DRG改革背景下的负向医疗行为及其治理路径

杨晓霞

南京市第二医院,江苏 南京 210003

伴随人民对更加美好生活的向往以及国内医疗技术的升级,人民群众对医院的医疗水平、服务质量、医患沟通等方面提出了更高的需求,这也促发了医疗设施设备的转型升级、医务工作者专业水平的逐步提高,随之而来的是各项医疗费用的迅速上升。为降低病患人群就医时所承担的费用,不断提升医疗服务质量,让群众能“看得起病、看得好病”,医疗保障费用支付方式改革成为重要手段之一,参考世界各国先进的医保支付管理经验,DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)从破题摸索到走向全面推进,中国逐步试点并全面实施了医疗领域的DRG支付方式改革。这在确保医疗质量提升、费用稳定合理的同时,也因医院及医务工作者的自利倾向,产生了收治权重更高的患者、选用价格更低的药品或耗材等行为,有些做法保障了患者的权益,有些做法则损伤了患者的权益[1]。积极探讨DRG改革背景下的负向医疗行为及其治理路径,有利于进一步规范我国医保付费方式改革的纵深发展,调节医患利益关系,更好地保障人群群众追求健康的权利。

1 DRG改革及其预期效果

DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)是疾病诊断相关分组的缩写,是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系[2-5]。DRG支付方式于1983年在美国医保局首次使用,作为推动医疗质量管理和医疗费用支付方式变革的重要手段,DRG支付理念及费用管理方式得到诸多国家的青睐。2019年6月,在认真总结全球医保改革经验的基础上,中国国家医保局正式推出DRG付费方式,并选取30个DRG付费国家试点城市。同年10月,国家医保局发布疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案,相关试点工作取得丰硕成果。2022年4月,国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》,明确在2022年11月底前,DRG功能模块在全国实现落地应用。DRG是按照模块化、固定性的支付标准对病患诊疗进行打包付费,若医院所收取费用低于DRG付费,则剩余部分便可作为医院利润,若医院所收取费用高于DRG付费,则超出标准部分作为医院运营成本纳入核算[6]。从预期发展来看,DRG支付方式能够倒逼各类医疗机构提升医疗服务质量,减少不必要的医疗服务,从而为广大患者提供更优质、更普惠的医疗服务。

1.1 提升医疗服务水平

在DRG支付方式之下,医疗机构为获得更多绩效倾斜和收取更多的病患群体,运营模式逐渐由规模扩张向提质增效转变。通过建立以就医群体为中心的临床服务模式,为病患群体提供更高水平的医疗服务,从而获得更大的竞争优势[7]。从质量安全和诊疗能力两方面着手,在质量安全上,提升门急诊质量,优化门急诊工作流程,完善医疗质量管理组织体系,配齐配全门急诊专业人员和技术设备,从各个环节加强医疗质量安全控制。在提升诊疗能力上,以多学科协作为基础,探索专病中心建设,为患者提供一站式诊疗服务,进而提升诊疗效率。DRG付费模式让各家医院之间的竞争更加激烈,倒逼医院多点发力,以更加优质的医疗服务吸引更多的患者。

1.2 规范医疗行为

在DRG支付方式实施之前的项目付费时代,多开药、多使用昂贵的耗材、多做检查是医疗机构逐利的重要方式,收费项目越多,医院的收益也越多。伴随DRG支付方式的实施,由于DRG以地区历史付费为依据,按照例均费用计算权重,若仍按原有行为惯性多开药、多开耗材、多做检查,极易造成DRG超标,超出的部分由医疗机构自己承担,因此,医院不得不改变诊疗策略。在以治疗疾病为目的的情况下,以提供最低医疗资源消耗为准绳,通过减少“大处方、滥耗材、泛耗材”等过度医疗行为,降低诊疗成本,减少总费用,从而让单次诊疗费用不超过医保付费标准。规范诊疗一方面提升了诊疗效率,另一方面也切实减少患者费用,有效化解看病贵的问题。

1.3 实现临床路径优化

临床路径是以患者为中心的诊疗流程管理方法,旨在优化医疗资源的使用,提高医疗质量和效率,降低医疗费用。临床路径注重病人的整个诊疗流程,强调医疗服务的协同作用和医患互动,要求更好的实现医疗服务个性化和人性化[8]。各类医疗机构为了实现DRG支付方式的最优实施,要根据自身实际情况,针对不同的病种形成方案明确、技术成熟、操作性强的临床路径,避免因医生个体行为差异,造成医疗服务质量差异。

