李世杰教授中医药治疗大肠癌患者术后腹泻临床思路探讨

刘欢 廖婷婷 张政委 李世杰

成都中医药大学附属医院肿瘤一科，成都 610000

概述

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一［1］，包括结肠癌和直肠癌。世界卫生组织发布的全球癌症流行病统计数据显示，2020年全球结直肠癌新发病例居所有恶性肿瘤的第3位，死亡病例居所有恶性肿瘤的第2位［2］。中国2020年结直肠癌新发病例高达55.5万，死亡病例约28.0万，位于癌症发病谱的第2位，且发病率和病死率均呈上升趋势［3］。现代医学中大肠癌的主要治疗手段包括内镜治疗、手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗及部分免疫治疗［4］。手术放疗损伤、药物不良反应等容易导致患者出现不同程度的排便异常［5］。在临床上，术后腹泻大肠癌患者便次增多、性状多为溏状或水样或完谷不化、大便失禁，经久不愈，严重时可出现脱水，甚至危及患者生命。现代医学常使用止泻药、益生菌、神经刺激等对症治疗，但疗效有限、效果难以维持［6］。祖国医学在腹泻的治疗上具有独特优势，可减轻大肠癌患者术后腹泻程度，减少腹泻次数，缩短腹泻康复时间，提高患者生活质量，增强患者进一步治疗的信心，延长患者生存时间［7］。

李世杰教授是四川省名老中医、四川省拔尖中医、肿瘤学博士、硕士生导师，从事中西医结合治疗恶性肿瘤工作30余年，尤其对中医药治疗恶性肿瘤及其并发症等工作有独到见解。笔者有幸长期跟诊李世杰教授，教授谆谆教诲，使笔者颇受启发。特此归纳总结李世杰教授中医药治疗大肠癌术后腹泻临床思路，并附临床验案一则。

认识

1.肿瘤病因病机

李世杰教授认为癌症发生的基石在于异常的生命活动。生命活动包括组织结构基础和能量活动，分别对应于中医学理论中的气和气机。气是承载气机的基础，气机保证气的正常存在，气机的逆乱必然影响气的基本功能，从而导致疾病的发生［8］。在癌症的发生过程中，正虚为本，邪实为标，二者相互影响，互为因果［9］。正虚可见于气、血、阴、阳的亏虚，大多夹杂成病，而阳虚在各类证型中更为常见；邪实主要是痰火和瘀血等病理产物的凝聚［10］。

正虚是癌症发生的内因，正所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。李中梓《医宗必读》曰：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅……中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱……末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残”，指明在疾病的发展过程中正气渐虚、邪气渐盛的发展原则。癌症初期多以气虚为主，病在卫气，此时正气与邪气抗争力量较强，但癌症多见于老年患者，本就素体亏虚，脾肾不足，故病情容易加重，病及营血，正气受损加重，可见气血两虚，抗邪无力，久病损及阴阳，故大多癌症患者可表现出不同程度的气血阴阳亏虚。正气亏虚亦是肿瘤进展的重要因素，正所谓正虚邪实，二者互为对立，恶性循环，终致邪进，发生传变，出现转移甚则阴阳离决，患者进入癌症晚期或死亡。

邪实是癌症发生的外因。脾为生痰之源。《经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾失健运则不能为胃散其津液，水湿内停，聚而成痰。又有“痰饮生源于土湿，土湿本源于水寒”，肾主水，肾阳温煦以蒸腾津液，如肾虚气化功能失常，则水液停留，亦成痰饮。张介宾亦云：“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”因此，痰的生成与脾肾二脏关系密切。肾又藏元气，元气是生命活动的根本，与细胞的增殖、分化和生长息息相关，肾脏病则元气逆乱，细胞生长代谢失调，癌症由此而生。各种有形实邪郁久化热，甚而为火，火为阳邪，易耗伤精血，故致恶病质；易循经络发生传变，从而形成转移瘤；气血不荣、经络不通，故产生癌痛。瘀血多为继发性病理产物，如邪盛之气滞、寒凝、热壅，正虚之气、血、阴、阳亏虚，血液不循脉络，则离经而成瘀血。

