分娩镇痛需维护好硬膜外导管

孙月光

无痛分娩概念从提出到实践历经了几十年的发展，已经成为产科一项成熟、安全的技术，在减缓产妇分娩痛苦方面发挥着重要作用。

什么是硬膜外分娩镇痛

人体的脊神经从脊柱椎管内穿过，是中枢神经系统的重要组成部分，可以有效支配人体感觉和运动。因此，将局麻药物注射到脊神经根部，可以通过对脊神经的麻醉作用，从而有效阻断相应支配区域的感觉和运动。

在解剖学领域，脊神经根部所在区域叫硬膜外间隙，因此将针对脊神经根部的麻醉称为硬膜外麻醉，而应用于分娩镇痛的硬膜外麻醉称为硬膜外分娩镇痛。

分娩镇痛的风险

硬膜外分娩镇痛存在一定的临床风险，主要体现在以下几个方面。

（1）麻醉过程中的穿刺风险。在麻醉穿刺过程中，穿刺针需要穿过患者的皮肤、皮下、黄韧带，最后到达硬膜外间隙。由于穿刺深度较大，实施过程中可能会引起血管破裂出血。如果穿刺过程中出血量较大，可能会引发神经损伤、休克等严重后果。

（2）麻醉药物过敏风险。硬膜外分娩镇痛过程中，一旦出现麻醉药物过敏性风险，会对产妇的生命体征产生严重的负面影响，甚至导致胎儿供血不足，引发宫内窘迫等。部分过敏体质产妇在麻醉后，可能会出现低血压、恶心呕吐等症状，严重时还会出现反流误吸。

（3）体温上升。硬膜外分娩镇痛在起到良好镇痛作用的同时，下肢出汗会不同程度地被抑制，导致热量不易散失，使得体温有逐步上升的趋势。

因此，麻醉师在实施硬膜外分娩镇痛过程中，必须结合孕妇的实际情况提出针对性的方案，有效规避相应的风险。同时，麻醉师还要与产妇及家属进行沟通，让他们充分了解上述信息，使产妇在接受分娩镇痛时有一定的心理准备，提高治疗依从性。

硬膜外麻醉在无痛分娩中的临床应用

椎管内阻滞技术为国际公认的最佳分娩镇痛方式，包括硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞两种。其中，硬膜外阻滞不仅具有良好的镇痛效果，还可以减少不良事件的发生率，是临床上首选的分娩镇痛方式。

在具体实施过程中，医生会在产妇的腰背部进行硬膜外针穿刺，利用胶布将硬膜外导管固定在背部，分娩过程中麻醉药和镇痛药会通过导管持续注入产妇体内，对其腰椎附近的神经施加作用，实现痛觉神经的传导，减轻分娩出现的疼痛感。

硬膜外针穿刺会给产妇带来一定的不适，但并非疼痛难忍，必要时可在针穿刺前先进行局部麻醉，以缓解酸胀等不适感。

硬膜外导管在硬膜外腔留置多长比较合适

在临床应用过程中，麻醉医生在穿刺并植入导管后，需要拔出穿刺针，然后再将导管稍微拔出一些，使之能够处在一个适中的位置。但什么位置才算适中，目前并无明确和一致的观点。在调整导管留置深度之前，通过硬膜外针置入导管多深是另一个需要考虑的问题。

对此，国内外学者进行了诸多研究和探索。例如，DAngelo等通过临床研究发现，硬膜外导管留置深度为2 cm时，患者发生单侧镇痛率较低，但会增加导管异位的风险。导管留置2 cm或4 cm与6 cm或8 cm相比，会有更大的概率需要重新置管。如果留置深度为8 cm时，会有较大的风险发生硬膜外导管置入静脉。Beilin选择100名孕妇分成三组进行对比研究，分别选择3 cm、5 cm 和7 cm的硬膜外导管留置深度进行对比。从研究结果看，留置7 cm的患者存在异常感觉比例最大；从镇痛效果来看，5 cm组的效果最为明显。Mhyre的研究结果显示，留置导管≤6 cm的情况下，刺破血管的风险会大幅降低，因此留置深度一般不超过6 cm，以4～6 cm为宜。

有研究表明，在腰部水平置入聚乙烯硬膜外导的过程中，长度不宜超过4.5 cm，但具体应该放入多长目前没有统一标准。此外，有学者认为长度超过3 cm也有发生导管打结的可能性。从理论层面来看，如果对导管留置长度进行限制，有助于减少打结、卷曲等情况发生。

硬膜外导管拔出困难的原因

在妇产科硬膜外麻醉过程中，可能会出现硬膜外麻醉导管拔出困难的情况，发生导管断裂的概率比较高，导管断裂滞留最长能达到15～16cm。从硬膜外导管断裂的时间来看，可能发生在术后拔管过程中，也可能发生在穿刺置管过程中。

从发生的原因来看，与麻醉医生的操作、患者的病理和生理变化有关。例如，产妇身体过于肥胖，有可能导致导管卡在椎间关节突内；如果导管置入过长，可能在使用过程中出现位置移動，增加弯曲、打结的可能性。此外，如果患者的肌肉组织存在炎症反应，导管在使用过程中可能出现多处弯曲，导致拔管阻力增加。

硬膜外麻醉导管拔出困难临床处理办法

目前，临床使用的硬膜外麻醉导管材质比较安全，一般不会引起神经刺激症状和应激反应。所以，在临床操作中一旦出现导管拔出困难的情况，不要过度紧张。如果患者没有特殊的临床表现，首先应该保证手术顺利完成，之后再根据实际情况做相应处理。对于断裂滞留的导管，切忌强行拔出。如果术中患者的情绪比较紧张，会导致肌肉紧绷，关节很难完全打开，此时强行拔出导管会造成严重的负面影响，尤其是腰椎不稳。

出现拔管困难时，首先应辅助患者进行体位调整。如果经多次尝试还不能解决问题，就需要对导管的位置进行重新评估，再采取科学的处置方式，如采用超声引导工具和椎间孔镜技术进行辅助拔管。

如果患者情况比较特殊，需要长时间的留置导管，应选择不易变形的加强型导管，可有效避免使用过程中发生断裂情况。大量临床实践表明，使用加强型硬膜外导管，不仅有助于减少患者使用过程中的易异感，还可以减少蛛网膜下腔并发症的风险，有效提高患者的舒适度。同时，必须使用正规厂家生产的导管，以免不合格导管在CT下不显影或显影效果不佳。