基于抑郁程度、心理痛苦、自理能力分析的脑卒中后抑郁患者自杀倾向的影响因素探讨

李清金,韩玉惠,洪春永,江 华,林庆金,杨雅玲,郑德泉

脑卒中是中老年人群的多发病,患者不仅有失语、偏瘫、意识障碍及视觉缺损等生理功能受损表现,还会产生精神、情感、角色功能及社会功能等多方面功能障碍,其中精神方面以脑卒中后抑郁(PSD)最为常见,发生率为27%～70%,对预后造成不良影响[1]。除脑卒中相关症状外,言语活动减少、情绪低落及思维迟缓是PSD患者的典型症状,在增加不良预后风险的同时,自杀倾向严重[2]。相比健康人群,抑郁症患者自杀率高出20倍[3]。流行病学调查显示,约2/3的抑郁症患者存在自杀倾向,10%～15%的患者有自杀行为[4]。自杀给个体、家庭及社会都带来了巨大的情感及经济损失,因此积极识别筛选自杀影响因素,及时采取针对性干预措施至关重要。鉴于此,本研究通过多元线性回归分析PSD患者自杀倾向的影响因素,以期为临床及时采取针对性干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 样本量确定

据《医学实用多元统计学》[5]样本量计算方法,样本量选取自变量数量的10～20倍,本研究拟纳入15个自变量,采取小样本研究,得出样本量为150,考虑10%样本流失率,故本研究样本量估算为165。

1.2 病例来源

选取2021年1月—2023年1月在我院神经内科住院治疗的PSD患者165例。入组标准:经头颅MRI、CT检查确诊为脑卒中,意识清醒且无明显沟通障碍,且符合抑郁症专家诊疗共识[6],健康状况问卷抑郁量表(PHQ-9)评分≥5分,持续2周以上。排除标准:合并心肺及其他严重器质性疾病者;意识障碍或病情严重无法配合调查者;存在其他精神疾病者;存在恶性肿瘤、感染等急慢性严重疾病者;近3个月内发生影响情绪状态的重大事件者。

1.3 数据收集

本研究获得解放军联勤保障部队第九〇九医院医学伦理委员会批准(L2021004)后,追踪了2021年1月—2023年1月我院收治的165例PSD,在告知患者、家属并取得同意后,签署同意书后收入组。对于无法自行完成问卷填写者,可由经管医师在患者授权下代填写。本次共发放问卷170份,收回填写清晰、完整有效的问卷165份(有效率97.06%)。内容如下:1)一般资料:涉及年龄、性别、居住地、婚姻状况、学历、经济收入、主要照顾者、家族史、脑卒中类型、病程、对预后是否有信心、对治疗效果是否满意、有无自杀未遂经历。2)MINI自杀筛选问卷[7]评分:该量表共6个条目,得分为累计分值,总分0～33分,根据分值可划分为无风险(0分)、低风险(1～5分)、中风险(6～9分)、高风险(≥10分),评分越高,自杀倾向越明显。3)PHQ-9[8]评分:该量表共9个条目,评分范围0～27分,评分与抑郁程度成正比,其中0～4分为无抑郁、5～9分为轻度抑郁、10～14分为中度抑郁、≥15分为重度抑郁。4)心理痛苦温度计(DT)[9]评分:评分与心理痛苦程度成正比,其中≤3分为轻度心理痛苦、4～6分为中度心理痛苦、>6分为重度心理痛苦。5)简明健康状况量表(SF-36)[10]评分:该量表共36个条目,8个领域,总分100分,评分与生活质量成正比,根据评分可分为较好(>75分)、一般(55～75分)、差(<55分)。6)Barthel指数(BI)[11]评分:BI评分范围0～100分,评分与生活自理能力成正比,根据评分可分为重度功能障碍(≤40分)、中度功能障碍(41～60分)、轻度功能障碍(61～99分)、无障碍(100分)。