2.大肠癌病因病机

癌症总体病因病机虽相似，但在具体分析时，各类癌症发生发展各有其特别之处。先天禀赋不足或后天失养，又饮食不节、情志失常或外感六淫等是大肠癌发生的主要病因［11］。李教授认为，以上因素常夹杂相兼，损伤脾肾，正气亏虚，运化、代谢水湿功能失常，酿痰生热，痰热之邪内蕴，下注肠道，阻碍局部气血运行，痰热瘀滞凝结于肠道而生肿瘤。正如《医宗必读》所说“积之成也，正气不足，后邪气踞之”，本正气亏虚，又邪气久居于内，故积成癌生。因此，正气亏虚，痰热瘀结是大肠癌发病的基本病机，脾肾不足是发病之本，且以脾肾气虚、阳虚为主，痰热瘀血是成病之标，本虚标实，本虚而成实积，实积又反损正气，二者互为因果并恶性循环，久则癌症内生，其病位在脾、肾、大肠。

3.大肠癌患者术后腹泻病机

大肠癌患者术后腹泻可归属于中医学中“泄泻”范畴，在考虑其病因病机时，需结合大肠癌发病的病证特点，即本虚标实［12］。手术可切除大肠部位原有的实积，从长远来看，去除了进一步导致正气亏虚的原因，打断了正虚与实积之间的恶性循环，但手术过程却极易损伤人体气血津液，耗伤人体后天之精，且短期内难以恢复。因此，术后早期泄泻，多以脾气亏虚为主，脾主运化，可升清降浊，若脾气虚弱，则健运失职，津液不布，湿浊内生，清气不升，清浊不分，泄泻自生。术后中期腹泻，则以脾肾阳虚为主，气虚日久，损伤阳气，脾失于温煦，肾阳耗散，命门火衰，阴寒内生，水液运化、代谢均失常，自然成泻。术后晚期腹泻，患者正气逐渐恢复，有一定的抗邪外出能力，本虚标实之象明显，脾胃虚弱为本，患者又因食饮不节、情志内伤，外感六淫而出现寒热错杂之标，邪气客于脾胃，运化水液、升清降浊功能亦失常，乃生泄泻。正如《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄实不化。”大肠癌术后腹泻的基本病机是脾气亏虚，脾运化水液及升清降浊功能失常，湿浊内生，清浊不分，以上术后三期腹泻均以此为要。脾虚湿盛是大肠癌术后腹泻的重要因素，其病位多在脾肾。

治疗

1.衷中参西，病证结合

癌症发生发展的病因病机十分复杂，在多年的临床诊疗过程中，李世杰教授将不同的癌种进行剖析，总结归纳，取之相似，形成了李教授自己对癌症总体的独特认识，保留不同，对各类癌种进行深入思考，探索出不同癌种的病因、病机、病位、证型、治法、方药。传统医学尤其重视辨证论治，而现代医学则辨病论治。李世杰教授认为治疗恶性肿瘤应当病证并重：病即现代医学的病名，提示疾病的病理形态，是异常结构基础的可视化表现；证为传统医学的辨证诊断，是中医证候特征，是机体异常能量活动的归纳总结。传统医学的病名诊断常与主要临床症状有关，但癌症患者临床表现多样，时主次难分，不同疾病阶段亦有不同症状，诊断多样化，导致难以综合反映癌症患者内在特征，故在治疗时选用现代医学的病名作为诊疗依据，结合李教授对每类恶性肿瘤病因病机病位等的探索，可直接反映患者疾病特点的内在联系。单论现代医学的病名，无从遣方用药，仅辨证，方药范围太广，二者结合可实现精准选方。病证结合可从不同角度去认识癌症，使诊断更明确，辨证更清晰，疗效更显著。

