浅谈调肝益脾法在肌少症患者中的应用

★ 陈丹丹 沈贤发（盐城市中医院 江苏 盐城 224000）

肌少症是一种与年龄相关的骨骼肌质量、力量和功能下降的老年综合征，是老年人健康状况不佳的主要因素［1］。其表现为步速减慢，肌无力（握力降低），活动能力降低、耐力减弱，疲劳，不明原因的体重下降［2］。本文所论述的肌少症选用了简易五项评分问卷量表，即SARC-F 量表对病例进行筛选。其诊断标准为：入院患者出现躯体功能下降、不明原因的体重下降、抑郁、认知障碍、反复跌倒、营养不良以及存在长期慢性疾病状态；不存在上述临床状态患者，若小腿周径男性＜34 cm，女性＜33 cm，或SARC-F 量表评分≥4 分，可以确诊为肌少症。近年来笔者总结科室临床经验，着眼于调理肝脾，运用调肝益脾法治疗老年肌少症患者，疗效显著且安全性高，现报道如下。

1 肝脾失调是肌少症的主要病机之一

肌少症属于 “痿证” 范畴，气血虚弱，肌肉筋脉失养是其发生的主要病机。肝主筋，脾主肉，肝血亏虚，筋脉失养；脾气不固，肌肉失充。陈嘉敏等［3］认为肌少症应属 “痿证” 范畴，肌少症治疗需重视协调中焦气机升降，通过健脾胃、调营卫、兼顾他脏之法纠正病理状态。魏静等［4］也强调从脾论治肌少症的重要性。李魏［5］通过动物实验发现补脾益气药膳（四君子汤）可减轻大鼠骨骼肌的氧化损伤，延缓骨骼肌衰老。

1.1 筋赖肝养，肝调筋和

肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋，以生血气，人体过劳，则会筋疲力竭，表现为活动能力降低、耐力减弱，易疲劳。清·高世栻［6］认为肝合筋，皮毛之内，肝血主之，冲任之血，肝所主也。肝有贮藏血液和调节血量的作用，即人静则血归于肝，人动则血运于诸经。如肝血不足，则表现出筋肉挛急、屈伸不利的筋脉失濡之症。肝失疏泄，则气滞血瘀或经脉不和，表现为肌肉痉挛、强直疼痛等症状。

1.2 肌依脾运，脾健肌充

脾者，后天之本，五脏及全身皆赖脾脏运化的水谷精微。脾主四肢肌肉，宋·陈自明《妇人良方大全》曰： “手得之而能握，足得之而能步。” 脾运化功能正常，四肢百骸乃至筋肉皮毛都能得到充分的濡养。《素问》曰： “今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。” 脾运化功能减退，则表现为肌肉无力，重则肌肉萎缩，体重下降。

2 肝脾同调是肌少症的主要治法

2.1 补肝调脾，筋脉得疏

木喜条达而恶抑郁，土宜健运而恶壅滞。二者生理状态下以和为要，木疏土运，动静相宜。病理状态时肝脾不调，肝失疏泄，脾土壅滞，则出现关节疼痛，肌肉痉挛，行走不利，活动困难，伴腹部胀满疼痛、大便异常、食欲减退等症状。都亚楠等［7］认为全身气机调畅，经脉通利，则脏腑组织、经脉、筋肉关节得以濡养，人体不易疲劳。肝调节脾胃的气机升降，助脾胃升清降浊，且胆汁为肝之余气，胆汁正常分泌和排泄，有助脾胃的运化。若脾虚而导致肝木相乘，则需补脾理脾，制约肝木太过。

