癌症病人表皮生长因子受体抑制剂致皮肤不良反应评估工具的研究进展

厉柯轩 蔡媛媛 谢舒 董佳倩 裘秀月

Research progress on evaluation tools for skin adverse reactions caused by EGFRIs in cancer patients

LI Kexuan， CAI Yuanyuan， XIE Shu， DONG Jiaqian， QIU Xiuyue

School of Nursing， Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310053 China

Corresponding Author  QIU Xiuyue， E?mail： 317088276@qq.com

Keywords    cancer； targeted therapy； epidermal growth factor receptor inhibitors； skin； assessment tools； review

摘要  对癌症病人表皮生长因子受体抑制剂所致皮肤不良反应评估工具相关内容进行综述，指出未来研究可进一步探索肿瘤科护士的皮肤专业化培训、表皮生长因子受体抑制剂所致皮肤不良反应评估工具的研制与完善、皮肤不良反应的监测和风险预测、智能化数据管理平台的构建等问题。

关键词  癌症；靶向治疗；表皮生长因子受体抑制剂；皮肤；评估工具；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.013

2020年全球新发癌症病人约1 929万例，预计到2040年，全球将达到2 840万例^[1]，癌症已成为危害全人类生命健康的重大公共卫生问题。靶向治疗是近年来治疗癌症的有效方法之一，它作用于特异靶点，对肿瘤细胞的杀伤选择性强，对正常细胞的影响较少，癌症病人耐受性较好^[2]。表皮生长因子受体抑制剂（epidermal growth factor receptor inhibitors，EGFRIs）是目前最常见且应用最广泛的一类靶向药物，它通過阻断肿瘤细胞信号转导，抑制肿瘤细胞增殖、转移，提高癌症病人临床治疗有效率，延长病人总生存期^[3]。EGFRIs虽然能拮抗恶性肿瘤病程进展，但易损害皮肤及其附属器，皮肤不良反应是EGFRIs最常见的副反应^[4]。国外已有研究报道，EGFRIs所导致的皮肤不良反应总发生率>80%^[5]。癌症病人使用EGFRIs后，常出现痤疮样皮疹、干燥、皲裂、脱屑、瘙痒等一种或多种皮肤不良反应^[6]。目前，国外已有学者开发出多种皮肤评估工具，我国已有学者将部分工具进行文化调适，现对癌症病人EGFRIs所致皮肤不良反应评估工具进行综述，旨在为临床医护工作者选择合适的皮肤评估工具提供参考。

1  评估工具

1.1 普适性皮肤不良反应评估工具

1.1.1 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）急性及亚急性毒性反应分级标准

WHO研制了抗癌药物相关的急性及亚急性毒性反应分级标准^[7]，明确界定癌症病人不同系统的毒性反应分级，其根据癌症病人的皮肤表现可分为0～Ⅳ级：0级皮肤表现为无反应；Ⅰ级皮肤表现为红斑；Ⅱ级皮肤表现为干性脱水或局部水疱；Ⅲ级皮肤表现为湿性皮炎或局部溃疡；Ⅳ级皮肤表现为剥脱性皮炎或局部组织坏死。该工具是皮肤治疗领域的常见评价工具，适合辅助医护人员进行皮肤反应的简易评估，但该分类过于简单，不适用于EGFRIs所致皮肤不良反应的精准评估。

1.1.2 美国国立研究所不良事件通用术语标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）

CTCAE是一种患者报告结局测量工具，通过收集病人主观感受的直接反馈，辅助临床医护人员进行科学决策。2017年，美国国立癌症硏究所发布最新修订的CTCAE 5.0版^[8]，通过梳理发现，该标准中包含如手足综合征、丘疹脓包样皮疹、斑丘疹、皮肤干燥、皮肤瘙痒、脱发、光敏感等多种皮肤不良事件的评估标准。CTCAE根据不良事件的严重程度分为1～5级，1级表现为无症状或症状轻微，无须治疗；2级表现为中度影响生活，需要局部或侵袭性干预；3级表现为严重影响生活或致残，需要住院干预；4级表现为威胁生命，需紧急干预；5级表现为死亡。CTCAE以评价症状性不良事件为主，研究设计较全面，是目前应用最广泛的皮肤评估工具，临床医护人员使用该工具时需充分考虑临床实践的客观情况，选择适宜的评估条目，防止遗漏导致报告不完整。

1.1.3 皮肤干燥症分级标准

1995年，欧盟化妆品协会（The European Group on Efficacy Measurement of Cosmetics and Other Topical Products，EEMCO）颁布皮肤干燥症分级标准，包含简易视觉评分法（Visual Scale）、整体干燥度评分法（Overall Dry Skin Score，ODS）、特定症状总评分法（Specified Symptom Sum Score，SRRC）3种分级标准^[9]。目前最常用的是ODS，根据肤质、肤色、脱屑等临床表现分为0～4级：0级皮肤表现为无干燥症状，属于正常皮肤；1级皮肤表现为轻微起皮，稍显粗糙，外观暗淡；2级皮肤表现为细小皮屑伴少量大块皮屑，皮肤轻微粗糙，外观呈白色；3级皮肤表现为大小皮屑均匀分布，皮肤较粗糙，可能出现轻微发红和少量浅表裂纹；4级皮肤表现为大量皮屑脱落，肤质明显粗糙、发红，可出现皲裂。

