运用价值流分析实现急诊救治零跑动的实践与探讨

□ 李萍 LI Ping 何贤君 HE Xian-jun 陈维敏 CHEN Wei-min 杨鹏 YANG Peng 戴赢 DAI Ying 陈鹏 CHEN Peng

急危重症急救能力是医院急救服务的重要指标，直接关系到患者的生命安全和健康。为了提高急危重症救治的效果，医院需要构建急危重症救治体系[1-2]，确保从患者入院到治疗的时间最短，实现急救时间的“零浪费”。为了进一步优化急救流程，缩短急诊抢救等待时间，许多医院采用了绿通策略，为急危重症患者提供快速、高效的诊疗服务。然而，在实际工作中，抢救区仍会有非绿通患者，针对这一问题，我院急诊科利用价值流分析方法，对急诊科诊疗过程中的时间浪费进行了剖析，发现急诊科诊疗过程中存在无效的时间和资源浪费，如患者等待时间、信息传递延迟、辅助检查排队等。这些问题严重影响了急诊科的运行效率，也增加了医患双方的无效时间浪费。为此，医院对急诊科的诊疗流程进行优化，减少不必要的环节和等待时间。采用先诊疗后付费、辅助检查直接到检、物流传送等方式，为非绿通患者提供更加高效和便捷的诊疗服务。

资料与方法

1.研究对象。以2020年7月至2022年6月恩泽医院急诊接诊患者为研究对象。纳入标准：(1)抢救区非绿通患者；(2)诊疗涵盖急诊诊疗、检验、CT 检查、专科会诊、用药、住院诊疗环节。排除标准：(1)病情变化转入红区急救；(2)二次及以上查CT 或涵盖外出B 超等检查；(3)急诊手术；(4)无家属陪伴患者。2021年1月至7月为流程改进阶段。采用随机数表法进行抽样，2020年7月至2020年12月随机追踪的100 例纳入优化前组，2021年7月至2022年6月随机追踪的100 例患者纳入优化后组。

2.方法

2.1 优化前的急诊非绿通患者诊疗流程。调研者追踪患者、患者家属、医护人员诊疗的各个环节，记录诊疗步骤及每个步骤环节完成的有效时间(process or processing time，P/T)、环节完成的流程时间(lead time，L/T)即有效时间及等待时间之和、完成准确率(percent of complete and accuracy C/A)等。绘制的价值流程图如图1。

图1 优化前非绿通患者诊疗价值流程

2.2 诊疗流程整改。根据调研、追踪及图1 观察到的浪费点，采用ECRS 分析法[ 取消(eliminate)、合并(combine)、调整顺序(rearrange)、简化(simplify)]进行优化，见表1。

表1 优化前急诊诊疗过程缺陷分析

针对患者家属反复走动、医方反复被询问打扰、药房反复走动取药等问题，构建以抢救区患者为中心的信息物流系统，见图2，具体整改措施如下：(1)付款：抢救区就诊实施“先诊疗后付费”模式，常规开通一定的信用额，检验检查、用药、治疗等收费项目抢救区直接计费，同时增加预存和床边结算功能。在急诊抢救区治疗结束后可直接用支付宝、微信进行结算，避免排队挂号、反复多次排队付款。(2)检验：检验费用结算后，护士站直接打印检验条码，采集标本后通过气流传送系统送检验科。特殊检查项目：脑卒中、胸痛、创伤等检验标签打包送出后检验科接收区电脑会提示，当标本超过5 分钟未送达到检验科，检验科会电话联系急诊。(3)CT 检查：急诊CT 开单结算后申请单可直接打印，I、II 级直接插入到当前检查列表的第一个，置顶显示到患者做检查为止，III 级直接插入到检查列表第6 位。急诊放射排队显示同步在急诊科抢救区显示，III 级患者排到第三位会语音提示可以送检。(4)用药：抢救区医师开药物医嘱，护理人员审核后可以直接打印药物条码，抢救区备用药物使用，配药和用药执行均采用PDA 扫码确保用药安全，结算后触发病区药房直接打单，半小时通过气流、物流传送系统将药物送至急诊抢救室。(5)住院办理：医师提交住院申请，抢救区护士站直接可以办理住院。

