股骨头坏死非手术治疗研究进展

欧阳飞 陈瑜 石磊

股骨头坏死是临床难治性疾病，可引起病变髋关节疼痛和活动受限，严重影响患者生活质量[1-2]。股骨头坏死自然修复或再生的可能性很小，未经治疗时可能随时间推移而恶化，导致股骨头塌陷和严重的髋关节功能障碍，最终需进行髋关节置换手术[3]。然而，年轻患者进行髋关节置换手术后可能需要多次翻修，因此关节保留治疗似乎更好[4]。事实上，国内约50%的患者更愿意接受非手术治疗[5]，包括保护性负重、药物治疗和生物物理治疗。本文对股骨头坏死非手术治疗的研究进展进行综述。

1 保护性负重

保护性负重是缓解股骨头压力最直接的方法，易被医生和患者接受，许多针对股骨头坏死的诊疗指南均推荐此疗法[6-7]。指南建议，股骨头坏死患者应避免撞击和冲击的负载活动，不建议使用轮椅，可以使用拐杖以便有效缓解疼痛[7]。使用手杖、拐杖或助行器限制负重是延缓疾病进展的方法之一[8]。一项系统回顾研究显示，保护性负重可使大多数股骨头塌陷前患者保留髋部，也可使已有股骨头塌陷患者推迟全髋关节置换手术或髋部保留手术，短期或中期保护性负重的效果和患者预后并不逊色于手术保留髋关节的治疗，是股骨头坏死手术治疗的可行性替代选择[9]。

2 药物治疗

抗凝剂、血管活性物质、他汀类药物、双膦酸盐类药物等已被用于早期预防和治疗股骨头坏死[1]。抗凝剂、前列环素及他汀类药物可以增加受损股骨头的血液供应，而双膦酸盐类药物的作用机制是抑制破骨细胞活性。

2.1 抗凝剂

上世纪90 年代，有学者提出高凝状态可能是骨坏死的危险因素[10]，是引起原发性股骨头坏死的病因之一[11]。这些研究结果为早期医疗干预提供了机会，为减缓或阻止疾病进展提供了可能。一项前瞻性研究显示，长期抗凝治疗可预防家族性血栓形成倾向患者Ⅰ期和Ⅱ期原发性髋部骨坏死的发生[12]。有动物实验研究表明，依诺肝素可能预防类固醇相关的股骨头缺血性坏死[13]，预防性联合使用抗凝剂和血管扩张剂可能降低兔类固醇相关股骨头坏死的发生率[14]。然而，抗凝剂预防和治疗股骨头坏死的相关研究较少，仍缺乏高质量的临床研究证据。

2.2 前列环素

前列环素是血管舒张剂和血栓素拮抗剂，可通过防止血小板聚集来改善血流[1,15]。使用前列环素显著改善了早期股骨头坏死患者的临床结果和影像学结果，但其长期效益仍在评估中[15]。血管活性前列腺素类似物伊洛前列素已应用于多个医学领域，被列为治疗严重外周血管疾病和肺动脉高压等的首选药物[16]。但静脉注射伊洛前列素属于“超说明书使用”，只能在住院患者行循环监测下使用[17]。同时需注意，使用伊洛前列素可引起严重不良事件，包括充血性心力衰竭、室上性心动过速和肾功能衰竭[18]。近年来，伊洛前列素也被用于治疗早期股骨头坏死和骨髓水肿综合征，并取得良好的短期效果[19]。不过既往研究表明，骨髓水肿综合征和伴骨髓坏死的缺血性病变不会进展为明确的骨坏死[20]。因此，对伊洛前列素的安全性和有效性还需进一步研究。

2.3 双膦酸盐类药物

双膦酸盐是骨吸收抑制剂，可减缓骨吸收，进而防止骨质流失，低剂量双膦酸盐可防止骨细胞和成骨细胞凋亡[21]。双膦酸盐类药物是治疗骨吸收增加所致骨骼疾病的主要药物，如佩吉特骨病、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨质疏松症等[22]。

Agarwala 等[23]首次报道了使用双膦酸盐类药物成功治疗成人股骨头坏死。一项为期20 年的骨坏死治疗研究显示，双膦酸盐类药物治疗可有效改善临床结果，阻止疾病进展并消除手术需要[24]。有文献报道，联合使用唑来膦酸静脉注射和阿仑膦酸钠口服，可以早期缓解疼痛并阻止骨坏死的临床影像学进展[25]。目前，双膦酸盐类药物被认为是股骨头坏死治疗的标准选择之一，建议在病程早期使用。