1.1.4 Skindex系列量表

Skindex系列量表是皮肤病学常用的生活质量评估工具。Skindex?29量表于1997年由Chren等^[10]研制，包含29个条目，Cronbach's α系数为0.87～0.96，采用Likert 5级评分法，通过询问病人皮肤不适症状所发生的频率评估病人症状、情绪和皮肤功能状态，是一种可靠、有效的皮肤评估工具。Skindex?16量表由Skindex?29量表发展而来，是Skindex?29量表的简化版，通过测量由疾病或治疗引起的困扰以评估皮肤相关生活质量，包含16个条目，Cronbach's α 系数为0.86～0.93^[11]。我国学者对Skindex系列量表进行翻译汉化，Cronbach's α系数为0.86～0.96，信效度良好^[12]。

1.1.5 皮肤病生命质量指数（Dermatology Life Quality Index，DLQI）

DLQI由Finlay等^[13]于1994年研制设计，包含10个条目，采用Likert 4级评分法，0～3分依次表示一点儿也不、一点、很多、非常多，用于评估皮肤疾病对生命质量的影响，总分>10分表示皮肤症状严重。目前，DLQI已广泛用于32个国家的33种不同皮肤状况测评，并被翻译为55种语言^[14]，其Cronbach′s α系数为0.83～0.93^[15]。中文版DLQI的Cronbach's α系数为0.91^[16]，信效度良好。DLQI的局限性在于只适用于成人病人，1995年Lewis?Jones等^[17]继续研制了儿童版DLQI（the Children's Dermatology Life Quality Index，CDLQI）。2003年，Loo等^[18]在DLQI基础上配图，制成成人图解版DLQI；Holme等^[19]在CDLQI基础上研制了儿童卡通版DLQI。临床医护人员可根据不同病人年龄及个人偏好选择相应的DLQI。

1.2 特异性EGFRIs相关皮肤不良反应评估工具

1.2.1 中国2007年制定的EGFRIs皮肤损伤程度分级

2007年，我国专家组在CTCAE基础上制定EGFRIs皮肤损伤程度分级^[20]，根据皮肤损害的范围、有无主观症状、对日常生活的影响以及有无继发感染进行评定，将皮肤损害分为轻、中、重3级，轻度皮肤损害表现为皮疹范围较局限，主要局限于头面部及上躯干部，几乎无主观症状，对日常生活无影响，无继发感染；中度皮肤损害表现为皮疹范围比较广泛，主观症状轻，对日常生活有轻微影响，无继发感染征象；重度皮肤损害表现为皮疹范围广泛，主观症状重，对日常生活影响较大，有继发感染的可能。我国2007年制定的EGFRIs皮肤损伤程度分级局限性在于症状表述比较笼统，分类过于简单，细化程度不够。

1.2.2 WoMoScore标准

Wollenberg等设计了一款痤疮样皮疹评分工具^[21]，制定了WoMoScore标准，该工具通过计算体表皮疹范围，结合皮疹密度、颜色强度等受累情况，通过公式法，根据最终得分划分皮疹等级，最终得分<20分属于轻度痤疮样皮疹；最终得分为20～40分属于中度痤疮样皮疹；最终得分>40分属于重度痤疮样皮疹。该工具局限性在于临床应用较为复杂，仅代表皮疹，不能完全反映癌症病人EGFRIs所致皮肤不良反应，推广性有待提高。

1.2.3 癌症支持疗法多国协会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）皮肤毒性分级系统

MASCC皮肤毒性研究小组研制了新的皮肤毒性分级系统^[22]，该系统与CTCAE大部分内容保持一致，被提议用于评估EGFRIs导致的皮疹症状。MASCC皮肤毒性分级系统根据皮疹数量和皮肤损伤范围划分为1～3级：1级皮肤表现为丘疹或膿包<5处，或1处<1 cm的红斑或水肿；2级皮肤表现为丘疹或脓包6～20处，或2～5处<1 cm的红斑或水肿；3级皮肤表现为>20处的丘疹或脓包，或超过5处<1 cm的红斑或水肿。MASCC皮肤毒性分级系统根据有无疼痛或瘙痒症状分为A、B两类，B级疼痛瘙痒感觉明显，可影响癌症病人情绪或躯体正常功能。

1.2.4 癌症治疗功能评价?表皮生长因子受体抑制剂?18量表（FACT?EGFRIs?18）

美国结局研究与教育中心（Center on Outcomes Research and Evaluation，CORE）的学者于1993年研制了癌症治疗功能评价系统（Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT）^[23]。FACT?EGFRIs?18是FACT系列量表中针对EGFRIs相关皮肤不良反应特异性功能以及EGFRIs所致皮肤不良反应对癌症病人生活质量影响设计的一款评估工具^[24]。FACT?EGFRIs?18包括生理状况、社会家庭状况、功能状况3个维度，共18个条目，采用Likert 5级评分法。中文版FACT?EGFRIs?18由刘青等^[25]翻译汉化，其总体Cronbach's α系数为0.867，生理状况、社会家庭状况、功能状况3个维度的Cronbach's α系数分别为0.673，0.731和0.816，信效度良好。

