国医大师熊继柏从痰热论治失眠症临证经验

兰松博，钟思凡，常嘉昱，林佳玥，何霞，张婷，颜旭

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中西医结合医院，湖南 长沙 410006

睡眠是人体一种生理性的自我调节修复过程，有助于人体恢复精神、消除疲倦。然而，国内流行病学研究显示，成人失眠患者比例高达10%～15%，其中约50%的患者病程长达10年以上[1]。长期失眠会对个体健康产生重大影响，并可能增加心血管疾病、糖尿病、中风等慢性疾病的发病率[2]。西医治疗失眠主要以短、中效苯二氮䓬受体激动剂为主。尽管总体上可缩短入睡时间、改善有效睡眠的持续时间，但因此而产生的不良反应、成瘾性、依赖性及戒断症状是目前无法解决的问题。

国医大师熊继柏为首批中国中医科学院学部委员，从事中医临床工作60余年，擅长运用中医理法方药治疗内科、妇科、儿科等疑难病、危重病[3]。本文从痰热内扰型失眠症病机出发，从黄连温胆汤方剂组成、功用、疗效及加减化裁角度，对熊老临床运用黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠症的经验进行阐述，并附验案1则，兹介绍如下。

1 中医对失眠的认识

失眠症属中医学“不寐”范畴，因长期心神失养或心神不安引起，以大脑长期兴奋无法及时达到人体正常睡眠状态为主要特点[4]。其主要表现为对睡眠时间和深度控制能力的缺乏，轻度患者可能出现睡眠深度障碍，如不能酣睡、时而欲睡又欲醒，或欲睡片刻后又无法继续睡眠，重度患者则可能彻夜不眠。《黄帝内经》中有“不得卧”“目不瞑”之称，《灵枢·大惑论》言：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”强调阴阳平衡与腠理稳固对于良好睡眠的重要性，说明不寐的基本病机是邪气客结于人体脏腑，卫气行于阳而不入阴所致。

2 痰热内扰型失眠病机

正常睡眠是体内阴阳消长节律与自然界阴阳消长节律相互对应的一种表现，失眠症根本病机在于阳不入阴。历代医家对“阳不入阴”的认识，通常是从阳盛或阴虚导致的虚火来论。熊老认为失眠的发病因素有许多，“痰热”逐渐成为失眠症的关键病机。《素问·厥论篇》有：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热……太阴之厥，则腹满嗔胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”《医阶辨证》道：“不寐，夜常寤也。阴虚神清不寐，痰扰神昏不寐……卧不安，反侧不得安卧也。邪热在阳明。”都揭示痰热与失眠之间的关系。随着现代生活节奏加快，工作、学业、生活压力过大，长期心情紧张，致肝气郁结，思虑气结，久郁而伤心脾，脾虚无法化湿，进而湿痰内生；或是由于过食肥甘厚味，导致体内痰湿内生，久积化热，故痰湿热郁结，上扰神明而致失眠。正如《景岳全书·不寐》谓：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”在症状表现方面，熊老通过临证观察发现，凡因痰热互结，内扰心神的痰热内扰证，常具有以下3个特点：①患者虽舌红口干，但不欲饮或饮不解渴；②虽有火热表现，但大便多不结，多为溏泄，小便亦不为短赤；③脉象常表现为滑数或滑紧。熊老治疗此类失眠症以清热除烦、理气化痰、养心安神为主，常用黄连温胆汤加减。在服药过程中，熊老常强调服药时间的重要性，要求患者于睡前半小时内服用，有助于发挥药效。

3 黄连温胆汤组成、功用、适用证

温胆汤源自《六因条辨》，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的功效，其组成为生姜四两、半夏（洗）二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实（炙）二枚、甘草（炙）一两。《医方集解·和解之剂》亦云温胆汤“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣”。温胆汤方中温药配伍和传统凉药方剂的配伍兼进，全方不寒不凉，功可理气化痰和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得祛则胆无邪忧。其特点为理气化痰、和胃利胆，故方名温胆，意亦于之。后世陆廷珍等又在其基础上加入清热燥湿、泻火解毒之黄连而成黄连温胆汤。《丹溪心法》云：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣。”气机郁滞日久则痰聚集为热，进而化火，是故治痰必先治气，气顺畅则痰自消。本方在理气化痰开郁基础上，加用小剂量黄连即可使郁热消散。俾痰热得除，胆腑清净则气机条达顺畅，余脏腑功能自恢复正常。

