清代江南医说分歧下的医患行为考察

商 双，杨奕望

（上海中医药大学科技人文研究院，上海 201203）

江南地区是清代的医学中心，医派林立，从医人员众多，民众具备一定的医学知识。在此社会背景下，医界产生了很多“诊治法则”，如带有地域特色的“南方无正伤寒”“麻黄不过钱”，面对烈性疾病的“霍乱必用附子”，以及针对具体疾病时期的“产后忌补”等。清代吴门名医徐灵胎（1693—1771）在《医学源流论·邪说陷溺论》中总结了四种“邪说”：一为“古方不可以治今病”；二为“深秋不可用白虎”；三为“痢疾血症，皆无止法”；四为“饿不死之伤寒，吃不死之痢疾”[1]65-66。这些“义所难通，害又立见”但“人人奉以为典训”的说法难究源头，或是源于古时医书、现世经验，或是源于民俗习惯、市井传言。在这些法则的指导下，虽然有时疗效显著，但此类“法则”通常具有片面、绝对、普适性低等特点，遣词简易，传播迅速，并无具体的应用条件，易被误用。在实际治疗时若不详加辨证，无法匹配个人具体情况，因而众说纷纭，难有定论，遂为医学“歧说”。歧说一般都会形成一定的传播规模，成为医学“常识”，民众颇为信服，包括部分医者在内。医者所言通常更易被患者认可，很多情况下医者反而成为权威的“歧说传播者”。

歧说有、正误两面，歧说的传播亦有利、弊两端，可对疾病治疗过程产生影响。从患者角度来看，歧说使患者有对医疗提出质疑的理论支撑，在诊疗中更具话语权。而歧说在医者病案中明显体现为弊大于利，医疗过程中，确立疾病疗法是诊疗的核心环节，患者执歧说，选用错误疗法、阻碍医疗之例屡见不鲜。医者若想对抗社会医疗风气，扭转经长期影响形成的认知，需不惧众人怀疑，承担诊疗风险，随时灵活应变。徐灵胎《医学源流论·医者误人无罪论》记载当时社会现象：“言补益者，以为良医；言攻散者，以为庸医；言温热者，以为有益；言清凉者，以为伤生。”[1]71-72医者的良莠被社会流行的用药习惯界定，而非实际疗效，不符合患者用药理想的方药将失去早期的竞争优势，因此部分医者选择迎合患者喜好用药，以此演化出对部分疾病的固定疗法，从而提高被选择的可能性，进一步加深了流行风气的影响。笔者通过分析清代江南民众面对传统用药、疑难杂病（如疟、痢、霍乱）、胎产疾病等情况，考察医说分歧下的医患行为特点。

一、温补易售：医者对“万灵药”的喜与憎

金元时期，刘河间“主火论”、朱丹溪“相火论”盛行，后世医界用药常偏于苦寒而克伐人体真阳，出现寒凉时弊[2]418-421。明代江南地区温补学派发展，代表医家有薛己、孙一奎、张景岳、赵献可等，在一定程度上缓解了滥用寒凉之弊端。然而明末清初温补风气盛行，带来了新的流弊，药用温补同样在江南地区相习成风[2]705-708。蒋竹山研究认为，清代江南好用补药的现象大约始于乾隆元年（1736）[3]。中医学术的发展随着社会用药风气、疾病类型等的改变而变化，学者游江对明清时期以江浙地区为主的11 位代表性医家的医案进行研究，认为中医温补学说的主导期在1486—1599 年，用药以温热为主；学术转型期在1600—1664 年，用药趋势从温补转向寒凉；温病学说主导期在1665—1866 年，用药以寒凉为主[4]。民众服用温补药，多为不明体质之别而贪补，桐乡医家陆以湉（1802—1865）《冷庐医话·慎药》曰：“世俗喜服热补药，如桂、附、鹿胶等，老人尤甚，以其能壮阳也，不知高年大半阴亏，服之必液耗水竭，反促寿命。”[5]19清代医著对于温补药的批判屡见不鲜，然而温补药本身并不杀人，徐灵胎多言温补误病，却不禁用温补，言“但必对证，乃可施治耳”[6]6-7。有人质疑王孟英（1808—1863）批驳他人投用温补，但自己同样大用温补时，其言：“温补亦治病之一法，何可废也？第用较少耳。”[7]313医者“反对温补”实际反对滥用温补以及温补媚世杀人。