然而，双膦酸盐类药物可能导致颌骨坏死，引起患者严重疼痛和生活质量下降[26]。有文献综述研究显示，双膦酸盐类药物预防骨坏死的使用建议并不明确，一些学者建议在牙科手术前停用双膦酸盐治疗，而另一些学者则认为没有证据表明中断双膦酸盐治疗可能避免相关不良事件发生[27]。因此，现有研究结果尚无定论，对于双膦酸盐类药物的治疗剂量和持续时间无法形成统一建议，需要医生针对患者情况制定治疗方案。

2.4 他汀类药物

许多研究提示，脂质代谢异常在类固醇引起的股骨头坏死中有一定作用[28]，他汀类药物可以抑制皮质类固醇诱导的脂肪生成和股骨头坏死[8]。有研究显示，洛伐他汀可以预防糖皮质激素引起的家兔股骨头坏死发生[29]。他汀类药物通过抗炎作用和抑制糖皮质激素受体有利于预防类固醇引起的股骨头坏死的发展[30]。不过有研究显示，长期使用他汀类药物与糖尿病的发展有关[31]，新发糖尿病风险可增加10%～12%[32]。这提示，对于股骨头坏死合并糖尿病的患者，临床医生需谨慎使用他汀类药物。

3 生物物理治疗

生物物理治疗包括高压氧治疗和体外冲击波治疗。高压氧治疗通过增加活性氧或氧自由基，可使血管生成增加[15]；体外冲击波治疗通过减少水肿、诱导成骨和新血管形成来恢复组织氧合[33]。

3.1 高压氧治疗

高压氧治疗可增加细胞外氧浓度、降低骨内高压、减轻骨水肿[8]，是治疗股骨头坏死、改善疼痛症状的有效方法，具有无创和方便的特点。Li等[34]和Paderno 等[15]的研究显示，高压氧治疗可显著提高股骨头坏死患者的临床治疗效果。有文献报道，高压氧治疗股骨头塌陷前缺血性坏死患者，临床和影像学结果令人满意，并发症发生率较低[35]。有研究评估高压氧对股骨头坏死患者生活质量的影响，发现高压氧治疗不会引起患者生活质量改变，且患者耐受性和接受性良好[36]。第十届欧洲高压医学共识会议也推荐使用高压氧治疗作为股骨头坏死治疗的辅助方法[37]。

3.2 体外冲击波治疗

体外冲击波治疗是一种非侵入性、安全有效的非手术治疗方法，可促进成骨细胞的成骨作用[33]。体外冲击波治疗被应用于股骨头坏死患者中，在减轻疼痛和水肿以及延迟手术方面具有良好效果[38]。一项回顾性队列研究表明，体外冲击波治疗可有效治疗股骨头坏死引起的骨髓水肿综合征，并有助于患者缓解疼痛和恢复功能[39]。一项系统评价研究显示，体外冲击波治疗股骨头坏死，具有缓解疼痛的作用，对运动功能影响有限，其效果可能优于手术治疗（髓芯减压和髓芯减压植骨手术），但不能减少磁共振成像（MRI）图像上股骨头的病变面积，也不能阻止疾病进展[40]。另一项回顾性研究显示，使用体外冲击波治疗股骨头坏死，3/4的患者疼痛和功能得到显著改善，且53%的患者MRI 结果没有进展或有所改善。该研究建议，对于股骨头坏死患者在关节面塌陷前使用体外冲击波治疗[38]。体外冲击波治疗为股骨头坏死患者改善运动功能、减轻疼痛提供了一种保守治疗方法。

4 结语

股骨头坏死的治疗方法较多，包括保守治疗、药物治疗、手术治疗，但尚无标准化治疗方案。股骨头坏死的早期发现和及时干预对减缓疾病进展、改善患者生活质量至关重要。非手术治疗主要应用于疾病早期，旨在诱导股骨头新骨形成并防止塌陷，避免发生关节炎。随着研究进展和临床治疗经验积累，股骨头坏死的非手术治疗将取得突破，在减缓疾病进展和改善患者生活质量中发挥更大作用。