何常春三期分治膝骨关节炎经验

夏俊聪 ，何常春

1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是慢性退行性膝骨关节炎性疾病，以软骨下骨及关节软骨处骨质增生、骨硬化、退行性改变等病变为主要特征，临床上常以关节疼痛及压痛、肿胀、骨摩擦音、功能障碍为主要表现，严重者还会出现关节畸形，降低患者生活质量[1]。目前治疗KOA分为手术和非手术疗法，手术治疗费用昂贵、术后恢复时间长，而非手术治疗采用针灸、针刀、推拿、脉冲电磁场、超声波、经皮神经电刺激、中药离子导入等方法，配合康复训练，禁忌证少、患者接受度高，成为临床治疗KOA的主要方法。

何常春，衡阳市中医医院针灸推拿特色治疗部主任医师，衡阳市中医医院首届名中医、针灸团队带头人，在20余年临床研究中，总结出以早、中、晚三期分治KOA，疗效显著。笔者有幸跟随何师学习，受益匪浅，现将其以“早期治肉，中期治筋，后期治骨”治疗KOA经验整理如下。

1 三期辨证

KOA证属本虚标实，痿证在本、痹证在标，《素问·痿论篇》“脾主身之肌肉，脾气热，则胃热而渴，肌肉不仁，发为肉痿”指出，脾失健运，肌肉失其濡养，发为痿病；“膝者筋之府……屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣”指出，筋痹导致屈伸不利，筋痹日久则伤肝；《素问·脉要精微论篇》“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”指出，骨内藏精髓以养骨，早期脾气不足，肌肉失养，则精血化生不足，肝血亏虚，致使经筋失养、弛纵不收，肾精不足，无以滋养骨骼，发为骨痿。可见，肝脾肾亏虚、筋骨肉失衡为KOA发病的核心病机[2]。

何师认为，KOA早期以外感风寒湿邪侵犯膝关节周围组织产生炎症反应为主要病机，其疼痛位置固定，以得温则减、得寒加重为主要特征；中期因运动劳累使关节受损，出现筋骨屈伸不利；后期因年老体弱，骨关节功能退化，病情进一步进展，由肉及筋，由筋及骨，最终导致膝关节肉、筋、骨失衡。因此，在临床治疗中当以协调平衡肉、筋、骨为基本原则，通过健脾强肌、养肝柔筋、补肾壮骨方法提高KOA疗效。

1.1 早期宜健脾强肌，调和气血

何师认为，KOA早期以侵犯膝关节周围包裹的皮下脂肪、肌肉软组织、骨骼肌等肌肉组织为主，临床表现为关节肿胀、疼痛，严重者形成关节积液。《针灸大成》言：“百病所起，皆始于荣卫，然后淫于皮肉筋脉骨。” KOA发病始于皮肉，若此时脾胃虚弱，气血不能化生，无法滋养肌肉，肌肉不实则四肢痿废。研究表明，KOA与膝周核心肌群（股直肌、股外侧肌、股内侧肌、腘绳肌等）肌肉力量减弱和周边韧带稳定性降低密切相关[3]。因脾脏既主四肢又主肌肉，可见下肢KOA病变亦与脾脏密切相关。

针对KOA早期患者，何师主张调理脾胃功能，以输布精微，恢复患者气血，使肌肉得以濡养。《素问·经脉别论篇》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”“食气入胃，散精于肝……输精于皮毛”，食物饮入于胃，通过脾胃运化功能化为水谷精微遍布全身，使经络通畅、气血调和，肌肉得到濡养。因此，临床取穴以足阳明胃经、足太阴脾经腧穴为主，选取足三里、犊鼻、内膝眼、血海、气海、阴陵泉、阿是穴等，以足三里和阴陵泉、血海和气海2组腧穴接脉冲疏密波电针，强度以患者局部麻胀感或肌肉明显跳动为宜，通电20 min；取阴陵泉健脾和胃，足三里调理脾胃、协调气血，达到强健肌肉的目的。《灵枢·九针十二原》“疾高而内者，取之阴之陵泉”，《脉经·脾足太阴经病证》“脾病，其色黄，饮食不消，腹苦胀满，体重节痛……春当刺隐白，冬刺阴陵泉”。何师认为，脾胃运化功能失调，精微物质无法输布，致四肢疼痛活动受限者，当针刺阴陵泉补益脾脏。血海为足太阴脾经腧穴，为脾经之血聚集、疏散之地，具有活血凉血功效，对气血瘀滞、血热等证均有良效[4]，在KOA早期，对血海施以强烈刺激，可加速血液循环，达到消炎止痛、活血化瘀的效果。气海为肓之原，十二原穴之一，与血海一气一血，统御人体“气血之源”，予以电针刺激，有气血双补的功效。《灵枢·杂病》有“膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之”，选用犊鼻配以局部取穴内膝眼消肿止痛。早期如患者关节积液积聚过多，何师主张先用5 mL注射器抽干关节腔积液，后再行电针。