温补药作为药物中的特殊存在，承担了超越疗效的功能，具有医疗之外的社会意义，如人参的使用就涉及挖采、流通、消费等问题[3]。温补盛行的社会现象影响医患双方在诊疗过程中的心理及行为，流行医疗风气与反对意见交织下的医患交互充满矛盾与冲突。温补药是患者心中的万灵仙药、医者的免罪金牌，其泛滥的原因主要有以下4 种：一是“温补无罪”观念深入人心，徐灵胎在治疗卒中患者后感叹：“如更以参附等药助火助痰，则无一生者。及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也。”[6]3-4清代江南社会的群体意识中，开具温补药的医者对患者病情的恶化并无责任，即使因使用温补而死，多认为疾病原已难治，部分医者同样利用此种心理规避医疗责任；二是患者对温补药极为推崇，认为百病皆可用温补，民众日常养生同样进补，王孟英曾总结此种心理：“世人不知药为治病而设，徒以贪生畏死之念，横于胸中，遂不暇顾及体之有病无病，病之在表在里，但闻温补之药，无不欣然乐从者。”[8]266-267三是医者为获得治疗权迎合患者喜好使用温补，徐灵胎曾言：“富贵之人闻此等说，不但不信，且触其怒，于是谄谀之人群进温补，无不死者，终无一人悔悟也。”[6]2-3此时医者使用温补药有其“非治疗”意图，利用患者“喜温补”的心理获得治疗权；四是医者不知辨证，百病套用温补方，王孟英严辞批驳此种行为：“今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补，举国如狂。”[7]301“乃衣钵相传，不必察其体病脉证之千头万绪，仅以温补之品二十余味，相迭为用，即成一媚世之方。且托足《金匮》之门，摹拟肾气之变，盖知熟地之阴柔，可缚附、桂之刚猛，误投不至即败，偶中又可邀功。”[8]266-267王孟英认为当时医者不明辨证，只知补虚，利用药物配伍开具“万能温补方”，有效时收获名利，无效时他人无从怪罪，误投时病势不会急转直下。上述因素互相交织、互相影响，在实际医案中各有偏重，很难单独而论。

清代江南民间医者对部分疾病的治疗形式固化，一有流行治法便套用不再改动，其中温补最为常见，徐灵胎在治疗中风患者的医案中多次提及当时医者间流行温补治风证，甚至重用参附。《洄溪医案》载徐灵胎治疗葑门金姓中风不起，前医方用人参桂附等药，徐灵胎见药方后直言：“此近日时医治风证不祧之方也。”最终徐氏用祛风消痰清火方，病家三剂而起[6]1。此案中时医使用流行套法治疗患者无效，徐灵胎治疗时并未受到反对与质疑，患者家属甚至前往医宅拜谢并“许以重赀”，但更多情况下医者会因其特立独行的治法而遭遇挫折。

《归砚录》亦有记载王孟英所遇多数医者辨证不明且畏用猛剂之案例。蒋宝斋之母，患痢已久，神疲少寐不能起，医者认为其体虚而投补药，结果愈补愈殆。王孟英诊疗后见患者有热象且气郁痰凝，治疗首要通阳，处方小陷胸汤加减，“群医谓是猛剂，无不咋舌”。蒋宝斋云：“镇补滋敛，业已备尝，不但无功，病反日剧，且服之。”三剂后病情转安，此时“温补之法”又乘势而入，患者家属仍听前医之言进补月余，患者再次病危，不得不邀王孟英复诊，仍用前方加减而愈[9]452。这一案例中，患者在遍尝补药后一试“猛剂”而愈，看似并未拘泥于补药，实际是投补无效后的妥协，别无他选之时，王孟英获得治疗权。“群医”在患者服补药病情加重后，仍未有转换治法之意，只看到患者表现为“虚”的一面，而不见当下需解决的“实热”之象，从始至终并无悔意。“温补无罪”“患者喜用”，医者用温补存在双重保险，用对有功，用错无罪。

