改良型口腔护理方案对重型颅脑损伤患者发生呼吸机相关性肺炎的影响

何仕琼 贺安婷 罗守永 温小晓 杨华军

【摘要】 目的 探讨改良型口腔护理方案对重型颅脑损伤患者发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的影响。方法 选取2022年8月—2023年4月于兴义市人民医院神经外科诊治的84例重型颅脑损伤机械通气患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各42例。对照组采用传统口腔护理方法进行口腔护理，观察组采用改良型口腔护理方法，1次/8 h，比较2组VAP的发生率、机械通气时间、神经重症监护室入住时间、临床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、Beck口腔评分和口腔并发症发生率。结果 护理后，观察组VAP发生率明显低于对照组，机械通气时间和神经重症监护室入住时间明显短于对照组，临床肺部感染评分和Beck口腔评分明显低于对照组，口腔并发症发生率也明显低于对照组（P＜0.05）。结论 改良型口腔护理能显著减少重型颅脑损伤机械通气患者VAP的发生。

【关键词】 口腔护理；重型颅脑损伤；呼吸机相关性肺炎

文章编号：1672-1721（2024）09-0046-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R473.6

颅脑损伤系因暴力直接或间接作用于头部导致的颅脑组织损伤，患者通常伴有肢体瘫痪、癫痫发作、意识障碍、感觉障碍和失语等表现[1]。尤其是重型颅脑损伤，患者脑干损伤容易合并意识障碍、呼吸循环障碍，机械通气是救治重型颅脑损伤患者的关键措施，但机械通气后病原微生物在口腔内迅速聚集，最终发生VAP[2]。引起VAP的原因主要分为外源性因素和内源性因素，外源性因素主要与手卫生和无菌操作不规范有关，内源性因素主要为经口气管插管时损伤咽喉部位，导致患者气道防御能力和纤毛清除细菌能力下降，口腔病原菌大量繁殖并异位，增加口腔感染率，最终引发VAP。口腔护理可保持口腔清洁，减少口腔感染的同时降低VAP的发生率，使病情得到良好转归。重型颅脑损伤患者往往会存在意识障碍问题，采用传统的口腔护理方法不能满足临床需求，故本研究探讨了改良型口腔护理方法对重型颅脑损伤患者发生VAP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年8月—2023年4月在兴义市人民医院神经外科诊治的84例重型颅脑损伤机械通气患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各42例。观察组中男性22例，女性20例；年龄53～74岁，平均年龄（66.23±6.80）岁；脑干损伤18例，脑外伤24例。对照组中男性24例，女性18例；年龄58～75岁，平均年龄（66.52±6.40）岁；脑干损伤20例，脑外伤22例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者或其监护人同意参与本研究并签署知情同意书。

纳入标准：达到重型颅脑损伤诊断标准；经口气管插管且呼吸机辅助通气时间＞48 h；未合并重大肝肾功能不全等疾病。

排除标准：研究过程中改气管切开通气者；机械通气之前已合并有肺炎者；存在口咽部严重感染或损伤者。

1.2 方法

对照组采用传统口腔护理方法，观察组采用改良型口腔护理方法，1次/8 h。

观察组综合评估患者病情及上机时间，将床头抬高25°～35°，头偏向右侧，先用灭菌质量分数为0.9%的氯化钠注射液冲洗口腔，将导管头部置于患者口角附近，缓慢将导管内灭菌质量分数为0.9%的氯化钠注射液喷至口腔分泌物较多的黏膜处，让患者口含5 s左右，再通过吸痰液管吸尽。先后应用双氧水棉球[3]、质量分数为0.12%的复方氯己定含漱液棉球[4]、盐水棉球[5]擦洗患者口腔颊面、舌面、牙龈。护理过程中动作要轻柔、准确且快速，若患者出现呛咳反应，应当立即中止操作，待患者呼吸稳定后再进行后续护理。气囊压每隔4 h监测1次，保持气囊压力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。通气超过72 h的患者应常规进行声门下分泌物吸引，每日评估患者自主呼吸情况和脱机指征，为符合脱机指征的患者尽早脱离呼吸机。呼吸机管道和湿化器每周更换1次，湿化液每天更换1次，集水杯及呼吸机管路中的冷凝水、血痂、痰痂及其他污染物要定时清理、按需清理，保持冷凝水集水杯在管路最低点，积水不超过集水杯的50%。

1.3 观察指标

比较2组VAP发生率、机械通气时间、神经重症监护室入住时间、CPIS、Beck口腔评分、口腔并发症发生率。（1）VAP诊断标准。气管插管后患者体温＜36.0 ℃或＞38.0 ℃，白细胞计数＜4.0×109/L或＞10.0×109/L，支气管、气管内有脓性分泌物，胸部X射线片显示新发生的或进展性的肺部浸润阴影，早期VAP指插管后5 d内出现的VAP，晚期VAP指气管插管5 d后出现的VAP。（2）记录患者机械通气时间、神经重症监护室入住时间。（3）CPIS。包括体温、白细胞计数、气管吸取物培养、胸部X射线片浸润影、气道分泌物等指标，每个指标记0～2分，总分0～12分，评分越高说明肺部感染的可能性越高。（4）Beck口腔评分。从牙齿、口唇、唾液、牙龈、舌头和口腔黏膜6个指标对患者的口腔状况进行评价，每个指标1～4分，总分5～20分，评分越高表示口腔状况越差。（5）口腔并发症发生率。记录患者口臭、口腔霉菌和口腔溃疡的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率

