1 例遗传性血管性血友病患者肾移植术后的护理

游丽娟 叶桂荣 史丽莎 王晓芬 邓蕾 钟超

（南方医科大学南方医院，广东广州 510515）

遗传性血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）被认为是最常见的出血性疾病，是由血管性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）部分或全部定量缺陷或定性缺陷引起的。vWF 是一种血浆糖蛋白，可介导血小板粘附和聚集，并稳定循环中的凝血因子Ⅷ（FⅧ），在血液循环中起着关键的止血作用。对vWD 患者来说，外科手术的止血是一项严重挑战，需要谨慎的围手术期管理以最大限度地降低出血风险[1-3]。我科2022年6月11日收治了1 例vWD进行肾移植手术的患者，经准确评估和耐心细致护理，患者顺利度过围手术期，移植肾功能恢复稳定。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者男，34 岁，10 余年前于广东省人民医院诊断“遗传性血管性血友病”（具体不详）。2015年因“手部外伤”至当地医院就诊，血肌酐268 μmol/L，尿常规提示“蛋白尿、镜下血尿”，未行肾活检；外院曾予糖皮质激素和中药治疗（具体方案不详）。2021年8月17日因血肌酐逐步升高至我院肾内科就诊。查血肌酐382 μmol/L，肾脏超声提示慢性化改变，诊断慢性肾脏病4 期，给予对症治疗好转后出院，出院后未监测肾功能。2022年2月21日因恶心、呕吐，为求进一步治疗，评估肾脏替代治疗指征再次至我院肾内科住院，住院期间尿蛋白3.01 g/24 h，尿素（UREA）34.8 mmol/L，肌酐（CR）635 μmol/L，尿酸（UA）493 μmol/L，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）11.1%，血管性血友病因子vWF 活性（vWF：Ac）7.2%。完善相关检查后，因患者既往有遗传性血管性血友病病史，请血液科会诊，建议行腹膜透析治疗。2022年3月21日遵血液科意见于术前补充凝血因子Ⅷ（FⅧ），复查凝血因子Ⅷ活性，FⅧ：C 103.5%。在全麻下进行腹腔镜下腹膜透析管置管术，手术顺利，术后继续给予FⅧ治疗，病情稳定后出院。出院后患者居家规律腹膜透析治疗，病情平稳，无出血，无恶心呕吐，无胸闷气促等不适。2022年6月11日门诊配型良好，为行肾移植术，以“慢性肾脏病5 期”收入我科。

入科后完善相关检查，遵医嘱术前2 h 给予FⅧ4 000 IU 静脉注射，复查FⅧ：C 98.9%。在全麻下行同种异体肾移植术，术后给予常规抗排斥、抗感染、补液等治疗+FⅧ治疗预防出血。术后第2 d 患者移植肾周引流管引流液增多，血尿增加、血凝块堵塞导尿管。经加强止血、膀胱冲洗等治疗后，第3 d 引流液逐渐减少，尿液颜色恢复正常；第5 d 拔除尿管和输尿管支架管；第6 d 拔除移植肾周引流管，协助患者下床活动；第7 d 转至普通病房。2022年7月1日复查血红蛋白（Hgb）106 g/L，红细胞计数（RBC）4.18×1012/L，UREA 11.1 mmol/L，CR 170 μmol/L，胱抑素-C（Cys-C）1.82 mg/L，肾小球滤过率（GFR）44.03 mL/min，C 反应蛋白（CRP）0.80 mg/L；24 h 尿量2 000～3 000 mL，生命体征稳定，切口愈合良好，7月2日出院。出院后每周复查1 次，患者移植肾功能稳定，尿量正常，未出现出血等相关并发症。