2  建议和展望

2.1 加强肿瘤科护士皮肤评估的专业化培训

临床实践中护理人员更容易接触病人，更能倾听病人需求，国内外部分指南机构和相关组织已先后发布多部癌症病人皮肤反应管理实践指南^[26?27]，充分肯定了护理人员在评估、预防和管理癌症治疗相关皮肤症状中的关键作用。但一项质性研究显示，肿瘤科护理人员由于对靶向不良反应知识掌握不足、培训力度不够，害怕自身健康宣教与医生宣教内容冲突，护理信心不足，存在消极和逃避的态度^[28]。故临床管理者应重视对肿瘤专科护士靶向治疗相关知识的培训，弥补其知识短板。郭小璐等^[29]根据JBI循证护理中心临床证据实践应用系统（PACES）的标准程序，通过寻找最佳实践证据，有效提升了临床医护人员及病人对EGFRIs所致皮肤毒性症状知识知晓率，提高了其对皮肤毒性症状的预防与管理能力。护理管理者应坚持理论知识与临床实践并重，提供个体化信息支持资源，鼓励临床护理人员积极参加靶向药物尤其是EGFRIs相关皮肤不良反应管理的专业化培训，提升其理论知识水平与专业化操作技能，为癌症病人提供更优质的护理服务。

2.2 完善相关皮肤评估工具

WHO急性及亚急性毒性反应分级标准、中国2007年制定的EGFRIs皮肤损伤程度分级简单易行，可帮助临床医护人员对癌症病人皮肤状况进行快速识别与分级，但症状表述比较笼统，精准度不够；美国国立研究所CTCAE、皮肤干燥症分级标准针对某一症状或不良事件进行分级，有利于医护人员精准评估皮肤不良反应，但使用时需注意避免遗漏症状；Skindex系列量表、DLQI、FACT?EGFRIs?18同属于生活质量相关量表，侧重点略有不同。EGFRIs所致皮肤不良反应多起病隐匿，瘙痒、干燥等不适多为病人主观症状^[30]，现存皮肤不良反应评估工具各有优缺点，护理人员应根据实际需求，合理选择皮肤不良反应评估工具，以早期识别并精准评估皮肤不良反应，为下一步精准干预奠定良好基础。现阶段EGFRIs所致皮肤不良反应相关的风险预测工具尚不完善，建议后续研究者进行更深入地探索。中医药作为我国传统文化的瑰宝，在治疗EGFRIs所致皮肤不良反应中具有一定优势^[31]，但尚无相应的皮肤评估工具对中医辨证相关的寒热虚实、气血阴阳进行疗效探讨，建议后续研究者在中医理论指导下，进一步研制与中医辨证分型相适应的具有本土化特色的皮肤评估工具。

2.3 建立智能化数据管理平台

癌症病人EGFRIs所致皮肤反应是动态变化的，70%的癌症病人在EGFRIs治疗1～2周出现痤疮样皮疹^[32]，而皮肤干燥、瘙痒常伴随痤疮样皮疹或在其后发生，多发生于EGFRIs治疗后的1～2个月^[33?34]。因此，某一时间点的评估数据难以准确反映癌症病人存在的实际风险。护理人员需对癌症病人皮肤状况进行持续、重复、动态地监测与评估。因癌症病人的监测数据繁多、录入复杂、测量负担较重，临床护理人员可建立互联网智能化平台进行临床数据记录管理，旨在提高工作效率，加强数据录入的准确性与快捷性。除此之外，癌症病人结合自身经历书写的皮肤症状日记也可作为临床医护人员评估的重要参考^[34]。护患双方依托智能化数据管理平台可实现有效沟通，癌症病人通过上传自身皮肤图片、皮肤症状日记等进行症状描述，护理人员可进行远程监督及管理，给予癌症病人信息支持与专业性指导，帮助癌症病人有效应对EGFRIs所致皮肤不良反应。

3  小结

皮肤不良反应是EGFRIs最常见的毒副作用之一。本研究对癌症病人EGFRIs所致皮肤不良反应评估工具进行综述，旨在为临床医护工作者选择合适的皮肤评估工具提供参考。临床医护工作者在选择皮肤不良反应评估工具时，应综合考虑其优缺点，根据客观实际情况进行评估，及时掌握病情的动态变化。未来研究可探索肿瘤科护士的皮肤专业化培训、EGFRIs所致皮肤不良反应评估工具的研制与完善、皮肤不良反应的监测和风险预测、智能化数据管理平台的构建等问题。

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（收稿日期：2022-07-11；修回日期：2024-04-25）

（本文編辑 陈琼）