另一患者朱湘槎就在惯用温补之医的治疗下身亡，朱湘槎患疟且兼热象，因“群谓肥人之体虑虚其阳”而不敢服用王孟英所开凉剂，另一医者“迎合主见，大投温补”，患者不久狂躁而亡。王孟英评价使用温补的医者：“盖明知温补易售，可以避罪徼功，故乐操其术，而不肯改弦易辙也。”[10]388-389这几则案例的矛盾既存在于不同医者之间，又存在于医者与患者之间，使用温补的医者在固定疾病下用方思维单一，偏好温补的患方与其相合，顺利合作。医者所载的病案中，误用或坚持用温补的医者往往承担负面形象，患者缺乏医疗知识，若迷途知返多能痊愈。

温补药不仅是部分医者的立身之方，也是患者的安全寄托，为此误药的患者比比皆是，对于温补药的过度喜爱往往导致患者病情恶化。王孟英长期在江南地区行医，屡次遇见喜用温补且不知悔改的患者。韩贡甫之妻患暑疟，王孟英认为不可服用温散剂，但当越医劝服术、朴、姜、椒等药时，“病家闻用温化，恪信弗疑”，患者家属喜好温药，与主张温药的医者一拍即合，服用后病势更甚。二次邀王孟英诊疾时再言不可服用温燥热补药，然而患者喜温之心不改，再次更换医者。患方虽在患者病情转剧时意识到需换医诊疗，但仅仅换医而不换治法，患者仍服用姜、附等温补药，并未使换医行为取得积极效果，最终患者血脱离世[10]365。此例中患方更愿意坚持自我判断，专门选择开具温补药的医者，即选择与自我认知相符的治疗方案，导致医者作为专业人士的诊疗作用减弱，反而成为患者实现自身治疗意愿、满足用药喜好的工具。

据《洄溪医案》载，程春谷常年大便出血，一日突然大出血后晕厥，急灌参附苏醒，后每日服用参附扶阳，一旦停用，手脚冰冷，医者不敢易方，亦无法治愈，徐灵胎受急邀来治，程春谷认为自己尚能存活，全因参附吊命，但徐灵胎诊后用与参附药性相反的清凉平淡药治愈[6]43-44。此案中，徐灵胎用药要求为患者本人不可视方，服药前患者家属、友人见方均有疑虑，幸得患者之弟程风衣支持用药，病家当时认为参附为救命药，见处方清凉难免生疑，在方用三剂病情好转后徐灵胎才向患方解释，扶阳是一时急救之法，血脱亡阴，一味补阳使厥深阴亏，徐灵胎用白茅根引前服参附之力达外，兼养血清火。参附不可随意施用，而患者往往不能通晓医理，普通医者虽有学识，但在诊断用药时也并不能时时准确，温补药服用后又能得一时功效，从而众人依赖温补，延误医治。清代医者在行医过程、医疗著作中对滥用温补药进行控诉，社会风气虽没有明显改变，但对后世医学发展产生了积极影响。

二、峻剂难施：风险与疗效的调和

晋唐时期便有对伤寒与温病认识不同的记载，明清时期温病学说迅速发展，伤寒与温病的学术争论也更为激烈，近现代伤寒与温病学说的统一成为主流趋势[11]。以发热为主要表现的伤寒与温病均为外感表证，名医秦伯未在谈及伤寒与温病的分歧时总结伤寒与温病的基本区别，包括发病原因、辨证方法、治疗原则的不同：伤寒为人体感受寒邪，医者以六经辨证为纲，初用辛温解表，最后回阳；温病为人体感受温邪，医者以三焦辨证为纲，初用辛凉解表，最后救阴，这些不同点即分歧的根源[12]339-347。

清代江南地区医派林立，伤寒、温病理论发展、碰撞，不同医者对于外感病的理解治疗大相径庭，在医案中多具象表现为对“麻黄”等药物的使用，温病派认为麻黄为发散重剂，春夏温热病不可使用麻黄；伤寒派则认为麻黄虽为峻剂，但合理使用便可。