1.4 观察指标

1)患者一般情况;2)MINI评分与PHQ-9评分、DT评分、BI评分的相关性;3)PSD患者自杀倾向的影响因素;4)各影响因素及预测模型预测PSD患者自杀倾向的价值,以及各影响因素重要性排序。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 PSD患者MINI评分情况

165例PSD MINI评分(6.65±2.38)分,其中无风险20例、低风险40例、中风险49例、高风险56例,分别占12.12%、24.24%、29.70%、33.94%。

2.2 不同特征PSD患者MINI评分

不同经济收入、PHQ-9评分、DT评分、SF-36评分、BI评分及对预后是否有信心、对治疗效果是否满意、有无自杀未遂经历的PSD患者MINI评分比较差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 不同特征PSD患者MINI评分分)

2.3 PSD患者PHQ-9、DT、BI评分现况及与MINI评分的相关性

165例PSD患者PHQ-9评分(10.58±3.12)分,DT评分(5.33±2.65)分,BI评分(56.38±6.75)分。Pearson相关性分析显示:MINI评分与PHQ-9评分、DT评分均呈正相关(r1=0.777,r2=0.760,P均<0.01),与BI评分呈负相关(r=-0.677,P<0.01)。见图1。

PSD为脑卒中后抑郁,PHQ-9为健康状况问卷抑郁量表,DT为心理痛苦温度计,BI为Barthel指数。

2.4 PSD患者自杀倾向的影响因素分析

将PSD患者MINI评分作为因变量(输入实际值),将上述有意义及相关性的项目作为自变量纳入多元线性回归分析,结果显示:经济收入、PHQ-9评分、DT评分、SF-36评分、BI评分、对预后有信心、对治疗效果满意、自杀未遂经历是PSD患者自杀倾向的影响因素(P<0.01),见表2。建立回归模型:MINI评分=-0.489-0.436×经济收入+0.493×PHQ-9评分+0.476×DT评分-0.489×SF-36评分-0.605×BI评分-0.612×对预后有信心-0.487×对治疗效果满意+0.508×自杀未遂经历。

表2 PSD患者自杀倾向影响因素的多元线性回归分析

2.5 ROC曲线对各因素及预测模型预测价值验证

以PSD患者MINI评分为因变量,绘制上述影响因素预测PSD患者自杀倾向风险程度的ROC曲线,进一步验证经济收入、PHQ-9评分、DT评分、SF-36评分、BI评分、对预后有信心、对治疗效果满意、自杀未遂经历对PSD患者自杀倾向的预测价值,结果显示均具有良好的预测价值,见表3、图2。

PSD为脑卒中后抑郁,ROC为受试者工作特征,PHQ-9为健康状况问卷抑郁量表,DT为心理痛苦温度计,SF-36为简明健康状况量表,BI为Barthel指数。

表3 PSD患者自杀倾向影响因素及预测模型ROC曲线分析

2.6 PSD患者自杀倾向影响因素重要性排序

运用部分标准化方法计算标准回归系数,计算公式为β*=βSx/(π/√3),其中β*为部分标准化回归系数,β为非标准回归系数,Sx为自变量标准方差。计算得出β*,即多元线性回归分析中独立影响因素重要性排序前五因素依次为对预后有信心、BI评分、DT评分、PHQ-9评分、自杀未遂经历,见表4。

表4 PSD患者自杀倾向影响因素重要性排序

3 讨论

据WHO估计,在过去50年间全球自杀发生率升高了60%左右[12]。我国自杀情况更是不容乐观,据了解我国每年自杀人数占全球的1/4[13]。脑卒中幸存者思想负担重,饱受疾病煎熬,成为自杀高危人群。另有调查显示,抑郁症患者是自杀人群的重要组成部分,占自杀人群的38%左右[14]。本研究对PSD患者自杀倾向评估发现,MINI评分(6.65±2.38)分,处于中等偏下水平,其中低风险占24.24%、高风险占33.94%,低于卢静茹[15]报道结果,可能是由于相比单纯抑郁症患者,存在抑郁症状的脑卒中患者身心备受煎熬,心理痛苦严重,生活自理能力及生活质量低下,失去目标和方向,自杀风险更高。

