消退、膝关节疼痛未缓解；夜间出现心慌、心电监护示心房扑动，持续时间约4 h，最高心率达188 次/min，给予艾司洛尔0.1 g静脉推注。 3 月18 日患者自诉头痛、右膝关节疼痛明显，夜间再次频发心房颤动，给予对症处理。 3 月19 日患者头痛缓解，心电监护未出现长时间房颤，但膝关节疼痛肿胀仍明显，邀请肾内科会诊后考虑尿酸波动(尿酸值从410 μmol/L下降到328 μmol/L)诱发痛风急性发作，对症处理后膝关节疼痛较前缓解。 患者于2023 年3 月21 日行心电生理检查及射频消融术，术后因膝关节疼痛转入肾内风湿免疫科治疗好转后出院。 患者院外随访4 个月，查血常规血红蛋白波动在163～175 g/L；红细胞压积波动在47.7%～54.35%。

2.2 病例2 的临床治疗

入院后血常规:白细胞计数:5.40×109/L；红细胞计数4.13×1012/L；血红蛋白124 g/L；红细胞比容37.8%；血小板134×109/L；凝血常规、肝肾功能未见明显异常；ABO 血型:O型Rh(D)血型:阴性。 心脏彩超:LVEF60%；动态心电图:共13 次房性早搏，邀请心内科会诊后无特殊处置。 拟于2023 年6 月2 日在输血科行治疗性单采红细胞自体备血2单位。 采前监测患者生命体征平稳，口服碳酸钙D3颗粒(Ⅱ)1 g，心电监护下采集第一个循环无不适，共收集浓缩红细胞130 mL；准备回输血浆时再次给予钙剂1 g 口服，血浆回输约100 mL 时患者出现全身大汗，恶心呕吐约150 mL水样物质，暂停回输，诉心前区不适，持续恶心呕吐，给予患者0.9%NaCl 250 mL 中的10 mL 葡萄糖酸钙溶液静脉滴注，5 min 后自觉症状缓解，继续回输血浆，患者心率立即降至55 次/min，暂停采集，调快补钙速度，约5 min 后自觉症状好转，继续回输血浆，患者仍有恶心感，监测心率54 次/min，停止采集，离体血浆约250 mL 未回输，继续静脉补钙。 10 min后患者诉无明显不适，监测血压105/62 mmHg，心率77 次/min，血氧饱和度100%。 静脉补钙结束后约5 min 患者有便意，入厕途中出现昏倒，意识丧失，呼之不应，腹泻。 将患者平躺于地面，抬高双下肢，松解衣物，拍打双肩，患者意识逐渐恢复，对答正确。 将患者抬上病床静滴0.9%氯化钠250 mL，监测血压74/58 mmHg，心率68 次/min，血氧饱和度98%。 患者再次出现恶心呕吐，随后嘴唇不自主颤抖，诉心前区不适，查体:双肺呼吸音清，心律不齐，病理反射阴性。 心电监护示频发房性早搏。 给予患者5%葡萄糖溶液250 mL 补液约40 min，血压逐渐升至103/62 mmHg，携带心电监护送患者至胸外科，急查血常规示血红蛋白104 g/L，采后4 d 每日复查血常规，患者血红蛋白逐渐下降至88 g/L。6 月7 日行胸腔镜下右肺下叶肺癌根治术(右下肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术)＋胸腔粘连松解术，术中出血约100 mL，无输血，患者术后安返病房，查血常规示血红蛋白94 g/L；6 月9 日血常规示血红蛋白96 g/L，患者于6 月11 日出院。院外随访2 个月，患者无不适。

