异地就医医保支出持续攀升

文｜曹凯

异地就医医保基金支出占比已经超过20%，对基金监管提出新要求。

“2023年，门诊费用跨省直接结算1.18亿人次，基金支付185.48亿元，比2022年就诊人次增长2.6倍，基金支付增长2.96倍；住院费用跨省直接结算1125.48万人次，基金支付1351.26亿元，比2022年跨省直接结算住院就诊人次增长98%，基金支付同比增长77%。”

国家医保局2024年4月11日在官方网站上公布了《2023年医疗保障事业发展统计快报》，给出了上述跨省异地医保结算的数据。

这也是2023年跨省异地就医直接结算全面正式实施以来，第一次公布上述统计数据。而且，也正是在2023年，医保异地就医备案制全面执行，给异地就医患者创造了更大的便利。

上述数据反映出，走出新冠疫情阴霾，整个医疗行业开始快速向好发展，2023年跨省异地就医人数相对2022年有快速增长。而且，正如表1和表2所示，这一增长趋势，也符合近年来医疗健康行业变化发展的整体节奏。

表1 基本医保参保人异地就医情况

表2 基本医保参保人跨省异地住院情况

异地就医快速增加

一直以来，患者离开户籍所在地、参保地，跨区域异地就医，实际上是广泛存在的。不过，由于医保支付政策不畅通，一部分患者异地就医需求被抑制，甚至一度有大量异地就医患者放弃使用医保。

医保部门持续完善异地就医结算报销政策，尤其是国家医保局自2018年成立以来持续优化异地住院、异地门诊的直接结算政策。

“2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。”江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清特别指出这一数据，大部分异地就医患者开始直接结算，异地就医日益便捷。

事实上，正是由于异地就医结算政策逐步理顺，来自医保异地就医数据和跨省异地就医数据，逐渐跟参保人群真实就医场景接近。从国家医保局公布的历年数据来看，2018年以来参保人异地就医人次逐年攀升，异地就医的医保基金支出也逐年攀升。

如表1所示，职工医保异地就医人次从2018年的3556万增加到2022年的7299万，基金支付费用从1085亿元增加到1931亿元。居民医保异地就医人次从2018年的2876万增加到2022年的3751万，基金支付费用也从1965亿元增加到3285亿元。这是来自医保部门公布的跨市异地就医的情况。

异地就医备案、异地直接结算，让患者跨区域看病更加方便。

实际上，医保部门公布的跨省异地就医的数据，也呈现出同样的趋势，跨省异地就医人次和基金支出也在同步增加。正如表2所示，职工医保跨省异地住院人次不断增加，2021年一度超过786万人次，基金达到1457亿元；居民医保跨省异地住院人次，2021年一度达到1627万人次，基金支出达到2845亿元。

此外，在异地就医人次、异地就医医保基金支出增长的同时，异地就医基金支出在当年基金支出总盘子中的占比也越来越高。

比如，2018年两大基本医保异地就医支出3050亿元，占到当年两大基本医保基金总支出的17.1%。到了2022年，两大基本医保基金异地就医支出增加到5216亿元，在当年两大基本医保基金总支出比例也攀升到21.3%。

此外，尽管职工医参保人保异地就医人次总数高于居民医保（表1），但是居民医保参保人异地住院人次远超职工医保（表2）。与之相关的是，居民医保异地就医基金支出在居民医保基金支出总盘子中的占比，超过职工医保异地就医支出占比。

山东省某地市医保局相关负责人张龙（化名）指出，按照自己的日常工作经验，收入水平更高的职工医保参保人，异地就医意愿确实超过居民医保。

2018年职工医保异地就医支出971亿元，占到当年职工医保基金总支出的9.07%。2018年居民医保异地就医支出1975亿元，占到当年居民医保基金支出的31.4%，远超职工医保的9.07%。

到了2022年，职工医保异地就医支出1931亿元，占到当年基金总支出的12.67%。同年，居民医保异地就医支出达到3285亿元，占到当年居民医保基金支出的35.11%，也远超职工医保的12.67%。