1.2 中期宜养肝柔筋，通痹止痛

KOA中期患者滑膜炎症缓解，但软骨退变、筋脉受损明显，表现为半月板、前后交叉韧带和副侧韧带损伤或粘连，临床表现为上下楼梯困难，无法剧烈运动，步行时间缩短等，此时患者病位从肌肉到达筋脉。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨三部分组成，是人体最大、最复杂的关节，关节周围的韧带起到连接、固定和保护的作用。何师认为，KOA中期应以修复受损韧带、分离粘连组织为主。《素问·痿论篇》载“肝主一身之筋膜”，《素问·六节藏象论篇》载“肝者，罢极之本……其充在筋”，表明肝与筋的功能密切相关，肝血不足，则经筋失养、弛纵不收，关节痉挛强直麻木，因此，KOA中期应从肝论治。何师提出养肝柔筋，通痹止痛治法，以肝血濡养筋脉。临床取穴以足厥阴肝经、足少阳胆经、足阳明胃经腧穴为主，如辄筋、筋缩、承筋、内膝眼、膝关、膝阳关、太冲、光明、阿是穴等。太冲和光明、承筋和膝关分别接脉冲疏密波电针，强度以患者局部麻胀感或明显肌肉跳动为宜，通电20 min。

太冲为肝经原穴，《子午流注说难》载：“太冲乃足厥阴肝经所注俞穴……五脏禀受六腑水谷气味精华之冲具，故名太冲。”《针灸大成·治病要穴》载“太冲，主肿满，行步艰难，霍乱，手足转筋”，可见太冲调养气血、濡养筋脉的作用。光明为胆经络穴，《针灸甲乙经·卷十》载：“虚则痰璧，坐不能起，实则厥，胫热膝痛，身体不仁，手足偏小，善啮颊。光明主之。”可见，光明对下肢酸痛、不能久立之病证具有特殊疗效。运用原络配穴法，共同调控肝胆脏腑功能，使肝胆疏泄、清肃与脾胃受盛、运化功能相互协调，从而达到输布经气、通经活络、舒筋止痛之功效。

辄筋为治疗筋痿及膝痹之要穴；筋缩在督脉之上、肝俞之间，能输送精气入肝，使肝气得以充盈，筋脉得以温煦；承筋沟通上下关节气机，使脉络得通、气机恢复[5]。配以辄筋、筋缩、承筋3个筋穴，理筋止痛，舒经活络，配合太冲与光明调控肝胆脏腑生理功能，以加强舒筋功效。此外，以局部选穴法增补配穴，选用内膝眼、膝关等穴位，遵循“经脉所过，主治所及”原理达到养筋柔肝、通痹止痛的功效。此外，如中期KOA患者膝关节韧带组织发生较严重的粘连，应先用小针刀进行松解，再行电针治疗。

1.3 后期宜补肾强骨，益精填髓

后期KOA常见于中老年患者，因其年老体衰，骨失滋养，软骨退变进一步加重，软骨下骨骨质疏松、局部骨质增生，造成关节间隙狭窄、关节变形等，临床表现为膝关节隐痛或刺痛，酸软无力，行走缓慢。何师认为，此期治疗重点应以改善骨质疏松、修复受损或变形的膝关节为主。后期KOA病位在骨，《中西汇通医经精义·中卷》“骨内有髓、骨者髓所生……髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”指出，骨内藏精髓以养骨，与肾气关系密切，肾藏精、精生髓、髓养骨，肾之精和髓是骨的营养物质，而骨髓是骨的主要成分；髓不养骨，则骨失所养，致骨无力或骨损伤，从而影响下肢的活动功能。《仙传外科集验方·服药通变方第二》“肾实则骨有生气”指出，精不足则髓不能满，髓不能满，则骨病发生。因此，后期KOA的治疗原则为补肾填精。临床取穴以足少阴肾经、足厥阴肝经腧穴为主，取肝俞、肾俞、阳陵泉、大杼、悬钟、外膝眼、内膝眼、阿是穴等，肝俞和肾俞，阳陵泉和悬钟分别接脉冲疏密波电针，强度以患者局部麻胀感或明显肌肉跳动为宜，通电20 min。研究表明，同时刺激肝俞与肾俞，可增加骨质疏松大鼠骨密度和骨矿质含量，改善肌肉骨骼形态结构，对骨质疏松和关节变形有较好疗效[6]。阳陵泉为筋会，为筋气聚会之处，具有疏筋壮筋作用，悬钟为髓会，有益精填髓作用，再配合骨会大杼补肝肾、强筋骨；局部选穴取内膝眼、外膝眼和阿是穴舒经活络、通络止痛。选方可用定痛汤加减，组成为骨碎补30 g、补骨脂30 g、土鳖虫10 g、穿山龙30 g、全蝎6 g、黄芪15 g、桂枝10 g、姜黄10 g、乳香10 g、没药10 g、白芍10 g、川牛膝20 g、炙甘草6 g，本方以骨碎补为君，补肾强骨，全蝎、土鳖虫、姜黄、穿山龙共为臣药，可续筋接骨、活血行气、通经络、止痹痛；桂枝、白芍、补骨脂、黄芪共为佐药，活血化瘀，改善局部血流，提高患者免疫功能；乳香、没药、川牛膝共为使药，活血化瘀；炙甘草调和诸药。何师认为，后期KOA患者膝关节严重变形，过于严重，可考虑行膝关节置换术。