1.4 促成分级诊疗实现

DRG支付方式的改革引入了区域总额预算机制,这意味着DRG不再对每家医院的住院费用单设具体额度指标,在一定程度上遏制了医院冲指标的行为,让基层医疗机构有了运营空间,为分级诊疗提供良好的环境基础。同时,DRG支付标准由支付系数、权重、费率共同决定,其中区域内的权重、费率固定,支付系数是影响医疗机构收益的关键因素,支付系数与三四级手术占比、CMI(Case Mix Index,CMI)值等指标相关,如果医院将轻症患者和小手术拽在手中,将导致CMI值、三四级手术占比等指标落后,也就无法获得医保部门在系数管理上的支持。DRG通过付费杠杆的作用,引导轻症病例有序下沉到基层医疗机构。

2 DRG支付改革背景下的负向医疗行为

2.1 病患甄选与推诿

在DRG支付模式之下,疾病的风险权重代表了医院资源的消耗,权重越高的疾病,医保系统设定的疾病诊疗打包价格也就会越高,对于规模较大的医疗机构而言,其单位时间的成本要高于基层医疗机构,因此,在同样的服务时间内,大型医院更愿意收治高权重的患者,而将无利可图的低权重的患者推诿至下一级的医疗机构[10]。另外,DRG“多病一组”或者“多操作一组”,组间差异较大,风险调整等级粗,会导致医院在收治危急重症患者时,实际的医疗支出可能远超医保的给付价格,致使医院亏损,在这样的情况下,医院会围绕结余来挑选患者,不收治低权重患者或者是同种病中患病较重的患者,导致一些疾病无处可治。

2.2 医疗质量的降低

DRG确定了病组的标杆均值,明确了均值额度,医疗机构若想获得更多的利益,必须改变医疗服务流程,控制成本消耗,调整收治患者的严重程度。或是通过缩短患者住院时间、提前转院,亦或是通过使用低成本服务代替高成本服务、使用低成本耗材代替高成本耗材等方式来降低成本,让医院在一定的费用补偿下获得更多的利益。过度压缩医疗服务成本,会导致治疗不足,从而导致医疗服务质量下降[11]。例如,一些恶性肿瘤的病组,为了控制成本,减少住院床日、减少资源投入等情况时有发生,患者出院后的生存质量得不到有效保障,这种通过损害患者的利益而获取收益的行为会产生严重的道德风险。同时DRG也限制了新药新技术在临床上的应用,新药和新技术具有价格贵、效果好、针对性强的特点,医方不得不减少新药新技术在临床上的应用,以免DRG超标,出现亏损。

2.3 病例组合的低码高编

DRG付费的分组方案、支付标准已透明化,医生能够根据公开的医保标准测算出某个诊断能获得多少收益,故而医生有足够的逐利动机无视主要诊断选择,将诊断中入组权重最高的疾病诊断作为主要诊断,更甚者编纂病程记录,以获得更高的收益。同时卫生健康部门和医保部门对于主诊断填写的指导原则不同,且医疗诊断中存在医学问题的合理多变性及不确定性,诊断选择上细微差别以及措辞的稍微偏离,都可能导致DRG结算差异,因此也给医生选择“低码高编”行为留下了操作空间[12]。医生习惯性笼统编写诊断,如肺部感染、脑梗死、呼吸道感染等等,低码高编导致病患群体接受过度诊断、检查和治疗。

2.4 分解住院

DRG付费是对单次住院的费用进行打包支付,医疗机构为避免实际费用超过打包额度或获得更多的结余额度,通过分解住院降低均次费用,从而获得两次及以上的DRG结算费用。对于多种并发症或者合并症的患者,一次住院给付的DRG打包费用并不能完成整个治疗,会导致DRG超标和医方亏损,因此这种情况下医疗机构会将整个诊疗过程分解成两次或两次以上的住院治疗。这种是由于患者病情的不得已而为之,但是有些时候却是医疗机构基于获利的目的主动分解住院次数,以增加出院人次,降低住院均次费用[13]。“分解住院不仅严重违反了医疗保险政策的规定,同时还侵犯了患者利益,如果是隐性分解住院,患者还要承担自费住院期间的全部费用,加重了他们的经济负担[14]。