民居大量异地住院拉高异地就医费用。在不同年份，居民医保异地就医支出在居民医保支出总盘子的占比，几乎是职工医保的3倍，非常稳定。居民医保基金外流占比，高于城镇职工医保。

最后，通过对比近年来的异地就医数据还可以发现，在2023年初新冠疫情防控政策调整以来，整个行业快速恢复重振。

不可否认，在三年疫情期间，异地就医需求一定程度上有所抑制，增长有所放缓，甚至下滑。2021年，两大医保跨省异地住院人次一度达到2413万人次。到了2022年，两大基本医保跨省异地住院人次迅速下降到875.87万人次，几乎降到上一年度的1/3左右，当年不少一线城市医院管理者也喊出收入成长面临巨大压力，甚至喊出亏损运行。不过，由于2023年迎来行业恢复重振，异地跨省就医数据开始反弹。

国家医保局4月11日公布的数据显示，2023年的跨省异地住院患者中，选择异地直接结算的就已有1125.48万人次，大大超过2022年跨省住院患者总人次（图1）。

图1 参保者跨省异地住院直接结算情况

结构变化带来挑战

由于异地就医人次持续增加，不断拉高异地就医基金支出在总体基金支出的占比。

2022年，两大基本医保基金异地就医人次已经达到11050万人次；异地就医支出增加到5216亿元，在当年两大基本医保基金总支出中的占比也攀升到21.3%。

尤其是居民医保异地就医基金支出在2022年达到3285亿元，在当年居民医保总支出9354亿元的总盘子中，占比已经达到35.11%。这其中，居民医保异地住院费用基金支出就达到2845亿元。

“由于经济收入水平提高，人民群众对健康需求更高，有意愿到优质医疗资源集中的大城市大医院就医，异地就医需求持续升高。”张龙指出，交通条件也非常方便，异地就医非常方便。

此外，由于医保支付政策调整，患者在省内不同城市看病价格逐渐统一，支付政策和待遇政策正在逐渐统一，省内异地就医没有报销比例差别，基本形成省内无异地的格局。他还进一步指出，异地就医政策也大大简化，在医保部门微信公众号上备案就能跨区域看病，看病在异地医院已经逐步实现直接结算。

而且，由于不同省区市的医疗条件、医保目录、支付政策依然存在较大差异，部分药品、耗材、服务项目，在大中城市更早应用，也更早进医保，使用规模自然也更大，甚至会出现价格更低的情况，这会吸引部分患者主动选择异地就医。上述专业人士也提到这一点。

最后，“异地就医还跟大规模的人口迁徙有关”，居民医保大量参保人虽然在户籍地参保，日常居住在工作地，甚至连就医也优先选择工作地，也归为异地就医。这恐怕也是更大比例的居民医保基金用于异地就医的主要原因之一。

这些因素的叠加，导致异地就医人次不断攀升，异地就医基金支出持续扩张。全国层面两大基本医保异地就医基金支出整体上超过20%，居民医保异地就医基金支出更是超过30%，这无疑已经上升为结构性影响。

张龙则补充，当地职工医保基金异地就医支出占比超过30%，居民医保异地就医基金支出也超过25%。

一部分县市医院管理者，已经感受到了患者外流带来的冲击。兴化市人民医院院长张彤指出，医保部门在基金预算分配时，调高异地就医总额预算比例，实际上就会压低本地就医总额预算比例。

张龙也指出，异地就医远在外地，往往都是不缺患者的大型医院，本地医保部门缺乏足够的监管手段；与之相比，本地就医的医保基金监管更加严格，监管也更到位。

一部分县级医院管理者甚至指出，医院通过努力提升技术，确实也将更多患者留在了本地，但是基金外流情况并未有相应的改善。

异地就医持续走强，“无疑也给基金监管提出全新的要求”。一方面，尽管推行总额预付和DRG/DIP支付改革，但是异地就医更接近按项目付费，异地医院自主控费动力不足。另一方面，异地就医参保患者到异地就医，参保地医保部门管不到，甚至不敢管；就医地的医保部门，缺乏足够动力监管本地兄弟单位。

面对基金外流压力，张龙指出，全国层面医保定价、支付政策、待遇政策统一，非常有必要；异地就医支付改革和监管问题，也有待进一步明确。