肌少症表现为肌肉倦怠痉挛者，木不疏土、气机困厄为主要病机，在立法上当从疏肝运脾入手，重在调畅气机，气运则脾健。肝疏泄失常，气机不畅，多表现为肌肉痉挛疼痛、运动无力、易疲劳，情志方面多有闷闷不乐、善思易怒、忧思沉闷、默默流泪等症，多选用柴胡疏肝散或四逆散加减。药用柴胡、佛手、香附、木香、枳壳、陈皮疏解肝气，当归、枸杞子、炒白芍补益肝血，党参、炒白术、甘草等补益脾气。亦可酌情宣调肺气，如佐用杏仁、白豆蔻、桔梗等药物通调肺气。通过疏肝法与运脾法的结合，使肝木升发、条达，则脾土得运，积滞易除，筋脉得疏。肝木横逆，克伐脾土，易致脾胃运化功能失常，常兼有泄泻、腹痛腹胀的症状，此时多加健脾渗湿类药物，如白扁豆、山药、薏苡仁等。

有氧运动和传统运动疗法也可以帮助调达肝气、健脾助运。有氧运动通过增强胰岛素信号通路敏感性进而促进健康线粒体和骨骼肌细胞蛋白合成［8-9］，常见的有氧运动包括骑自行车、慢跑、散步等，对老年人肌少症的治疗有显著作用。运动干预对于改善肌少症患者的肌肉质量、力量及功能，提高其独立生活能力和生活质量具有重要作用［10］。传统运动疗法（太极拳、易筋经、八段锦）是在中医基础理论指导下通过调动人体自身潜能，达到祛病强身的目的，例如太极拳可通过促进老年人的神经可塑性和增加下肢肌肉的氧化能力，从而改善老年人的下肢肌肉力量及肌肉功能，因此太极拳也可以作为肌少症的防治手段之一。传统运动疗法处方时应指导患者动作柔和，长期导引锻炼可降低跌倒风险及心血管、骨关节负荷，也是未来治疗肌少症的探索方向之一。同时鼓励病人坚持运动以保持肌量、肌力、活动能力［11］。有氧运动和抗阻训练均可改善肌少症患者症状［12-13］。

2.2 木赖土荣，肌肉乃盛

脾统血，肝藏血，统藏共济，则气血安和。老年人久病，多脏器功能衰退，肝血不足，脾气亏虚，肌肉减少乃至萎缩，常见肌肉进行性萎缩、体重下降、运动功能减退、肌肉耗氧量降低，此时应以补益肝脾为主。临床症见肌肉萎缩，肌肉活动度下降，伴视物昏花、爪甲不荣、舌淡苔少、脉细弱，辨证属肝脾两虚，临床根据偏阴虚及阳虚的侧重选用归脾汤合一贯煎或理中丸合补肝汤加减。药用淡附片、茯苓、白术温中健脾，地黄、山茱萸、枸杞子补肝养血，山药肝脾同补。并酌情少量使用血肉有情之品，如阿胶、龟板胶、鹿角胶等。脾运不健，肝脉失养，精、津、血不能互生，肌肉则失充。脾气健则知饥思食，中枢运化有常，四肢百骸得以充填。蛋白质是人体重要的三大营养元素之一，营养不良是老年人肌少症一重要原因，营养干预是防治老年肌少症不可或缺的一部分［14］。老年人营养不良可致肌肉合成降低，补充蛋白质、维生素D 和氨基酸等相关营养成分可直接促进肌肉蛋白合成，营养不良在老年人中非常普遍，是衰弱发生的危险因素之一，其会增加老年人不良事件的风险［15］。上臂围、白蛋白、血红蛋白、红细胞压积等是常用的评估营养状态的检查，上臂围直径减少也是肌少症的诊断标准之一［16］。蛋白质摄入不足会导致肌肉质量和力量明显下降［17］。骨骼肌丢失会导致骨密度下降，肌肉力量改变和骨量流失均与老年人失能及衰弱有密切关系［18-20］。故脾胃转枢功能正常，肝脉滋养，可减少肌少症的发生。

