新冠肺炎 “给邪以出路” 临床运用举隅

★ 师金娟 肖定洪（.上海市嘉定区中医医院 上海 0899；.上海中医药大学附属龙华医院 上海 0003）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的呼吸道传染性疾病，属于β属的冠状病毒，目前我国以德尔塔变异毒株为主。该病传染力强，传播速度快，已形成全球大流行，对人类健康造成严重影响。新冠肺炎属于中医 “瘟疫” 范畴，为感受戾气所致，起病急骤、变化快，易化火伤津， “湿毒” 是其病理核心， “湿、毒、瘀、闭” 为其病机［1］。湿毒邪郁伏于膜原，或顺传于表，病情轻浅，或直入肺腑，伤及中焦脾胃，气机升降失司，肺热下移大肠，腑实里结［2］。究其病因，戾气侵袭致 “邪不去则病不廖，迁延日久，愈沉愈伏” ，因此，吴又可在治疗上提出 “以逐邪为第一要义” ，指出 “邪去正自安” “客邪贵乎早逐” ，故 “给邪以出路” 是治疗瘟疫类疾病的基本原则。笔者在治疗新冠肺炎时以此基本原则为指导取得不错效果，兹举例说明如下。

1 开达膜原，逐邪外出

吴又可提出 “邪伏膜原” 之说， “邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原” 。薛生白曰： “膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。” 湿毒之邪伏于膜原，湿性重浊黏腻，裹邪于内，不得发散，邪气不能与卫气相行，故不得出。治疗上予开达膜原，给邪以出路。

患者王某，男，80 岁，主诉 “发热10 d” 于2022 年4 月14 日入院。患者10 d 前出现发热，体温最高37.8 ℃，偶有中上腹不适，胃纳一般，二便调。当天核酸检测阳性。既往左肾肿瘤手术史。未接种新冠疫苗。入院时查体T：37.0 ℃，指脉氧饱和度98%。舌红苔灰厚腻。查血常规：白细胞3.99×109/L，中性粒细胞数2.72×109/L，淋巴细胞数0.57×109/L，CRP 10.42 mg/L。胸 部CT 示：慢性支气管炎，肺气肿，合并感染，两肺少许纤维灶，两肺部分支气管稍扩张。诊断为普通型新型冠状病毒肺炎。予鼻导管吸氧（2 L/min），口服新型冠状病毒肺炎普通型协定方［3］。4 月20 日起出现恶心呕吐、纳差乏力、胸闷气促，查胸部CT 提示两肺炎症较前加重。经三级医院专家会诊，诊断为重型新型冠状病毒肺炎，予俯卧位通气、奈玛特韦/利托那韦片口服（疗程5 d）、低分子肝素钠及胸腺肽皮下注射等治疗。

4 月23 日二诊：胃纳差，恶心，无呕吐，乏力，身体困重，胸闷气促，口干不欲饮，小便量少，大便每日1 次，成形。舌红苔黄厚浊腻。处方：槟榔6 g，厚朴12 g，草果3 g，知母9 g，赤芍18 g，黄芩12 g，紫苏叶9 g，紫苏梗9 g，太子参30 g，藿香12 g，麦冬9 g，炒谷芽15 g。3 剂代煎，温服。同时予血必净静滴。由于患者食欲不佳，服药期间仍胃脘不适，嘱患者少量频服，每天1 袋。

4 月29 日三诊：恶心呕吐、胃纳好转，乏力减轻，但中上腹胀，轻度乏力，大便每2 日1 次。舌红少苔。复查胸部CT 提示两肺上叶病灶实变，渗出增多；两肺下叶病变较前相仿。处方：太子参30 g，麦冬12 g，五味子9 g，黄芪30 g，生白术15 g，升麻6 g，赤芍30 g，牡丹皮12 g，黄精9 g，女贞子18 g，旱莲草15 g，稻芽15 g，麦芽15 g，陈皮6 g。5 剂。停用血必净。5 月4 日查房，患者诉排出较多大便后腹部胀满等症状消失，胃纳可，二便调。舌红苔薄白。连续2 次核酸阴性出院。