清代丹徒医家李冠仙（1772—？）曾言：“江南无正伤寒，不能用麻黄汤也。”[13]5-6此观念在江南地区流行，为民众熟知，更有“麻黄不过钱”之说。另有很多医者认为麻黄需合理运用。清初名家张璐（1617—1699）在治疗郭公喘嗽气逆时，使用含有麻黄的千金麦门冬汤治愈，郭公在用药前发出疑问：“松陵诸医，咸诋麻黄为发汗之重剂，不可轻试，仅用杏仁、苏子、甘、桔、前胡等药。服之其咳转甚，何也？”当时松陵医者均认为麻黄为重剂，且深入普通民众认知，使其害怕使用麻黄。张璐答：“麻黄虽云主表，今在麦门冬汤中，不过借以开发肺气，原非发汗之谓。麻黄在大青龙汤、麻黄汤、麻杏甘石汤方，其力便峻，以其中皆有杏仁也。”[14]162-163张璐认为麻黄之峻由杏仁相引而出，应分方而论，在为麻黄正名的同时打消患者疑虑，使其安心用药。

医者不用峻剂，亦有担心承担消极后果的顾虑。徐灵胎医案载，常州名医法丹书因王孝贤夫人体弱且素有血证，虽知患者痰喘应用小青龙汤，但害怕患者因服用麻黄桂枝死亡，避而不用，治疗无效下请徐灵胎施治，法丹书言明顾虑：“病家焉能知之，治本病而死，死而无怨；如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣。”可见患者对麻桂有防范态度，且会因使用麻桂而追责医家。法丹书以医为生、珍惜医名而不能冒险使用麻桂，但亦不阻止徐灵胎用方。最终徐灵胎愿意担责，开方小青龙汤治效[6]28-29。两位医者虽因身份差别而有着不同的治法理念，但并不针锋相对，徐灵胎并非以医为生者，且不以医求名，对于应当使用麻桂时没有顾虑，他同样也对法丹书的治法表示理解。

麻黄为发散风寒常用药品，药效显著，但因其在江南地域属峻剂，为保留其药效的同时减轻其药性，使患者没有顾虑，医者使用麻黄汤浸制豆卷代替麻黄。陆以湉《冷庐医话·用药》曰：“吴人畏服重药。马元仪预用麻黄浸豆发糵，凡遇应用麻黄者，方书大黄豆卷，俾病家无所疑惧。”[5]34-35医者使用豆卷，本是为防止麻黄发散太过减轻药性的折衷做法，但部分医者依赖使用，不管病因寒温，凡遇发热时症均用含豆卷的套方。误用豆卷者易发癍、耗伤阴液，严重者后续难以救治。晚清江阴医家吴东旸《医学求是》（初刊于1880—1885）多次提及当时行医者盲目跟风，使用套方而不辨证，一方治百病，凡寒热时症均用麻黄所制“豆卷”发散，“实见夫时方之不按病情，惯用劫夺津液之药耳。沪地五方杂处，行医者不止千人，而所称时名者，四季中但是寒热时症，无方不用豆卷，竟有一倡百和之风”[15]121-122。此种现象时至近代仍旧存在，近代名医章巨膺（1899—1972）对清代至近代时医千方一律的现象进行批判，时医因叶天士、吴鞠通使用辛凉轻剂，方便易学，轻病容易自愈，病变不易被患者责怪，于是不管病情轻重，均用豆豉、豆卷、石斛、银翘等组合而成的现成医方，并且在医方上必写防昏厥，以此居功免过[16]200-207。

医者仁心，各家学说的争鸣具有极高的社会意义、学术意义，促进了清代江南医疗发展。在辨证论治条件下，疾病的治疗也并非单一化。但对于医疗个体而言，由于知识水平、社会环境、个人追求、患者需求等限制，很难实现对合适疗法的选择，从而导致医疗过程中出现医患畏用麻桂以及医者唯用轻剂、习用套方的现象。