观察组的早期VAP、晚期VAP发生率和VAP总发生率均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 机械通气时间、神经重症监护室入住时间

观察组的机械通气时间、神经重症监护室入住时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 CPIS评分和Beck口腔评分

护理前，2组CPIS评分和Beck口腔评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组CPIS评分和Beck口腔评分明显比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 口腔并发症发生率

对照组的口腔并发症发生率显著高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），見表4。

3 讨论

VAP是指使用呼吸机治疗48 h后至拔管48 h内发生的肺实质炎症，是常见的机械通气治疗并发症之一。VAP的发生会延长患者机械通气时间，增加病死率，严重影响患者预后[6]。气管插管后病原微生物在声门和气囊间隙滞留，细菌大量繁殖，进入肺部导致VAP的发生。因此预防VAP需要及时对患者进行口腔护理，有助于缩短机械通气时间，降低VAP的发生率，改善患者预后。

生理条件下，口腔内定植着十多种细菌，口腔pH值为6.6～7.1，菌群间相互依赖、相互制约，维持口腔微生态。气管插管后由于长期联合使用多种抗生素，口腔菌群失调，口腔pH值下降至5.0～6.0[7]，pH值下降后更有利于病原微生物的繁殖。同时气管插管后由于长时间禁食，患者机体免疫力下降，口腔自洁作用和黏膜屏障作用亦减弱，蓄积于牙龈及嵌塞于牙间隙和龋洞内的食物持续腐败发酵，细菌迅速繁殖，大量产生硫氢基、吲哚和氨基物质等，口腔黏膜出现肿胀并发生糜烂甚至溃疡，继而出现口腔异味[8]。口腔护理能清除口咽部病原菌，保持口腔湿润，预防VAP的发生，但因口腔护理方式不同，临床效果仍有很大差异。传统方法常采用质量分数为2.5%的碳酸氢钠溶液进行口腔护理[9]，但单用碳酸氢钠溶液进行口腔护理后仍有部分患者发生VAP。鉴于此，需对口腔护理方法进行改良。本研究先使用灭菌质量分数为0.9%的氯化钠注射液冲洗口腔，序贯予以双氧水棉球、质量分数为0.12%的复方氯己定含漱液棉球及盐水棉球对患者进行口腔护理。结果显示，护理后观察组Beck口腔评分和CPIS评分较对照组低，VAP发生率较对照组低，机械通气时间和神经重症监护室入住时间也短于对照组，提示在预防肺部感染和减少VAP方面，改良型口腔护理方法比传统的口腔护理方法临床效果确切；采取改良型口腔护理的观察组口腔并发症也比对照组少，说明改良型口腔护理安全可行，具有临床可操作性。

改良型口腔护理通过灭菌质量分数为0.9%的氯化钠注射液冲洗口腔，调节口腔pH值，改善口腔微环境，使病原菌无法定植及繁殖，间接发挥抑菌作用。双氧水棉球通过发挥氧化作用破坏微生物表面的蛋白质，对真菌、细菌和病毒均有强效的杀灭作用，从而达到消炎并杀灭微生物的目的[3]。复方氯己定是由甲硝唑和葡萄糖氯己定组成的广谱杀菌剂，其有效成分是葡萄糖酸氯己定，口腔护理后氯己定阳离子解离出来，并与带负电荷的细菌细胞壁发生反应，发挥灭菌效果。氯己定阳离子还能够与唾液糖蛋白发生反应，促使牙面吸附蛋白减少，抑制牙菌斑的形成，促进口腔损伤组织的愈合与再生，增强口腔清洁效果。复方氯己定含漱液对球菌的释放也具有抑制作用，可使葡萄糖基转移酶活性进一步下降，从而杀灭细菌，减轻局部炎症反应。复方氯己定含漱液中还含有薄荷水成分，能够发挥止痒、消炎的效果，有利于口腔黏膜表面血管的收缩，加快创面的收敛，促进口腔内肉芽组织生长，从而改善口腔状况，减少口腔并发症的发生。双氧水联合复方氯己定含漱液能够杀灭口腔内革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌等病原菌，提高口腔清洁度，消除口腔异味。盐水棉球可抗菌、开胃消食、生津止渴、缓解口咽部干涩肿痛等不适，提高患者口腔的舒适感，增强患者免疫力。盐水还能消毒，抑制口腔溃疡，淡盐水可以缓解患者症状甚至治愈轻度口腔溃疡[10]。盐水棉球能够氧化微生物蛋白质活性基因，清除有机物，能将口腔pH值维持在正常范围，有效避免口腔炎症的发生。李晓艳等[11]研究结果显示，使用质量分数为0.9%的氯化钠注射液进行口腔护理，可以提高患者口腔的清洁度、湿润性，消除口腔异味和口腔炎症。谭佳容等[12]研究结果提示，使用质量分数为0.9%的冰氯化钠注射液护理脑卒中患者的口腔还能改善患者的吞咽功能。双氧水、复方氯己定和盐水在口腔护理中可发挥协同作用。

综上所述，对于重型颅脑损伤机械通气患者，改良型口腔护理方式能降低口腔并发症发生率，减少VAP的发生，缩短机械通气时间和神经重症监护室入住时间，值得临床推广。

参考文献

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[12] 谭佳容，刘丽.冰生理盐水口腔护理对脑卒中伴吞咽障碍患者的临床疗效[J].检验医学与临床，2014，11（20）：2927-2928.

（编辑：徐亚丽）