4 黄连温胆汤化裁之法

熊老秉承“谨守病机，各司其属”的原则，从痰热论治不寐症，不限于一证，在重视辨证论治的基础上，亦结合患者的具体情况进行合理加减化裁，以达到最佳疗效。在治疗痰热内扰型失眠症时，熊老常于方中加生龙齿30 g、珍珠母30 g等介石类药物，以加强重镇安神的作用，亦可合用酸枣仁、首乌藤各30 g养心安神除烦，以加强疗效；熊老常加灯心草6 g清热泻火、润燥生津，此单味药入心、小肠二经，心与小肠互为表里，在清心火的同时降小肠火热，进而加强疗效。再者，黄连虽为清心火圣药，但其药性苦燥，用之过久，易耗津伤阴，灯心草配伍黄连加强清热泻火，又不耗伤阴液。若热盛伤阴，出现潮热盗汗等症状，熊老常加银柴胡15 g、地骨皮10 g退热除蒸；若伴心中懊憹烦热，常合用栀子豉汤宣发郁热；若阴血亏虚，出现心悸、心慌、神疲乏力等症状，熊老常加用当归5 g、白芍10 g滋阴养血，并合用白术10 g，在加大燥湿力度基础上又避免药物过于滋腻、痰液化生。熊老还常用黄连温胆汤与酸枣仁汤合为一方，常在黄连温胆汤基础上使用较大剂量茯苓，并加炒酸枣仁20 g、知母15 g治疗肝血不足之失眠症，确有疗效。

5 典型病例

患者，女，73岁，2022年8月31日初诊。主诉：失眠20年余。因家庭琐事忧思过度，夜间难以入睡，需服用阿普唑仑片辅助入眠，但近期效果不佳，遂来就诊。症见：失眠，夜间难以入睡，胁痛，时叹息，叹息后自觉胁痛减轻，口苦，咽干，时有恶心欲呕，纳少，小便调，大便溏泄。舌红，苔薄黄腻，脉滑。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（痰热内扰证）。治以疏肝理脾、清热除烦。方拟黄连温胆汤加减，处方：黄连5 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳实3 g，竹茹10 g，生龙齿30 g，珍珠母30 g，首乌藤 15 g，灯心草6 g，柴胡10 g，郁金15 g，甘草6 g。30剂。日1剂，水煎服，睡前温服。

2022年10月9日二诊：患者药后失眠症状改善，大便溏泄状况好转，但仍心烦。效不更方，在前方基础上加炒酸枣仁30 g、远志10 g、知母10 g。续服30剂。1个月后患者电话告知：心烦失眠症状基本改善，精神状态较前明显好转。

按：本例患者因家庭琐事致使肝气郁结，郁久化热，横逆犯脾，兼碍气机，脾失健运，浊痰内生，进而痰热互结，内扰心神，故失眠。舌红，苔薄黄腻，脉滑，均为痰热表现，方予黄连温胆汤加减，其中黄连为君药，清泄心火；陈皮、法半夏、枳实、茯苓为臣药，燥湿化痰，开胸理气；佐以生龙齿、珍珠母、首乌藤重镇安神，灯心草与黄连配合泻火宁心；甘草为使药，调和诸药，以达到最佳疗效。胁痛喜叹，加柴胡、郁金专注疏肝解郁。二诊时，患者失眠情况改善，但仍心烦，加炒酸枣仁、远志、知母加强宁心安神、泻火除烦之力，患者失眠改善。本方在清心安神之时，着重调畅人体气机，消积痰而除痞，火敛气则神安，气畅则无以化火，无火则无所忧，神安则寐。全方配伍精准，遣方用药均有理有据可循，故服用后疗效甚佳。

6 结语

熊老认为，当今社会痰热内扰逐渐成为失眠症的关键病机。黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠症疗效显著。方中黄连清热、燥湿、泻火，为此方主药，临证时酌情添加重镇安神、养心安神、清心泻火等品以提高疗效。熊老也强调辨证论治与整体观念的重要性[5]，不能拘于一病一症一方，要重视中医望、闻、问、切四诊合参，抓主要病因病机，治疗主症的同时，又要兼顾兼症。