2 护理

2.1 用药护理

与未接受大手术的vWD 患者相比，接受大手术的vWD 患者术后出血风险显著增加[4]。而肾移植手术需要对移植肾血管与髂内、外大血管进行吻合，术后出血也是较严重的并发症，处理不及时常导致移植肾功能丧失，重者危及患者生命。本例患者使用的药物主要是凝血因子Ⅷ（FⅧ），由于vWD 患者与血友病患者不同，其内源性的FⅧ合成是正常的，低凝血因子Ⅷ活性水平（FⅧ：C）是低vWF 和/或vWF 对FⅧ的结合亲和力降低的结果。反复输注外源性FⅧ，可能使血浆中的FⅧ蓄积，这种现象可导致深静脉血栓形成或心血管并发症的风险[3]。因此使用时需要做到精确给药时间及剂量。有效预防出血的同时，最大程度的防止发生药物不良反应。本例患者FⅧ使用方法是：按《血管性血友病诊断与治疗中国指南（2022年版）》[5]建议，结合血液科专家会诊意见、患者的临床表现及各项检验指标，尤其是FⅧ：C。根据FⅧ：C 结果、患者体质量及所需提升的FⅧ：C 水平计算出每日所需剂量，再根据药物半衰期和用药后的FⅧ：C 浓度精确安排每日具体给药时间和每次给药剂量。应用过程中采用无缝隙护理管理理念[6]，由护理小组成员护送患者至手术室，与手术室护士及麻醉师详细交接患者病情、术前FⅧ使用剂量、使用时间、使用后的FⅧ：C 以及FⅧ使用方法、注意事项等。术后返回病房时再与手术室护送护士仔细交接术中出血情况、止血措施、止血药物使用剂量和时间，并仔细核对麻醉记录单和医嘱执行单。术后单独建立FⅧ使用记录单，记录每日使用时间、使用剂量及FⅧ：C 数值，做到班班交接，确保用药安全。本例患者术后1～4 d FⅧ使用剂量为2 800～5 000 IU，FⅧ：C维持在49.9%～146.2%，第5～10 d FⅧ使用剂量为800～2 200 IU，FⅧ：C 维持在25.0%～71.3%，均在有效且安全的范围之内。另外，应用时需注意观察不良反应，并注意与其他药物和/或治疗不良反应进行区分。本例患者在移植术后返回病房时胸前和颈部出现散在红疹，经了解和分析可能与术中输注红细胞和血浆有关，给予异丙嗪和地塞米松注射之后皮疹逐渐消散。最后，由于FⅧ使用量大，且每日输注剂量和时间不固定，为了保证用药，需与中心药房提前做好沟通，告知药房每日预计使用总量及用药时间。同时为了保证用药及时及药物现配现用，本例患者医生开具医嘱后即由科室安排专人去药房领取药品，现配现用。

2.2 严密观察病情变化，全方位落实预防出血措施

研究显示[7]，外科手术可能会对vWD 患者造成危及生命的大出血。术后需密切关注病情变化。密切关注患者皮肤、黏膜有无出血，引流液、尿液颜色、量；每日关注检验结果，尤其是血、尿常规，凝血功能以及FⅧ：C。本例患者术后第2 d 移植肾周引流管引流液明显增多，由第1 d 的20 mL 增加至140 mL，且颜色由暗红色变为深红色，同时血尿增加，出现血凝块堵塞导尿管。在紧急行移植肾B 超检查排除移植肾血管及移植肾周出血的可能后，遵医嘱停用改善微循环药物前列地尔，增加FⅧ剂量，给予膀胱冲洗抽出血凝块，更换导尿管，尿液颜色逐渐转为正常，肾周引流液减少，颜色转为淡红色，第6 d 拔除引流管。避免可能引起出血的诱因，各种侵入性护理操作，如静脉取血、静脉注射、输液等无特殊情况都尽量集中进行，并由穿刺技术过硬的护士操作，提高一次性穿刺成功率，每次操作结束后延长穿刺点按压时间，每次按压＞10 min，确定穿刺局部无出血或皮下渗血后方可离开。由于患者术后需反复采血监测移植肾功能及凝血功能，将采血部位的选择及保护列入交班内容，有计划的合理选择穿刺部位并班班评估，评估穿刺部位有无出血、渗血、皮下淤血，做好交接班。尽量避免肌内和皮下注射，对根据病情需要必须给予的重组人促红素皮下注射，也均由护理操作技术好的护士执行，并注意每次更换注射部位，避免在同一或相近位置反复注射。低流量给氧期间，注意定时用湿棉签湿润鼻腔，防止鼻腔干燥出血，并指导患者勿抠鼻子。协助修剪指（趾）甲，使用软毛牙刷，勿使用牙签及尖锐物体剔牙，防止皮肤、黏膜出血。

2.3 密切监测移植肾功能，加强液体管理

肾移植术后早期血压过高易诱发出血，而血压过低，则易导致移植肾血流灌注不足，影响移植肾功能恢复，同时术后早期液体管理的质量也直接关系到患者的康复速度，因此需做好血流动力学监测，密切观察移植肾功能恢复情况，准确评估患者容量状态，根据评估结果进行个体化管理。本例患者在严格监测生命体征下，根据尿量、尿比重等变化，采取边治疗边观察边调整的分量给液方法[8]。术后前3 d 每日入量2 210～3 595 mL，每日出量3 100～3 670 mL，出入量维持稳定。