本研究发现,经济收入、PHQ-9评分、DT评分、SF-36评分、BI评分、对预后有信心、对治疗效果满意、自杀未遂经历是PSD患者自杀风险的影响因素。对于遗留不同程度的后遗症者无法正常工作,经济来源中断,加之长期的康复费用,医疗经济负担沉重,由此带来的恐惧感和不安全感会增加自杀风险[16]。当PSD患者对战胜疾病抱有幻想和信心时,通常会将大部分精力和时间集中于配合治疗及康复锻炼上,希望通过自身努力而改变现状,改善预后,故自杀想法较少。同时,对治疗效果满意成为PSD患者自杀风险的保护因素,可能原因在于此类人群通常预后较好,具有积极乐观的人生态度和坦然面对疾病的心态[17]。目前,生活质量对自杀的影响已得到证实。MOHAMMADI等[18]研究发现,生活质量指数<0.7者出现自杀想法的可能性是生活质量指数为1.0者的9.1倍,本研究也得出了相近的结论。生活质量是PSD患者的保护因素,这一结果提示临床工作中需对PSD患者提供充足的社会支持,以最大程度提高生活质量,降低自杀倾向。

另外,本研究经Pearson相关性分析发现,MINI评分与PHQ-9评分、DT评分呈正相关,与BI评分呈负相关。抑郁症是一种常见的精神障碍,患者会出现严重的、持续的负面情绪,对其社交和日常活动造成不良影响[19]。研究报道,抑郁是造成自杀的重要原因之一[20]。另有研究发现,随抑郁程度的加重,患者常感到绝望、无助,尤其是伴有抑郁的脑卒中患者,不良情绪更为严重,常导致产生自杀想法[21]。同时,随时间推移,脑卒中病情并未达到预期效果,不断经受身心症状折磨,PSD患者开始逐步认识到病情的严重性及对生活和家人的影响,心理痛苦占据主导地位,消沉、沮丧、绝望等悲观情绪随之涌现,甚至出现自杀倾向。汤观秀[22]发现随肿瘤分期的增加,妇科恶性肿瘤患者自杀观念发生率呈升高趋势,本研究得出了一致的结论。脑卒中是当前老龄化社会主要致残性疾病,常伴发肢体运动功能障碍,表现为肢体无力、半身不遂及协调性下降等,一方面致使患者日常生活能力下降,生活质量低下;另一方面需他人协助生活,自我感受负担沉重,产生自杀想法。除此之外,本研究还发现,PHQ-9、DT及BI评分是PSD患者自杀倾向的影响因素,这就提示临床需加强对PSD患者抑郁、痛苦及自理能力的关注,及时采取有效措施,降低其对自杀倾向的影响。在上述基础上,本研究进一步对各因素的预测价值及影响因素重要性进行分析,结果显示:重要性排序前五的因素依次为对预后有信心、BI评分、DT评分、PHQ-9评分、自杀未遂经历,且其对PSD患者自杀倾向具有良好的预测价值。这一结果提示,对于PSD患者,医护人员可通过加强健康教育、心理疏导及社会支持以协助患者正确对待疾病,减轻心理痛苦和抑郁症状,树立康复信心,积极配合治疗;同时,可加强延伸护理,对患者院外神经及肢体功能锻炼进行监督和指导,以促进其功能恢复,减轻病情,改善预后,进一步降低不良因素对PSD患者自杀倾向的激发和促进作用[23-24]。

综上,对预后有信心、BI评分、DT评分、PHQ-9评分、自杀未遂经历是PSD患者自杀倾向重要性排名前五的影响因素,余因素有经济收入、SF-36评分、对治疗效果满意,临床可以此为依据展开有针对性、有侧重点防控措施,以降低PSD患者自杀倾向。