骨盆骨折诊疗进展

刘涛 孙海钰

骨盆作为完整的闭合骨环，连接脊柱与下肢，由髋骨、骶骨和尾骨组成。骨盆骨折常由高能量创伤引起，常见病因有暴力挤压、高处坠落和撞击等，常合并骨盆周围血管、神经、软组织和盆腔内容器官等损伤。随着建筑业、工业和交通业等的迅速发展，由高处坠落、交通事故等高能量创伤引起的骨盆骨折较以往更为常见。骨盆骨折发生率低于四肢和脊柱骨折，约占全身骨折的3%，每年每10 万人中有15～29 人发生骨盆骨折，死亡率为11%～23%[1-3]。骨盆复杂的解剖特点、高能量的损伤机制、较高的致残率和死亡率增加了骨盆骨折病情复杂度与治疗难度。因此，骨盆骨折治疗一直是创伤领域的难点与重点。

1 骨盆解剖特点

1.1 骨盆环

骨盆是由2 块髋骨、骶骨、尾骨组成的环形结构，分为前环和后环。前环以耻骨联合为主要的稳定结构；后环主要依靠骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带、骶棘韧带等结构维持稳定。后环是骨盆负重时力传导的主要作用部位，骨盆约60%的稳定性由后环提供，骨盆前环主要起支撑作用。因此，骨盆后环损伤对骨盆环稳定性的影响大于前环损伤。

1.2 骨盆内容物及神经和血管

骨盆以骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘为界线，分为前上方的假骨盆和后下方的真骨盆。假骨盆主要由髂骨翼和髂骨窝构成，真骨盆主要由耻骨和坐骨构成。骨盆支撑起的空间可起到保护内容物的作用。人体许多重要结构位于骨盆及其周围。骨盆周围易受损伤的结构包括腰骶丛、尾神经丛、髂内动脉、骶正中动脉、痔动脉、盆腔静脉丛、男性尿道等，其中合并血管和尿道损伤较为常见且后果严重[4]。

2 影像学诊断

应用于骨盆骨折影像学诊断的方法有X 线、计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）、超声检查等，这些检查方法各有利弊。

因快速、便捷、经济等优点，X 线检查一直是骨盆创伤初步评估的主要手段之一。X 线检查常用的投照方位包括骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位、入口位、出口位等。时间或条件有限时，可优先使用X线检查评估受伤部位。但骨盆是环形结构，仅凭X 线平片诊断骨盆骨折存在局限性，容易漏诊[5-7]。

CT 检查因对立体信息的直观展现及对细微骨折的高敏感性等优点，目前常规用于骨盆骨折的诊疗过程[8]。CT 检查较X 线检查更可靠[9]，对判断骨盆骨折类型、规划治疗方案等作用较大。近年来，CT 的3D 图像技术常用于骨盆骨折的诊疗过程，3D 图像优点明显，如可更直观和立体地显示骨盆图像、可辅助术中导航、可用于术前预测钢板轮廓等[10-16]。Hung 等[17]研究认为，对于骨盆骨折患者，基于CT 的3D 打印虽不会影响患者术后恢复时间，但有助于减少手术切口、手术时间、术中出血等。Zhang 等[18]的研究表明，对于骨盆骨折尿道损伤引起尿道狭窄的患者，行CT 尿道造影术后进行三维重建及3D 打印，对尿道修补、重建等手术的术前规划有特殊帮助。Lundin 等[19]首次将计算机断层扫描微动分析（CTMA）技术应用于骨盆骨折的诊疗过程。该技术使用体积配准计算2 个不同CT 堆栈之间的平移和旋转差异，因此可以区分以毫米和度为单位的细微改变，为骨盆骨折患者提供了可以量化术后恢复效果的方法。需注意的是，高质量的三维重建常需要更多次扫描以获取理想的切片厚度，因此Chan 等[16]认为这可能会增加患者的辐射量和医疗费用。