2.3 中气不足，木失升发，肌肉乃衰

《内经》有云： “女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦……男子七八，肝气衰，筋不能动。” 人体随着年龄增长，脾气虚、肝气衰，皮肤、肌肉、筋脉逐渐虚弱，表现为易疲劳、耐力下降、皮肤缺乏光泽、肌肉缺乏力量。肝脾气血畅达充盈，才能保证机体具有抗御疲劳，又可从疲劳中尽快恢复的能力。临症见平素喜倦卧于床，劳倦后肌肉酸胀，甚至长期卧床，活动减少，伴随腹部下坠、内脏脱垂、遗精遗尿、舌淡红、苔薄白、脉细等中气下陷症状，可选补中益气汤化裁。药用黄芪、党参、炒白术、升麻补益脾气，炒白芍、当归补肝血；伴有肌肉、关节酸痛者，加木瓜、木香、甘草仿芍药甘草汤之意调肝止痛；伴有大便溏稀者，可佐炒薏仁、山药渗湿止泻。脾气充沛，肝气疏利，经络通畅，故肌肉活动自如。

3 调肝益脾法治疗肌少症的临床用药

3.1 柔肝运脾，兼以补血

“肝苦急，急食甘以缓之” ，肝主藏血，肝阴、肝血常常不足，选药上常选用酸、甘药物，如炒白芍、当归、乌梅、枸杞子、木瓜等柔肝养血。因脾贵在健运，用药注意防滋腻壅滞，佐用木香、砂仁、藿香等运脾理气，通过药物的有机配合，达到调肝益脾的目的。肝血不足，症见肌肉萎缩，活动耐力减退，伴头晕、眼花、睡眠多梦、舌体瘦小、舌淡、苔少、脉细，因此在柔肝养血的基础上还需加味，可加用补血之方，如四物汤、八珍汤等，或滋阴补血之药，如熟地黄、阿胶、何首乌、龙眼肉等。

3.2 疏肝理气，兼以宁心

肝与脾在生理上关系密切，肝气郁结，脾气失运，表现为情志抑郁急躁、大便异常、口苦、舌质淡红、苔薄白、脉弦，其重要致病因素为精神因素。治当以疏肝理气为重，调畅气机，兼顾健脾，常以逍遥散加减。药用柴胡、炒白芍、炒当归、陈皮等，此类药物性轻灵，轻者可去实、舒展气机，伴夜寐差者，可辅以宁心安神之品，如酸枣仁、茯神、合欢花等。

3.3 补益肝脾，兼以温肾

临床中肝脾同补的方剂、中药及针灸穴位较多，大多数药物补益肝血的同时兼可补益脾之气阴，如山药可肝、脾、肾三脏同补，一贯煎、无比山药丸等亦均可调补肝脾。针灸治疗肌少症时可施针于三阴交、足三里、照海、丰隆等穴位，均可益肝健脾。因脾运有赖于肾中之阳的温煦，肾之阳气温养脾脏，则脾阳振奋，生化气血，充养肌肉；若肾阳衰弱，不能温养脾阳，则脾阳不振，运化无力而肌肉失养。因此，在调肝益脾的同时可兼顾培养先天肾精，主要以温补为主，起到养血、生髓、营养骨骼肌的作用，临证多选用淡附片、干姜、肉苁蓉、仙茅、巴戟天、淫羊藿等温养药物。阳虚生寒，痰饮、水湿、瘀血等病理产物也会导致肌少症的加重，在临床中佐用鸡血藤、三七、川芎、丹参等活血化瘀之品，以及冬瓜皮、猪苓、茯苓、五加皮等利水泄浊之品。

4 参考临床报道，取法诸家之长

在临床运用调肝益脾法治疗肌少症这一相关疾病中，有诸多报道，如邓斌等［21］治疗心力衰竭肌少症首先从调理脾胃入手，继以益气健脾、温阳补肾以化生气血、布散精微，治疗以调理脾胃、补益肝肾、不妄用风药为基本原则。王琴等［22］发现参苓白术散可升高脾胃虚弱型肌少症患者AMPK-α、SIRT1、IGF-1 水平，增加握力及ASMI，降低GDF-8 水平。在治疗肌少症时加减应用，使肌肉得以濡养而丰满充实，四肢强劲有力。梁清月等［23］运用临床试验证实补中益气汤、八珍汤等均可通过健脾和胃、气血双补的作用改善肌肉质量、肌肉功能。周晓宁等［24］认为肝主筋、肾主骨、脾主肌肉四肢，肝肾同源，筋骨并重，筋肉附骨而生，骨随筋肉而动。骨肉相亲则身体盛壮，活动自如；骨肉不相亲则筋弛骨痿，活动不利。故治疗应筋骨并重，动静结合。连晓阳等［25］实验证实配合电针三阴交、阴陵泉、足三里等穴位调理肝脾可增加肌卫星细胞活性和增生、再塑肌肉的重要细胞因子，促进蛋白质合成并抑制蛋白质分解，从而增加肌量，还可抑制骨骼肌萎缩，改善肌少症的发生。