2 典型病例

患者，男，58岁，2022年8月19日初诊，右膝关节反复疼痛4年余，加重15 d，患者自诉4年前因登山过程出现右膝关节疼痛，遂前往当地诊所就诊，经电针治疗后，症状稍有缓解，后未予以重视，半月前上述症状突然加重并伴膝关节活动受限，前往南华大学第一附属医院就诊，诊断为“右膝关节炎”，服用骨康胶囊（1.2 g，每日3次）、双氯芬酸钠缓释片（100 mg，每日1次），症状未见明显好转，遂前往衡阳市中医医院就诊。刻下：右膝关节疼痛，下蹲受限，上下楼梯加重，关节处有按压痛、无红肿、无交锁，口苦，纳可，寐安，二便调。舌黯，苔薄白，左脉弦细，右脉沉。查体：右膝关节有按压痛，右膝浮髌试验+，外翻应力试验-，内翻应力试验-。辅助检查：右膝关节MRI示（南华大学第一附属医院2022年8月5号）：右膝关节外侧半月板前后角损伤Ⅰ°，内侧半月板后角损伤Ⅰ°；右膝关节积液；内侧半月板囊肿。西医诊断为右膝骨关节炎，右膝关节积液；中医诊断为膝痹病，筋脉失养证，治疗以养筋柔肝、通痹止痛为主，予电针疗法，选取膝关节部位和足厥阴肝经为主，具体操作如下：针刺辄筋（右侧）、筋缩、承筋（右侧）、内膝眼（右侧）、膝关（右侧）、膝阳关（右侧）、太冲（右侧）、光明（右侧）、阿是穴。接2组电针，连续波治疗20 min，三筋穴予捻转补法，太冲和光明用捻转泻法，其余穴位平补平泻，1次/d，10次为1个疗程，治疗5 d休息2 d。

2022年9月2日二诊，患者诉右膝关节疼痛缓解，可缓慢下蹲，无口苦，纳可，寐安，小便调，大便干，舌红苔薄白，脉弦细。查体：浮髌试验-。配合电针继续治疗（在原选穴中加右侧足三里）。

2022年9月16日三诊，患者右膝关节疼痛好转，活动尚可，上下楼梯稍有疼痛，膝关节压痛消失，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。仍继续电针治疗，选穴为犊鼻、内膝眼、梁丘、足三里、血海、气海、阳陵泉、阿是穴，均为右侧。

2022年10月2日四诊，患者自诉上述症状均明显好转，右膝关节活动自如，嘱患者少跑步、爬楼。

按：患者为中老年男性，酷爱爬山、长跑等运动，致膝关节出现慢性劳损，从而气血不通，筋脉痹阻，发为本病，因其运动过度出现右膝关节疼痛，且病程长达4年，迁延不愈，伤及筋骨，结合左脉弦细，右脉沉，可辨为筋脉失养证。根据“中期治筋”原则，患者半月板损伤，筋脉受损，何师选取患侧辄筋、筋缩、承筋三筋穴，行捻转补法以充养筋脉；患者口苦，左脉弦细，取光明、太冲行捻转泻法，以养筋柔肝；另取局部腧穴膝阳关、膝关、内膝眼通痹止痛。二诊患者症状缓解，活动受限解除；考虑患者病情迁延日久，加足三里扶养正气。三诊患者病情好转，取犊鼻、梁丘、足三里补益脾胃，配合筋会阳陵泉疏筋止痛；血海、气海促进气血运行，巩固疗效，防止复发。

3 结语

何师将KOA病程分为从皮肉到筋脉再到骨骼三期，根据疾病进程分期取穴、分期施治，结合现代解剖学与电针疗法，早期健脾强肌、补充气血，同时消除膝关节处炎症；中期养肝柔筋、通痹止痛，同时改善筋脉形态，修复筋脉损伤；后期补肾强骨、益精填髓，抑制破骨细胞增殖与分化，促进骨骼愈合，增强骨密度，也体现出其“以中为本，以西为用”的治疗理念。