图2 急诊科医护信息系统拓扑结构图

2.3 优化后急诊非绿通患者诊疗流程。优化后患方在通过微信等支付平台预存费用以及依托图3 所示的信息、物流传输系统实现除CT 检查外，费用结算、药物使用、检验检查、住院等环节均在抢救区完成。

图3 优化后非绿通患者诊疗价值流程

3.评价指标。优化前后患者用药时间(医师开医嘱完毕至患者用药时间)、CT 时间(医师开CT 检查单至CT 到检时间)、检验时间(医师开检查单至检验科接收标本时间)、患者/家属/医务人员总流程时间及有效时间、患者家属跑动次数、医患接触次数及患者满意度。

4.统计学分析。应用SPSS 26.0 统计软件，采用Kolmogorov-Smirnov 法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数和(或)百分率表示，组间比较采用χ2检验。p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

优化后患者用药时间、CT 时间、检验时间、流程LT均较优化前缩短，时间有效率高于优化前，差异均具有统计学意义(p＜0.05)，流程PT 优化前后差异无统计学意义(p＞0.05)；医护人员流程PT、流程LT 均较优化前缩短，时间有效率高于优化前，差异均具有统计学意义(p＜0.05)；信息化管理代替家属跑动，家属跑动次数从6 次降为0 次；医护接触次数较优化前下降，患者满意度均较优化前升高，差异均具有统计学意义(p＜0.05)，详见表2。

表2 优化前后医患双方诊疗耗时指标对比

讨论

急诊医学是时效性极强的学科，从起病至确切的救治时间与患者预后相关[3]。如何尽可能地减少急危重症救治急救时间的浪费一直是讨论重点[4-5]，但对医护人员工作效率、患者家属行为效率缺乏相关研究。本研究中患者家属在诊疗过程中反复排队等待高达6 次，患者诊疗过程中医患接触次数中位数为10 次，医护人员工作时反复被询问地点、催促等与医疗不相关的事宜所干扰，说明优化前的医患双方工作效率均不理想。

优化前传统非绿通患者诊疗的流程与普通门诊诊疗模式相似，每位患者来院就诊至少需要经历一次“挂号—就诊—缴费—辅助检查—开处方—缴费—取药”的循环，每个环节均需排队，这种就诊流程存在着严重的“三长一短”现象，即急诊患者缴费、排队等无效移动和等待时间长，而实际有效的看病时间很短[6]。本研究利用价值流分析，患者诊疗过程总耗时平均90.23 分钟，患者及家属时间利用率仅为32.48%、21.87%，与报道的情况相似。另外本研究中，医护人员被动地被家属反复打扰，诊疗耗时52.31 分钟，有效率为67.21%。

目前较少涉及急诊医患双方救治效率的研究，蔡伟文等[7]在急诊抢救区域实施“先诊疗后结算”的救治模式，检验时间、用药时间缩短33.4%、46.4%。陈建萍等[8]采用多学科会诊、先诊疗后结算等精益化管理手段，急诊滞留时间较前缩短。研究结果与本研究的结果相似，用药时间从35.73 分钟下降至12.13 分钟，CT 时间从59.13 分钟缩短至35.14 分钟，检验时间从37.12 分钟下降至22.56 分钟。本研究通过现场调研，发现无效的等待时间集中在家属反复排队及等待，重点整改在于将付费、药物送检、CT 等预约等通过信息系统集中到急救区域。由信息系统完成先诊疗后付费、预存结算、自动预约等，预约信息投屏在急救区域屏幕，实现患者家属零跑动。患者家属无效等待时间降低为0分钟，也直接避免了反复询问地点等与医疗无关事宜对医护人员的打扰，间接缩短了医护的诊疗时间。下一步改进点：急诊患者诊疗环节可视化，诊疗超时提醒；信息系统自动收集诊疗环节各个时间节点，形成闭环式管理。

总之，针对急危重症急救能力这一医院急救服务的重要指标，我院急诊科通过价值流分析、精益管理和信息化管理等方式，优化了急诊诊疗流程，提高了运行效率，降低了医患双方的无效浪费。这些措施的实施不仅有助于提升急危重症救治的效果，也为医院急救服务的持续改进和发展提供了有力支持。