按语：本案患者舌红苔灰厚腻，与《温疫论》 “感之重者，苔如积粉，满布无隙” 的描述完全吻合。湿毒之邪郁阻，气机不通，水液代谢失常，见口干不欲饮；湿邪困阻脾胃，脾胃升降失司，则见纳差、呕恶及胸闷。《温热经纬》云： “疫证最怕邪伏募原，内壅不溃，为难治。” 湿邪伏匿膜原，非辛温燥烈之品破气疏利气机，则湿邪不去、热邪不透［2］。治疗予达原饮，槟榔、厚朴、草果共为君药，三药相互协调，辛开苦降，行气破结，透达募原，疏利气机，逐邪外出。佐以清热凉血、健脾理气之品，以恢复脾胃的运化功能。同时辅以血必净注射液静滴活血化瘀。其后患者舌苔厚腻变薄，但正气耗伤，余毒未清，治疗以益气养阴为主，方用生脉饮加味。经治疗，随着正气、阴津恢复，气机畅达而愈。

2 清宣肺热，透邪外出

吴又可《温疫论》曰： “疫邪先传表后传里，忽得战汗，经气输泄，当即脉经身凉，烦渴顿除。” “气属阳而轻清，是以邪在气分则易疏透。” 当毒邪由卫分传入气分或卫气同病时，当从表解，运用 “透邪外出” “透热转气” 理论，使气机通畅，邪热外出。

患者李某，女，25 岁，主诉 “发热伴咽痛4 d” 于2022年5月1日入院。发热4 d，最高体温38.2 ℃，咽痛，鼻塞流涕，偶咳嗽咳痰，痰不易咳出，气促，无胸闷，胃纳一般，二便调，睡眠可。口服连花清瘟颗粒未改善。2 d 前核酸检测阳性。已接种新冠疫苗3 针。血常规、C 反应蛋白等检查均正常。舌红苔薄黄。诊断为轻型新型冠状病毒肺炎。处方：金银花12 g，连翘9 g，荆芥9 g，板蓝根9 g，薄荷6 g后下，芦根15 g，炙麻黄6 g，杏仁9 g后下，生石膏30 g先煎，甘草6 g，柴胡9 g，黄芩9 g，金荞麦15 g，藿香9 g，薏苡仁15 g，牡丹皮9 g。3 剂。

5 月4 日二诊：咽干，无发热，偶有咳嗽咳痰，咳痰不畅，鼻塞流涕，胃纳一般，二便调。舌红苔薄黄微腻。处方：金银花12 g，连翘9 g，板蓝根9 g，芦根30 g，荆芥9 g，柴胡9 g，黄芩9 g，金荞麦15 g，藿香9 g，薏苡仁15 g，牡丹皮9 g，白芷6 g，甘草3 g。3 剂。

5 月7 日三诊：症状同前，处方改藿香、柴胡、黄芩各为6 g，芦根为15 g，去板蓝根、牡丹皮、白芷、甘草，加麦芽15 g、白茯苓12 g、山药18 g、佩兰6 g。6 剂。连续2 次核酸阴性出院。

按语：吴又可云： “凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。” 顺传可传气分（表），邪气留恋气分而不解，故邪热壅肺。本案为年轻女性，毒邪从口鼻而入，正邪相争，正气未衰，正气盛而毒邪传化，顺传入气分，邪气郁滞，卫表不通，故见发热。邪毒壅滞，肺气上逆，肺失宣降，故见咳嗽咳痰、气促。病在上焦肺，肺为娇脏，如吴鞠通所说 “治上焦如羽，非轻不举” ，故用药选辛凉轻解之品，予银翘散和麻杏石甘汤。金银花、连翘与荆芥配伍，有疏风清热透表的作用，给热邪以出路；麻黄、石膏、杏仁、甘草四药清热宣肺、止咳平喘；佐以化痰祛湿之药，使邪热沿脏腑出，从肌表外透。后期咳嗽气促好转，邪热渐去，余毒渐消，治疗以化湿健脾为主，卫气得通，邪热自除。

3 凉血散血，引邪外出

吴又可《温疫论》云： “有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈者；有里证急，虽有斑，非下不愈者。” “凡疫邪留于气分，解以战汗。” “留于血分，解以发斑。” 战汗、发斑反映不同层次邪解途径。湿毒邪入里，日久耗伤气血，邪入营血，热伤血络，血不循经，溢于脉外。邪毒入血分，损伤血络，治疗应凉血散血，从斑而出，即 “透斑” 邪出。