2.4 加强免疫抑制剂应用监测，及时调整治疗方案

免疫抑制剂是肾移植术后的关键用药，但其在减少或避免发生急性排斥反应，提高存活率的同时也伴随有一系列的不良反应，如腹泻、精神异常、血压及血糖波动等，在应用过程中需严密监测血药浓度、血压、血糖，制定控制目标；精确给药剂量，观察药物疗效及药物相关的不良反应，并及时处理。患者术后隔离期间为做到精准给药时间和剂量，各类免疫抑制剂的服用均由护士遵医嘱严格按时按量服药到口，不提前发放药物，避免患者错服、误服。本例患者术后第3 d 出现他克莫司血药浓度＞30.0 ng/mL，及时报告医生，给予停服他克莫司1 次，之后调整剂量，由初始剂量5 mg，2 次/日，改为3 mg，2 次/日，第5 d 他克莫司血药浓度降至13.2 ng/mL，第6 d 至出院前他克莫司血药浓度维持在7.5～13.2 ng/mL。

2.5 加强血糖监测，预防并发症

由于移植术后早期病情不稳定、感染、大剂量使用糖皮质激素以及其他危险因素的共同作用，很多患者出现糖耐量异常或达到糖尿病的诊断标准，而糖尿病又能增加移植物相关并发症的风险，如排斥反应、感染等[9]。因此，肾移植术后围手术期血糖的观察尤为重要。本例患者为vWD 患者，常规指尖血糖监测需反复针刺手指，为了避免出现手指末端淤血和增加出血风险等，采用瞬感扫描式动态葡萄糖监测系统进行血糖监测，此系统是一种非侵入性的血糖监测系统，将圆形传感器通过小型探头放置于患者手臂上部，进行实时组织间液葡萄糖水平监测，可24 h 持续监测患者血糖水平，并15 min 记录1 次血糖值，本例患者住院期间血糖维持在4.22～11.32 mmol/L。

2.6 饮食护理

消化道出血是vWD 患者中常见且危及生命的问题，患病率为11%～27%[10]。而肾移植术后大量糖皮质激素的应用也易诱发消化道出血。因此除密切观察大便颜色、性状之外，需做好饮食护理及宣教，给予清淡易消化饮食，避免进食带刺、坚硬粗糙类食物，防止损伤消化道黏膜。嘱患者多食蔬菜水果，防止便秘。但应注意要少吃或避免食用有抗凝血作用的食物，如紫甘蓝、大蒜、银杏、番茄、红葡萄、柠檬、菠萝、山楂、木瓜等[11]。

2.7 做好心理疏导，维持情绪稳定

术后为了便于对患者进行病情观察和及时治疗，术后早期安排在距离护理站和治疗室最近的单独病房。患者入住后一方面环境陌生，无家属陪伴，无病友交流，加上离护理站和治疗室较近，相对环境较嘈杂，患者情绪比较紧张；另一方面医护人员频繁的病情观察和反复询问，进一步增加患者心理压力，术后第2 d 在肾周引流液增多，血尿加重时出现了明显的焦躁不安，焦虑评分（SAS）71 分。护理人员及时给予心理疏导，向患者解释病房安排原因，与主管医生一起介绍术后恢复情况，出现血尿和移植肾周围引流管液量增多的原因，并根据患者意愿进行了病房调整，将其转至与移植肾功能恢复较好的患者同住，在之后进行病情观察和健康宣教时尽量避免只针对此患者，在生命体征和各项检查、检验结果无异常时，减少不必要的出入病房和过多的询问。另外及时与家属联系沟通，嘱咐家属在不影响治疗护理和患者休息的情况下，增加与患者电话、视频的时间和次数，充分发挥家属的情感支持作用。通过及时干预，患者焦虑症状逐渐减轻，第3 d、4 d SAS 评分分别为66 分、52 分。但第5 d 同病室患者治疗用药减少，并自行下床活动后，患者的心理情绪又受到了一些影响，焦虑评分有所上升，评分为59 分，经及时告知其增加治疗用药和延迟下床活动的原因及必要性，在拔除尿管后协助患者床上坐起，指导进行适当的运动，并要求患者加入自身康复锻炼、饮食、服药管理中，焦虑明显减轻，至第7 d 转至普通病房时，SAS 评分为41 分。

3 小结

随着外科手术技术、移植免疫学、器官保存技术的迅速发展和新型免疫抑制剂的不断问世及应用，肾移植受者群体也已不断增大。本例患者经过半年的观察，移植肾功能稳定，尿量维持在1 600～2 200 mL，肌酐维持在131～168 μmol/L，他克莫司血药浓度维持在5.1～10.5 ng/mL，凝血因子Ⅷ活性维持在12.6%～55.3%，血管性血友病因子vWF 活性8.8%，未继续给予FⅧ治疗，未出现出血及相关并发症。