三、险病难医：病因莫测，慎择良方

疟、痢为多发疾病，疾病分型多、兼证杂，霍乱则是进展迅速的凶险疾病，三者的治疗极具争议，均为清代难以轻易治愈的烈性疾病。

（一）疟痢多发难治

疟疾多因感受疟邪，正邪相争，临床表现以间歇性寒战壮热、头痛、汗出为主，多发于夏秋季，大致可分为正疟、温疟、寒疟、瘴疟、湿疟、劳疟、疟母。中医药发展过程中，历代医家对于疟疾病因、病机、治法的探讨从未停息，对于疟疾的认识呈多元化[17]。疟疾在清代社会属于难治、多发疾病，并无固定疗法，民间关于疟疾的治法、传言极多，患者时常需尝试多种疗法，最终并非均能治愈。例如黄鼎如之母患疟，发作3 次，每发加重，“方疟势披猖之际，鼎如、上水两昆仲，颇以为忧，延诸名家议治”，在病情危急情况下，患者二子为其延请多位名家诊治，但医者所出治法多不同，“有主人参白虎汤者，有用犀角地黄汤者，有欲大剂温补者，有执小柴胡加减者”。王孟英则认为是伏暑夹痰导致阴虚阳越，最终从一众名医中脱颖而出，而王孟英获得治疗权并非易事，“赖孟英力排众论，病家始有把握。与孟英意见相合者，何君新之也，怂恿参赞，与有功焉”[7]334。医者需要在诊疗场景下思维敏捷、以理服人，争取患者家属的认可，同样需有与自己想法相合的医家从旁相助，如此可获得疾病的治疗权。医者治疟多只执一方，如兴华名医魏筱泉（1850—1923）为宁人张姓者治疟，言“时医以治疟套方治之不效”[18]。还有医者泥于古法，王孟英在其医案中提及当时医家对于“古法”小柴胡汤治疟的误用：“小柴胡乃正疟之主方，古人谓为和剂，须知是伤寒之和剂，在温暑等证，不特手足异经……古人立方之严密，何后人不加体察耶？”[7]310-311

又如痢疾，临床表现以腹痛腹泻，里急后重，下痢赤白脓血为主，为夏秋季多发的肠道疾病。痢疾病因复杂，现有分型包括湿热痢、寒湿痢、阴虚痢、虚寒痢、休息痢、疫毒痢。王孟英《王氏医案三编》载，贡生朱生甫突患痢疾，医者观点各不相同：“许敬斋宗景岳，谓痢必本于寒湿，主干姜、桂、朴以温化；洪石生尚东垣，闻其向患脱肛，主清暑益气以举陷；或云素善饮而有鼻衄，血热阴亏，既受暑邪，宜玉女法以两清；或云痢必有积，不必问其余，宜大黄、归、枳以荡涤。聚议纷纭，乃郎仲和等不知所从而质诸孟英。”[10]376-377最终，王孟英释明医理，一一驳斥他医用方之误，得到患者之子朱仲和的信任，患者服用其所主的白头翁汤加减方痊愈。痢疾疗法众多，医者所用之方各有道理，两方认为痢有固定疗法，两方则不直接治痢，转而从脱肛与鼻衄下手治疗。痢疾难治，专业医者尚且难有定方，患方更是难以抉择。可见在遇见难治病时，患方转而请更多医者以求众人认可之法或请更为权威的医者定方，这在清代江南地区医患互动中是较为常见的处理方式。

医者只用套方治痢时，患者亦别无选择。丹徒医者姚龙光治疗患者痢愈后不能安眠，前医开方：“惟治痢用木香、槟榔之类，余皆滋阴平肝、养血敛神之剂，数医一辙，约服七八十帖，故病势至此极耳。”[19]62-63徐灵胎治疗施姓患者暑痢，方用黄连、阿胶等药后患者好转，然而因天气原因，三日后再往诊，患者家属已经延请他医使用参姜等药，越服病情越重，最终导致患者死亡。徐灵胎言：“近日治暑痢者，皆用《伤寒论》中治阴寒入脏之寒痢法，以理中汤加减，无不腐脏惨死，甚至有七窍流血者，而医家病家视为一定治法。”[6]22-23医者与患者均不辨寒热，使用温补套方，致使患者身死，仍不见改变疗法。