MRI 检查具有良好的软组织对比度，可清楚地显示骨盆周围组织，且不受辐射的影响，因此其常用于对骨盆周围软组织损伤的评估。因为顺行、逆行尿道造影等影像学方法不能准确评估尿道间隙长度、前列腺外侧移位程度、尿道与其周围结构的解剖关系，而MRI 检查可很好地弥补其他影像方法在评估尿道损伤方面的局限性[20-21]，所以其常用于骨盆骨折伴尿道损伤的患者[22-23]。此外，MRI 检查还可通过显示膜状尿道长度在尿道成形术前对患者术后排尿功能进行评估[24]。

以往骨盆骨折的诊断与治疗通常依赖基于骨盆静态图像的CT、X 线、MRI 等影像资料，很少用到超声技术。虽然CT、X 线、MRI 检查可以提供高质量的平面或三维图像资料，但无法提供动态的信息，且很难判断骨盆骨折的稳定性，而超声技术可以弥补CT、X 线、MRI 检查的上述缺点。Huang 等[25]运用超声检查比较患者在静息、压缩和分离时骨折部位的相对位置以确定骨折的稳定性，该方法可以较为准确地确定骨盆骨折的稳定性，减少不必要的手术。

3 骨盆骨折治疗

3.1 出血处理

血流动力学不稳定型骨盆骨折患者24 h 内死亡率可高达15.5%[26]。对于此类骨折，应尽早确定出血来源并及时采取有效的干预措施，以降低死亡率。骨盆束缚带、骨盆外固定架、腹膜外骨盆填塞、血管栓塞、复苏性主动脉球囊阻塞（REBOA）等技术常用于干预血流动力学不稳定型骨盆骨折患者的出血。研究表明，上述方法在降低死亡率方面没有显著差异，均可显著降低血流动力学不稳定型骨盆骨折患者出血相关死亡率；值得注意的是，血管栓塞术在缩短机械通气时间及降低感染率方面表现更好，腹膜前骨盆填塞术后重新打包可能是不稳定型骨盆骨折患者手术部位感染的潜在危险因素[27-31]。但也有学者认为REBOA 在治疗严重骨盆骨折方面的疗效尚不明确[32]。此外，Hammerschlag 等[33]报道，经CT 检查发现病情稳定的骨盆骨折患者造影剂外渗是否需要进行血管栓塞术，还缺乏统一意见。

3.2 非手术治疗

非手术治疗是骨盆骨折的传统治疗方案，包括卧床、手法复位、下肢骨牵引和骨盆悬吊牵引等，常用于治疗一些低能量创伤引起的骨盆骨折，如稳定型骨盆骨折和部分旋转不稳定型骨盆骨折。对于不稳定型骨盆骨折，保守治疗患者平均预后较差，手术治疗患者预后较好[34-35]。但也有学者认为，对于年轻的B2.1 型或LC 1 型骨盆骨折患者，手术治疗在短期内并不优于非手术治疗，使用两种方法治疗的患者在功能结果和生活质量方面没有明显差异[36]。