2.扶正祛邪，益气健脾为基石

大肠癌患者术后腹泻的病机虚实夹杂。因此，在治疗时首重扶正祛邪，扶正以实虚，祛邪以化实。扶正包括补益气血阴阳之不足。大肠癌患者术后腹泻的基本病机乃脾气亏虚，正如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”，此时扶正当以益气健脾为要。气是人体生命活动最基本的物质基础，人无气则死，因此益气乃扶正之首。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极，当疾病进展，气愈虚则阳气渐衰，可适当予以温阳散寒之品。脾乃气血生化之源，后天之本，水谷精微由此化生，经血脉营养全身，正如《素问·玉机真脏论》说：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者”，脾功能正常，则五脏六腑得以充养，正气自存于内。若脾化生功能失常，则气血不足，四脏失养，正气亏虚；若脾失于健运，则湿浊内生，清浊不分，痰湿内阻，由此变生百病。因此，健脾可顾护气血生化之源，使正气充足，亦可加强水液代谢，使痰湿生成乏源。益气健脾之品乃治疗大肠癌患者术后腹泻之基石，常用药物如黄芪、人参、白术、炙甘草、大枣等，余补益药物则可随证加减，若血虚者可加入熟地、当归、三七等，阴虚可加入枸杞子、麦冬、生地、山萸肉等，阳虚则可加入附子、干姜、细辛、桂枝、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜等。祛邪即祛除病邪，以求达到邪去正安的目的，汗、吐、下、清、消等均属于祛邪之法，针对不同病邪，选择相应祛邪原则。湿邪内盛是大肠癌患者术后腹泻的重要因素，故芳香化湿、健脾利湿、温阳化水等祛湿之法贯穿治疗始终，常用药物如藿香、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、桂枝等。大肠癌患者术后晚期腹泻常兼加寒、热、食、瘀等邪气，在治疗中应当随证加减，常用麻黄、生姜、羌活等解表散寒，附子、干姜、吴茱萸、乌药等温中散寒，银花、连翘、黄芩、黄连、栀子等清热解毒，山楂、麦芽、神曲、莱菔子等消食化积，川芎、桃仁、红花、当归等活血化瘀。

3.分期论治，凭证择方

大肠癌患者术后腹泻辨证与术后时间分期有明显关系。李教授根据大量临床经验进行总结，以术后早期、中期、晚期论治大肠癌术后腹泻患者，但术后时间分期无明显绝对界限，仅代表疾病发展先后顺序，患者具体分期不受固定时间限制，四诊合参，结合辨证，方可明确患者分期情况。术后早期泄泻，以脾气亏虚为主，症见：时泻时止，夹见不化水谷，纳呆，脘腹胀闷不舒，食后尤甚，少气懒言，肢倦乏力，面色萎黄，舌质淡，胖大有齿痕，苔薄白，脉缓弱；治以健脾益气，利湿止泻，选方参苓白术散加减，常用药物：人参、茯苓、炒白术、山药、薏苡仁、砂仁、炙甘草、黄芪、生姜、大枣。术后中期腹泻，以脾肾阳虚为主，症见：久泻久痢，五更泄泻，下利清谷，形寒肢冷，腰膝酸软，腹中冷痛，小便不利，或见小便频数，或夜尿频多，面色晄白，舌质淡，胖大有齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力；治以温脾益肾，固肠止泻，选方附子理中汤或乌梅丸加减，常用药物：附子、人参、白术、干姜、炙甘草、乌梅、细心、桂枝、肉豆蔻、鹿角霜。术后晚期腹泻，以虚实夹杂、寒热错杂多见，症见：大便时干时稀，胃脘部胀满不适，或胸中烦热伴腹中冷痛、小便清长，或呕吐清水伴小便短赤，或咽干口燥伴畏寒肢冷，或恶寒无汗伴五心烦热，舌质淡，苔多黄腻，脉象多变；治以益气和中，寒热平调，选方甘草泻心汤加减，常用药物：炙甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣。