痢疾治疗之误，多在医者坚守一方而应对一切痢疾。痢疾患病原因各有不同，病程较长，有虚实寒热转化，初痢多实热，久痢多虚寒，疾病转化时，治法也应随证而变，医者多见痢疾而使用一定疗法，不辨证而用方，致使治病无效。患者对疾病认识不足，面对医者疗法，或听取医理进行判断，或随缘用方。

（二）霍乱寒热之辨

霍乱是因感受疫毒，损伤脾胃，升降失司，临床表现以剧烈而频繁的吐泻为主要特征的传染性疾病，死亡率极高。关于霍乱的歧说有“霍乱皆属于寒”“霍乱必用附子”等。《伤寒论》用四逆汤、理中丸治疗霍乱，《三因方》等提出霍乱本于风冷，因此在霍乱治疗上医者多执“有寒无热”观点。随着温病学说的发展，王孟英将霍乱分为寒霍乱与时疫霍乱，两者治法并不互通，有寒热之别[20]182。

王孟英使用寒凉剂蚕矢汤治疗黄莲泉家佣戚媪霍乱转筋，两日好转，但三日后突然病情加重，于是患者急忙延请住所附近济仁堂朱医，认为“霍乱皆属于寒”，开方附子理中汤，黄莲泉见药猛烈，与王安伯相商，王安伯认为：“以予度之，且勿服也。若谓寒证，则前日之药下咽即毙，吐泻安能渐止乎？”于是黄莲泉再请王孟英诊疗，见方后言余暑未清不可用热药，又感叹于当时江南药用温补无过的风气：“今日温补为极是，纵下咽不及救，亦惟归罪于前手寒凉之误也。设初起即误死于温补，而世人亦但知霍乱转筋，是危险之证，从无一人能此知证有阴阳之异，治法有寒热之殊。”[8]272霍乱为危急证，轻证误用温补或许仍有挽回余地，而霍乱错用之后，患者生死难料，此例中患者主人黄莲泉对姜附的谨慎使患者戚媪未误服热药。

晚清政治家翁同龢（1830—1904）在日记中记载其为仆人王升治疗霍乱的过程，疾病之始延请医者，使用清暑之剂无效。翁同龢认为“此病非姜附不治”，并查看《医圣心源》进行核对，同样得到“霍乱转筋必用附子”的结论，于是自己为王升开处方，方用附子、干姜、生姜，又按照当时“有人持治时疫方用姜附重剂者”使用一方，王升略有好转，但“神气甚败”。第二日午间王升症状更加剧烈，又请来宋伯新与闵姓者为王升诊疗，翁同龢对姜附的使用得到肯定，但因病情深重，王升继续使用姜附后均吐而不受，在第三日晚间好转。同时有徐姓者忽然倒地，病同王升，却在服用姜附后不治身亡[21]243-244。可见“霍乱皆属于寒”“霍乱必用附子”的论断有其适用条件，但在流传过程中却将一切霍乱囊括其中，导致医者、患者在用方时并不能随证判断。翁同龢用药处方过程具有随意性，效果具有偶然性，虽查阅医书，且遵从“阳症宜清解，阴症宜温中”用药原则，但容易因缺乏专业医学知识而无法做到药随证变，王升与徐姓患者的不同结局起到了警示作用。

四、产病多忧：家长干预下的“孝”“效”平衡

胎产病为专科疾病，包括妊娠病与产后病，胎产为生理过程，但在这段过程中妇女易产生多种病理情况，胎产期调养不当可能引发各种疾病，医者和产妇家属极为重视。徐灵胎《医学源流论·胎产论》曰：“妇科之最重者二端，堕胎与难产耳。世之治堕胎者，往往纯用滋补。治难产者，往往专于攻下。二者皆非也。”[22]33-34产后病中“产后宜温补”“产后忌补”两说并行。丹溪延续仲景《金匮》，认为“产后多虚”，以大补气血为先；明清医家提出产后“多虚多瘀”；当代研究认为产后病以气虚血瘀为主，治疗需兼顾补气化瘀[23]。产后妇女体虚而有宜补之说，产后多瘀而有产后忌补一说。徐灵胎《医学源流论·妇科论》言：“世俗相传之邪说，如胎前宜凉，产后宜温等论。夫胎前宜凉，理或有之。若产后宜温，则脱血之后，阴气大伤，孤阳独炽，又瘀血未净，结为蕴热，乃反用姜桂等药，我见时医以此杀人无数……或云：产后瘀血，得寒则凝，得热则行，此大谬也。”徐灵胎认为瘀血因热者，应用寒解；瘀血因寒者，应用热解，而“产后瘀血，热结为多，热瘀成块，更益以热，则炼成干血，永无解散之日……惟实见其真属寒气所结之瘀，则宜用温散”[1]46-47。