3.3 手术治疗

3.3.1 外固定架固定术

外固定架是骨盆骨折较常用的治疗手段之一，是早期骨盆骨折的主要治疗方式，常用的入钉法为髂嵴入钉法、髋臼上入钉法和髂骨翼入钉法。外固定架固定术的优点明显：①能为旋转不稳定的患者提供良好稳定性；②对骨盆周围组织创伤小、操作简便；③可减少骨盆容积，维持患者早期血流动力学稳定。但单纯外固定架固定治疗骨盆骨折的缺点也比较明显：①难以为垂直不稳定的患者提供足够的稳定性；②骨折断端复位效果常不理想；③针孔长期裸露，容易发生感染且不易护理；④可能导致固定丢失、神经血管损伤。早年的研究中，很少有学者将外固定架固定作为不稳定型骨盆骨折的最终治疗方案。但Barrientos-Mendoza 等[37]研究认为，无论哪种类型的骨盆前环不稳定型骨折，使用髋臼上外固定器进行最终治疗都有较好的效果，且并发症发生率低。另一项研究表明，对于水平不稳定型骨盆骨折的儿童患者，可以单独使用外固定器；对于水平且垂直不稳定型骨盆骨折的儿童患者，在外固定和复位后进行下肢牵引，也可达到良好的复位和稳定效果[38]。此外，Russ 等[39]介绍了一种新的外固定方法，即侧后方外固定器(LPEF)。该方法以髂嵴外侧的结节为入钉点标志侧向进针，将钉子固定在离由坐姿引起的腹股沟皱褶和皮肤褶皱更远的位置。该技术有以下优点：①入钉点和框架的位置远离腹部，不会影响后续治疗过程中行开腹手术；②在坐姿和屈髋时，针脚位置周围的皮肤褶皱移动最小，方便早期功能锻炼；③与髂嵴入钉法相比，该方法远离手术区域；④与髋臼下和髂骨翼入钉法相比，该技术由于钢针的后方定位，可以增加对后半骨盆的控制；⑤行骨盆骨折的最终固定时，侧后方钢钉可用作临时复位辅助工具。此研究表明，该技术与以往的外固定架技术效果相近，可作为以往技术的替代方法。

3.3.2 内固定术

骨盆骨折传统的手术方式是切开复位内固定术，常用的手术入路有改良stoppa 入路、腹直肌旁入路、骶髂关节前方入路、Pfannenstiel 入路、髂腹股沟入路等。切开复位内固定术的优点在于术者可在切口处直视损伤部位并进行复位。但由于骨盆骨折损伤部位较深和解剖结构复杂，该术式往往手术时间长、创伤大、术中出血多。

得益于医学技术的进步，骨盆骨折的微创治疗技术在近年发展迅速，微创固定已经达到开放手术的临床效果，是目前国内外骨盆骨折手术研究的焦点。骶髂关节螺钉是运用最广泛的微创技术[40]，该技术常用于骨盆后环的固定。骶髂螺钉固定的优点:①可在仰卧位进行；②容易进行联合固定；③仅需要小切口，出血量少，软组织损伤或深部感染的风险低。它的缺点在于螺钉放置不当可能造成医源性神经血管损伤。Liu 等[41]的生物应力学研究表明，使用前路内固定器结合骶髂螺钉固定可有效维持Tile C3 骨盆骨折的稳定性，且随着内固定器中螺钉数量的增加，标本的稳定性也随之增加。Fernández-Fernández 等[42]研究表明，在对骨折进行解剖复位后，CT 导航骶髂螺钉固定可提供足够的稳定性。Deng 等[43]回顾分析单骶髂螺钉固定与双骶髂螺钉固定治疗Tile C1 骨盆骨折的疗效，发现双骶髂螺钉组Matta 评分明显优于单骶髂螺钉组。Kim 等[44]对比经皮经髂骨钢板固定与骶髂螺钉固定治疗Tile C 型骨盆骨折的临床疗效和并发症，建议将骶髂螺钉固定作为Tile C 型骨盆骨折患者骨盆后环固定的主要治疗方法。对于老年人的低能量骨盆骨折，使用电脑导航螺钉固定治疗脆性骨盆骨折可以更好地控制疼痛，减少镇痛药用量，并能更早地活动。此外，Baumann 等[45]研究发现，骨盆骨折骶髂螺钉固定后的骶骨体积和骨盆畸形取决于骨盆前环的治疗。

皮下前环内置固定架（INFIX）也是目前广泛应用的微创技术。INFIX 由脊柱椎弓根螺钉及钛棒系统组成，其解决了传统外固定架的很多缺点，如长期使用可引起不适、钉道感染及无法翻身等。Liu 等[46]研究表明，INFIX 联合骶髂螺钉固定可有效治疗Tile C 型骨盆骨折，具有微创、操作简单、手术时间短、安全可靠、并发症少、住院时间短、疗效好等优点。另外一项研究表明，对于肥胖、育龄期年轻女性或有泌尿系统损伤的耻骨联合分离患者，INFIX 固定比钢板固定有更好的效果[47]。