大肠癌患者术后腹泻病势缠绵，病机复杂，临床中要对四诊资料进行抽丝剥茧，精确认识疾病发生发展规律，以寻求最精准的分期及辨证，选择最适合的处方并予以加减，如是，方可有益于患者。

典型医案

患者，储某，女，65岁，因“直肠癌术后大便稀溏1个月余”2022年6月15日初诊于成都中医药大学附属医院。

患者2022年4月13日因“大便带血伴肛门坠胀3个月余”于当地医院就诊，肠镜提示：距肛8～10 cm直肠见一占约2/3肠腔的新生物，病理提示为直肠腺癌。2022年4月24日行“直肠扩大根治术（宫颈、盆筋膜）+结肠肛管吻合术+横结肠造瘘术”，2022年5月16日术后病理检查：肿瘤体积3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm；大体分型：溃疡型；部位：直肠；组织类型：腺癌；分化程度：G2／中分化-G3低分化；侵及层次：肠周脂肪pT3（无浆膜覆盖）；脉管内有癌栓；有神经侵犯；送检吻合圈：阴性；距环周切缘最近距离约7 mm；淋巴结：受检淋巴结数16枚，阳性淋巴结数3枚。病理分期：pTN分期pT3pN1b。2022年6月11日开始行XELOX方案化疗，具体方案：奥沙利铂180 mg d1+卡培他滨片1.5 g早上、1.0 g晚上po d1～14 q3w。

初诊：患者自诉术后瘘袋内大便稀溏，时见不化水谷，自觉脘腹胀满不舒，食后尤甚，少气懒言，肢倦乏力，上述症状于化疗后加重，遂至李世杰教授门诊就诊。刻下症见：瘘袋内大便稀溏，甚为水样，兼见完谷不化，自觉脘腹胀满不舒，食后尤甚，神疲乏力，少气懒言，肢体困重，面色萎黄，纳眠差，小便可，舌质淡，胖大有齿痕，苔薄白，脉弱。西医诊断：直肠腺癌术后化疗中T3pN1bM0 ⅢB期。中医诊断：泄泻（脾气亏虚证）。治以“健脾益气，利湿止泻”，选方“参苓白术散”加减，具体药味：白术30 g、茯苓20 g、山药30 g、炙甘草15 g、人参30 g、黄芪60 g、当归15 g、大枣30 g、枸杞子15 g、山楂5 g、陈皮5 g。

复诊：患者服药7剂后，水样大便明显减少，神疲乏力、少气懒言明显缓解，体力渐充，但仍有纳眠差，脘腹胀满不适，嘱患者续用前方。

随访：续用前方3周后，患者粪质明显改善，瘘袋内大便可稍成型，粪量明显减少，脘腹部未见明显胀满，纳可眠安。患者诸症缓解，于2022年8月4日行“肠造瘘回纳术”，并再行XELOX方案化疗5次，化疗期间长期于李世杰教授门诊口服中药治疗，未再见明显腹泻，2023年11月复查未见明显复发转移，随访至今情况良好。

按语

该例患者为老年女性，长期便血，气随血脱，气血两虚，又行手术及化疗，正气大伤，尤以脾脏气虚为主，故见神疲乏力，少气懒言，面色萎黄；脾气虚则运化功能失常，气机升降失调，故见脘腹胀满不舒，食后尤甚；津液不化，水湿内生，清浊不分，故见瘘袋内大便稀溏，甚为水样，兼见完谷不化，舌质淡，胖大有齿痕，苔薄白；患者脾气虚极，气血两虚，故见弱脉。患者辨证为“脾气亏虚证”，为直肠癌术后早期腹泻，选方“参苓白术散”加减，方中重用人参、黄芪、炙甘草、山药以健脾益气，白术、茯苓健脾利湿，山楂、陈皮行气健脾，当归、大枣补益精血，枸杞子滋养肾精，以培本固元。全方诸药共奏补脾气、利湿浊、行气滞、益阴血之功，使脾气健运，湿浊得化，泄泻自止。

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