5 调肝益脾法治疗肌少症典型病案

患者杨某，女，78 岁，2021 年8 月2 日初诊。主诉：双下肢活动不利3 年余，加重1 周。3 年前患者无明显诱因下出现双下肢活动不利，行走缓慢，无一过性黑蒙，就诊于我院查头颅MRI 提示多发性脑梗死，治疗后好转出院，遗留有双下肢活动不利，行走欠稳。1 周前患者无明显诱因下出现行走后双下肢酸胀、麻木，且近1 个月体重减轻，伴头晕，进食减少，食欲减退，乏力，视力减退，大便稀薄，夜寐差。门诊测小腿周径30 cm，评估SARC-F 量表评分6 分（肌肉力量2 分，辅助行走1 分，座椅起立0 分，攀爬楼梯2 分，跌倒次数1 分），舌淡苔白，脉细弦。西医诊断为：（1）肌少症；（2）脑梗死后遗症。中医辨病为肉痿病，辨证为肝脾亏虚。治以补肝调脾、柔筋缓急。具体方药如下：当归6 g，炒白芍10 g，木瓜10 g，熟地15 g，川芎6 g，酸枣仁10 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炙黄芪15 g，山药10 g，莲子肉10 g，陈皮6 g，升麻3 g，六曲15 g，炙甘草5 g。7 剂，每日1 剂，煎煮2 次，2 次相合，分早晚2 次温服。指导患者配合太极拳练习，每日1 次。2021 年8 月8 日二诊，患者药后双下肢麻木、酸胀改善，进食较前增多，大便溏较前改善，体重未再下降，但仍感活动后疲乏，耐力减退，动则易汗，夜寐差，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。原方去山药、升麻，加龙眼肉15 g、炒谷芽20 g、炒麦芽20 g、茯神10 g、浮小麦30 g、仙茅15 g。续服14 剂。继续指导太极拳练习，并增加每日练习时间。随访，患者行走路程较前延长，耐力增加，睡眠改善，体重增加。

按语：患者既往有心脑血管疾患，由于劳累、进食减少等相关因素出现肌肉萎缩、肌肉耐力减退，影响日常生活，且病程较长。该患者肝血不足的症状表现为肌肉酸胀、麻木、疼痛，视力减退，故用当归、炒白芍、熟地滋养肝血，酸枣仁安神，木瓜舒筋活络，脾失健运的症状表现为肌肉萎缩、食欲减退、便溏，故用党参、炒白术、茯苓健脾，黄芪、升麻升提，莲子肉、六曲助运化，陈皮理气，炙甘草调和诸药，诸药合用补肝养筋，健脾增肌；并指导患者太极拳练习增加下肢肌力，服药后症状改善，效果明显。

6 小结

调肝益脾法是老年肌少症患者的重要治法之一。在临床运用中，应重视肝脾的生理特点和病机上的相关性，并注意调肝、柔肝、运脾、益脾等用药法则，顺应脏腑生理特性，在中医基础理论指导下，通过传统运动疗法及处方的加减化裁，达到调和肝脾、平衡气血的目的，从而改善肌肉萎缩进展、耐力减退的临床症状。 “脾气亏虚、肝血不足，五脏相关” 是肌少症的核心病机，但目前对于肌少症的机制尚未形成比较完备的理论，因此中医药治疗探索仍有很大的研究空间。在今后的临床工作中笔者将会进一步运用及深化肝脾论治肌少症的理论内涵。