3 DRG支付改革的治理路径

通过对DRG支付改革背景下的负向医疗行为及其原因的分析,可以从以下几个方面推进支付改革的规范化和程序化:

3.1 以运营理念完善促进多方沟通

医疗保险设立的初衷是保障国民基本医疗保障需求,DRG的出现很大程度上是为了保障医保基金平衡,避免医保基金“穿底”,医疗机构为了在DRG支付模式获取收益,不间歇地压缩医疗成本,导致医疗质量有所下降。为保障病患群体应有的权益,对于一些合理因素导致的DRG支付超标,有学者建议予以医保豁免,比如一些合并症、并发症等病情严重的患者,对于其造成的超额治疗费,应予以额外支付[15]。此外,对于医疗事业发展有益的创新医疗技术应建立额外支付机制,设置明确的支付条件和纳入标准等,多措并举保障医院在救治患者中出现的合理治疗行径,让医生在患者治疗中无后顾之忧。对于医院来说,其职责就是救死扶伤,不能因为利益驱动而诱导患者需求、转移费用、分解住院等等,这类行为在损伤患者利益的同时,也容易造成医疗纠纷,降低患者满意度。对此,要将绩效考评与管理成本结果相挂钩,对DRG付费标准与医疗实际治疗成本、效果予以考核,将DRG付费监管考核的相关指标纳入到医院绩效考核中[16]。

3.2 以信息化建设提升监管能力

医疗质量是病人就医的根本需求,也是医院生存和发展之基,在医保层面上,目前DRG付费下更多的是对高套病组、低标准住院、分解住院等违法违规行为的监管,在这个方面,可以通过查漏补缺,不断完善系统中的漏洞,提高医保监管的智能性,确保医患双方都无漏洞可钻,同时医保也要重视医疗服务质量,同步建立健全包括医疗服务能力、质量、安全、效率在内的医保监管体系[17-18]。在医院层面上,要谨防出现违法违规行为,医保对于违法违规行为的处罚不仅让医院经济受损,同时也损伤医院形象,建议采取事前预防和事中监督的方法予以控制,事前防御是指医院可以采用多种方式提高医师的医疗行为的规范性,以减少违法违规的行为产生,事中监督是指利用医院信息系统,定期下到临床对医疗质量安全进行管理,利用信息化手段对药耗比、CMI等指标进行监控,对于超出指标范围的科室予以提醒,以寻求成本、效率、质量之间的平衡点。

3.3 以制度建设规范医院运营管理模式

由于DRG付费改变了传统的医保支付方式,因此医院的运营模式也要随之进行调整。要确保核算体系的完整性,依靠信息化技术,灵活应用医保结算系统、HIS系统、病案信息系统归集、整理、梳理相关临床业务数据和运营管理数据,为科室成本细化和分析提供数据支持。调整医院绩效评价的重点,将绩效考核与医疗成本[19]、医疗质量挂钩,对于能同时做好成本管理及保障医疗质量的科室予以绩效奖励[20]。建立健全完善的成本管控体系,做好全面预算管理工作,强化对成本的控制,结合各临床部门运营、用药、诊疗等情况,以及患者的病情,明确优先用药、临床路径等等,采取精细化的方式做好成本管控。

3.4 以多渠道发展减轻医生逐利压力

医疗行业要求长时间的学习和实践,工作强度大,压力重。只有通过合理的收入分配机制,才能真正体现医生的劳动价值,维护他们的职业情感和尊严。减轻医生的逐利压力,关键在于通过改革采取多种方式对医生进行经济补偿,确保他们的利益不受损失。首先,提高医生的待遇,建立薪酬制度,将医生的薪酬与医疗质量和医疗技术水平挂钩,确保其薪酬与劳动价值相符[21]。通过合理的分工和各司其职,使医生专注于诊疗工作,提供高质量的医疗服务。其次,完善对医生的激励机制,增加以改革绩效为基础的奖励制度,在调动医生工作积极性的同时,减轻他们的逐利压力。最后,拓宽医生合法的收入渠道,推动多点执业[22],提高医疗服务收费,实现多劳多得。在医疗机构允许的范围内,还可以通过讲座、健康咨询等活动创收,增加额外收入。

利益冲突无