患者刘某，女，65 岁。主诉 “咳嗽咳痰10 d” 于2022 年4 月16 日入院。患者10 d 前出现咳嗽咳痰，痰黄可咳出，胸闷喘促，胃纳差，二便调，夜眠差。当日新冠核酸检测阳性。既往高血压、冠心病、心包积液、系统性红斑狼疮、关节炎病史，长期服用强的松。未接种新冠疫苗。入院时查胸部CT 示：两肺间质性改变合并感染，右上肺轻度支气管扩张，肺动脉高压，心包积液。血常规：淋巴细胞数0.46×109/L，CRP 116.31 mg/L。诊断为普通型新型冠状病毒肺炎。入院后2 d 左上臂出现大片瘀斑，查凝血试验：部分凝血酶原时间30.30 s，凝血酶时间15.10 s，纤维蛋白原6.02 g/L。D-二聚体4.60 µg/mL。由于患者瘀斑明显，未予抗凝药物。4 月23 日查房见患者咳嗽咳痰，咳黄痰，偶伴喘促，左上臂大片瘀斑，胃纳可，二便调，夜寐安。查体：指脉氧饱和度98%，呼吸19 次/min。舌红苔薄少津，根部黄腻，有裂纹。查凝血试验：部分凝血酶原时间18.20 s，凝血酶时间16.00 s，纤维蛋白原4.72 g/L。D-二聚体1.15 µg/mL。处方：生地9 g，赤芍27 g，丹皮9 g，麦冬9 g，太子参9 g，五味子3 g，水牛角30 g，防风6 g，蝉蜕6 g，黄芪15 g，黄精10 g。3 剂，水煎服。

4 月26 日患者偶有咳嗽咳痰、喘促，皮下瘀斑较前改善，胃纳可，二便调，睡眠可。查血常规：淋巴细胞数0.98×109/L，CRP 4.11 mg/L。凝血试验：凝血酶原时间12.30 s，国际标准化比值1.07，部分凝血酶原时间21.90 s，凝血酶时间16.70 s，纤维蛋白原3.67 g/L。D-二聚体0.64 µg/mL。4 月28 日患者皮下瘀斑改善，无咳嗽咳痰，喘促偶作，纳眠可，二便调。连续2 次核酸阴性出院。

按语：本案患者存在系统性红斑狼疮基础疾病史，长期服用激素，而素体阴亏［4］。初期时以咳嗽咳痰、喘促为主，邪毒在气分，正虚邪盛，无法透邪外出，邪热由气转营，耗伤营阴，血溢脉外，可见瘀斑、出血等凝血功能障碍，是 “邪入血分” 表现。对于瘀斑，叶天士曾曰： “在卫开之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。” 故治以凉血散血，予犀角地黄汤。生地通瘀凉血以补阴，赤芍去恶血、生新血，水牛角清热凉血，牡丹皮泄血中伏火，诸药合用散瘀活血、清热透斑。血分之热易耗伤津液，合用生脉散养阴生津，使血分热邪得以外散而愈。

4 小结

《温疫论》描述了温病的9 种传变情况，云： “邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。” 然虽言9 种传变，概而论之，可简化为邪伏半表半里膜原基础上往表或往里传变。吴又可进而言 “凡此九传，其去病一也” ，更进一步指出了9 种传变的治疗原则—— “去病” ，即本文所述之 “给邪以出路” 。本文案例一是邪伏膜原的典型表现，但出现向里传变的趋势，以达原饮加味取效。案例二、三则为 “但表而不里者” 的不同表现，吴又可言 “但求得斑得汗为愈疾” 。案例二治疗以透邪达表为主，药选辛凉轻解，予银翘散和麻杏石甘汤加减。案例三存在系统性红斑狼疮基础疾病，病程10 余天后出现皮肤瘀斑，是为热入营血，耗伤营阴，血溢脉外，可从透斑而愈。因此，在治疗新冠肺炎时，笔者认为，应把握邪伏膜原的基本病机，分清疾病传变的表里，针对性选方用药取效。