3 讨论

治疗性单采红细胞是真性红细胞增多症或高原性红细胞增多症的一线治疗方案之一[3-4]，也是稀有血型患者择期手术选择的自体输血方式之一。 但是，目前对于治疗性单采红细胞尚无可靠的系统评价体系，对有采集适应症的患者，排除标准常由多学科专家共同制定，文献报道采集后不良反应主要是低钙及迷走神经反应[5-6]。 本院治疗性红细胞单采的患者均由输血医学科及相关临床科室医生评估后采集。 评估标准即参考文献报道[7]，又结合本院患者实际情况，纳入指标包括基本情况(体重女性≥45 kg，男性≥50 kg；血压90～160 mmHg/60～100 mmHg)、血液指标(血红蛋白 女性≥110 g/L、男性≥120 g/L、孕妇≥100 g/L；红细胞压积≥30%；血小板计数、白细胞计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、肝肾功能正常范围内)，心肺功能(心率50 ～140 次/min；血氧饱和度≥70%，心脏彩超左室射血分数≥50%，无恶性心律失常)；以下任一情况均排除采集:严重心脑血管疾病；胰岛素依赖型糖尿病；活动性癫痫；妊娠期高血压及子痫前期；孕前3 个月和7～9 月；全身细菌感染。

结合本院2 个治疗性单采红细胞病例，以期探讨单采红细胞排除标准及更多不良反应的可能性。 患者1 明确诊断为高原红细胞增多症；患者2 选择择期手术自体备血，均具有采集适应症，但因2 例患者既往有心房颤动史，采集前综合评估患者入院心电图、心脏彩超及结合心内科临床意见后，考虑患者没有严重心脑血管疾病禁忌症，给予单采治疗。 其中去除病理性红细胞的患者在采集后出现持续性房颤及痛风发作；而采集自体红细胞的患者在采集中出现持续性低血压，均不是常见的不良反应。 究其2 例患者发生不良反应的原因，我们认为与采集前存在心房颤动，在大量血液离体情况下，再次出现心律失常时难以恢复窦性心律及出现休克时较难恢复血压有关。 现有文献对采集排除标准中严重的心脑血管问题未明确类型，因此是否需将心房颤动纳入排除标准有待考查，但鉴于上述病例，对于既往有心房颤动病史的患者，采前应严格评估心肺功能指标，采集中及采后监测生命体征及心电图至关重要。 值得注意的是，病例1 中患者采后出现痛风急性发作，现只有研究表明高原红细胞增多症患者常合并高尿酸血症，原因有高原缺氧环境下嘌呤代谢产物及内源性细胞产物增多引起血尿酸增多，且因缺氧导致肾小球血流量减少造成尿酸排泄减少[8-9]；尚未有采集后痛风发作的研究。 针对此不良反应，我们认为与大量采集红细胞后血液粘滞度减少，增加了肾脏灌注，改善了肾缺血致尿酸排泄增多造成血尿酸波动引起痛风急性发作相关。 在病例2 中，患者最终自体备血采集红细胞130 mL，较采集前血红蛋白下降20 g/L，与已有文献报道采集浓缩红细胞200 mL 可降低患者血红蛋白8 ～12 g/L 不符[10]，但也有研究表明理论推算采集浓缩红细胞与实际采集后血红蛋白下降值相差较大[11]，因此需要更多的数据进行分析。 需要关注的是患者在采集后血红蛋白逐渐下降，与现有报道一致[12]，可能是采集的浓缩红细胞量未达到刺激机体快速造血的触发点，或者采集后机体恢复时间较短，刺激骨髓造血产生的未成熟红细胞不能补充采集丢失的红细胞[13]，但具体机制还需进一步研究。 这提示，在实际工作中择期手术患者在行治疗性单采红细胞备血时最好与手术时间间隔3 d 以上，便于患者血红蛋白的恢复。

临床上，随着血液资源的短缺[14]及红细胞增多症治疗的进展[15-16]，红细胞单采已成为重要的治疗手段，但不全面的评估将导致更多不良反应的出现，除了现有文献报道的采集排除标准外，对既往有心房颤动病史、痛风病史的患者应提高警惕，最大范围保证患者采集过程及采后的安全，减少更多不良反应的出现，进而推动治疗性红细胞单采术的发展。