脊柱骨盆固定又称髂腰固定术，是椎弓钉与髂骨钉系统的联合固定。脊柱骨盆固定术是治疗垂直不稳定型骨盆骨折和骶骨骨折伴脊柱骨盆分离的有效方法，但因其手术创伤较大，仍需要注意手术切口感染、不愈合等问题。Qiao 等[48]研究表明，单侧腰椎骨盆固定术也可提供良好的复位质量，是治疗AO/OTA C1 型、C2 型骨盆骨折的有效方法。Seemann 等[49]研究表明，对于AO/OTA C 型骨盆骨折患者，髂骨固定器固定与脊柱骨盆固定在临床效果、并发症、生活质量等方面没有明显差异。与此同时，微创脊柱骨盆固定技术也已在临床中应用，该技术可以避免传统开放脊柱骨盆固定方法的感染、手术切口大等问题[50]。目前多数骨盆后环损伤的微创脊柱骨盆固定术需要在俯卧位进行，在手术过程中前侧的外固定架无法保留。但Yamamoto 等[51]的研究表明，保留外固定架在侧卧位行微创脊柱骨盆固定术是可行的，可在术中利用外固定架进行辅助复位，有助于手术的顺利进行。

骨科机器人技术因其微创、稳定性、精准度等方面的优势，已被用于各种骨科手术，包括全膝关节置换术、全髋关节置换术、脊柱手术、骨肿瘤手术、关节镜手术和骨折固定术等[52-55]。Zhu 等[56]的研究表明，经皮机器人辅助螺钉固定被认为是无移位骨盆骨折患者的最佳选择，且医疗费用并不比切开复位内固定术多。Gilani 等[57]研究表明，与传统透视相比，机器人辅助手术明显减少了意外的神经损伤。

以往的机器人技术多集中在辅助导航和辅助螺钉置入，随着机器人技术的进步，近年来已有一些研究团队开始在骨盆骨折的复位中使用机器人技术。其中，由北京积水潭医院和北京罗森博特科技有限公司联合开发的机器人辅助骨盆骨折复位（RAFR）系统可借助光学跟踪系统，实现骨盆位置的实时三维导航，可通过骨盆对称性还原法获得骨折复位的目标位置，自动规划出最短的复位路径，并可由外科医生手动调整参数。该系统已通过实验室试验，并已有运用于临床的病例报道[58-60]。此外，为给骨盆骨折闭合复位手术机器人的应用提供更多的技术支持，研究人员正开发与测试一些算法系统[61]。

4 术后康复

术后康复对骨盆骨折患者的恢复非常重要。目前临床上骨盆骨折的康复治疗主要包括运动康复治疗、物理因子疗法、加速康复外科、传统康复治疗、社区家庭康复等形式。大多数患者面临术后疼痛、缺乏科学的锻炼指导等问题，不仅不利于骨折愈合，还增加了患者肌肉萎缩、髋关节粘连、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生风险，也不利于患处功能的恢复。因此，应制定符合患者自身情况的运动康复方案，以促进其恢复健康。

5 结语

骨盆骨折是一种严重外伤，其常合并腹部脏器、盆腔脏器、神经、血管等损伤，且有较高的致残率和致死率，加之治疗费用相对较高，在给患者和社会带来沉重负担的同时，对于医疗工作者也是极大的挑战。因此，组织多学科协同救治，建立包括院前急救、院内急诊、手术治疗、术后康复的全面救治体系是未来的发展趋势之一。得益于微创技术的发展，骨盆骨折的微创治疗已成为现实，未来微创化、智能化的治疗手段仍是该领域探索的重点。此外，目前在临床上常用的手术方式及手术入路中，每种都存在其局限性，没有一种方法可以做到完美解决所有类型的骨盆骨折，期待未来对骨盆骨折的诊治水平能有大幅度提高，让更多患者受益。