清代医者、民众坚持“产后宜温补忌寒凉”的现象极为常见。如徐灵胎治疗陆炳若妻产后风热，瘀血未尽，他医认为“产后属虚寒”，使用干姜、熟地等热药，产妇未有好转，热象更重。徐灵胎诊后言产妇生产后血枯火炽，又感风热又服燥腻药，于是方用竹皮、石膏等凉药，他医言：“自古无产后用石膏之理。”因陆母对徐灵胎的信任而服其方，一剂好转[6]49。他医产后使用温补，在初期被患者家属认可，但并没有效果，家属延请徐灵胎时已有使用其他疗法的想法，只因家中长辈的信任，得以用药。王孟英在治疗妻子产后病需要使用凉解药时，先对家人隐瞒药方，等病情大好后再展示用药，此过程中亦有亲属认为产后劳伤体虚，提议用温补[10]363。医者亲属尚不能完全信任医者，受“产后宜温补”影响极深，使医者在前期恐其阻挠而不示方，在治疗其他患者时更无法保证其寒凉用药被欣然接受。患者母家亲属在诊治胎产病的过程中更为谨慎，对医者更多质疑，家属与家属间的用药倾向多有不同。家属间若有分歧，多靠强硬的态度与技巧取胜，此时医者多在医疗过程中配合一方家属，以下王孟英治疗产后病的医案均可佐证。

如赵子循妻产后服生化汤，后惊吓发热，服用四物汤、六合汤等后病情加重，王孟英欲用白虎汤，但患者母家畏石膏寒凉，坚持不用，三日后病势更危，赵子循等人不顾其他家属阻拦，直接投用白虎汤加减，病情好转，但将近痊愈时患者夜间开窗感受风邪以致前功尽弃[7]345-346。又如张郑封之妻产后发热，母家疑药过寒凉，邀专科医治疗导致病情反复，最终张郑封坚持用王孟英甘寒疗法而愈[8]277-278。家属的强硬态度在医疗过程中起到极大作用。再如高禄卿之妻，即吴濂仲之妹，产后发热兼泄泻，医者张某用温补使其病危，患者姨母徐夫人急忙令其子季眉延请王孟英，方用白头翁汤加石膏等凉解剂后患者好转，第二日“病家群哗，以为产后最忌寒凉，况洞泻数日乎？”仍找张某商讨，所幸吴濂仲对王孟英极为信任，急忙到患者家中，坚持只服用王孟英之方，并由其弟轮流监督煎药服药，以免再服他医之药，七帖凉解后热退泻止，王孟英言：“世俗泥于产后宜温之谬说，况兼泄泻，即使温补而死，病家不怨，医者无憾也。”[7]325此案中王孟英可以顺利看诊用药，依赖产妇姨母徐夫人与兄长吴濂仲的信任以及对药物的监督，即使被他人质疑用药，仍能力排众议。

民众坚持“产后忌补”时，医者用补法常常受到阻挠。如宜兴名医余听鸿（1847—1907）《诊余集》记载其治疗胡少田之妻难产后咳嗽下痢加重，诊后认为产妇重虚，需进十全大补汤加减，众曰：“产后忌补，断断不可。”余听鸿解释医理并愿承担责任，患者服方后好转。第二日，胡少田之母言：“产后补剂，胜于鸩毒，必致殒命。”为安抚胡母，余听鸿与胡少田商议另请妇科开方，暗中仍用补剂，在面对长辈之时，子辈为兼顾孝道，会采取较为温和的方式改换药方，并不与其产生直接冲突。余听鸿赠胡少田人参二枝固摄下焦之气，煎服人参时被胡母知晓，再次阻拦，最后余听鸿将产科专书《达生编》拿与众人查看，证明产后不忌补，胡母才转变观念，服用补剂后产妇痊愈[24]42。此案中，余听鸿不为他人言论左右，不因迎合家属、怕人诽谤而改变治法，在受到阻碍时分别解释医理、与好友相互配合使用补剂，最终通过权威医籍的佐证获得家属完全信任。胡母属于家中长辈，看似对诊疗具有决定权，但实际决定权则在丈夫胡少田手中，胡母最终妥协。余听鸿亦言：“产后服人参败事者，亦复不少。惟药不论补泻，贵乎中病。”[24]42陆二官妻之侄媳难产气脱，余听鸿艾灸急救后灌服补剂，言“此症若从市医产后忌补，聊将生化汤塞责，必死无疑”[24]43。产后患者大虚时当补应速补。高姓妇产后气随血脱，余听鸿诊后言必用大补，“俗云产后忌补，不可执一而论也”[24]43-44。产后多有血瘀，因此有“产后忌补”一说，但同样有产妇产后大虚，此时应正确投用补剂，不可不加辨证，仅使用生化汤等产后祛瘀套方。“产后忌补”一说有其适用条件，不能一味坚持，但在当时社会有存在的合理性与必要性，特别是在温补风气盛行的江南地区，提高了民众对温补药的警惕。

胎产病患者均为女性，相比其他疾病，患者家属在医者病案描述中的表现具有一定特殊性，女性长辈及产妇母家亲属在诊疗过程中扮演着重要角色，相比其他疾病更具发言权。但当女性长辈对用药的坚持与男性家属及医者产生分歧时，家属与医者通常采取兼顾“孝”与“效”的措施达到治疗目的，实际决定权并不完全掌握在女性长辈手中。

如上所述，清代传统中医诊疗中，面对不同类型疾病，医患交互行为各有异同。相同点如医者会使用套方、温补药治疗，患者喜温畏寒、邀多医诊疗、对不符合其用药期望的医者不予信任等。而疾病有着起病缓急、病程长短、病势轻重、治疗方式的不同，患者对不同疾病的耐受度、求医意愿、治疗预期等差别，均影响医者的诊疗基调、患者对疗法的选择、医患双方的后续行为。清代江南地区，民众用药喜好温补，此种风气不仅影响具体疾病的诊疗，也对清代社会医疗体系影响深远。喜用温补与畏用峻剂，均体现了患方用药保守的特点，在使用温补药与峻剂过程中，患者的身体反馈影响了民众对其的喜恶与选用概率。患者误用温补时的反馈过程漫长，患方往往难以将温补与负面反应、死亡结果相联系，造成了“温补药不杀人”的印象；峻药重剂在江南地区民众的普遍印象中能不用则不用，且用后在患者身上的反馈极为迅速，生死亦在一帖药之间。患者及其家属不到万不得已，难以下定决心冒险使用峻剂，更多情况下倾向于接受更安全的温补剂。在医患交往的过程中，医者若用温补药，患者及家属对疾病预后产生的负面结果容忍度较高，一般并不责怪医者，而是认为疾病本身已然无法治愈；反之，医者若用寒凉药，患者畏猛剂伤身及留下后遗症，医者则更易遭受质疑。医者在需要施用峻剂时会通过解释医理、改换药物等方式，减少患者的担忧，而为了避免纠纷迎合患者用药意愿或使用轻剂套方的现象也一直存在。

疟、痢等难治病，清代医者对其治疗方法难有定论，不同医者对治疗方案各有坚持。患者在择医用药之时更为谨慎，难以抉择时通常选择更有权威、医理更为患者信服的医者进行治疗。在面对危险疾病霍乱时，霍乱病程进展极快，投药正误对病情影响明显，虽说患者在用药之时同样小心谨慎，但若医患双方均遵循“霍乱皆属于寒”之说，因药误病之事难免发生。胎产疾病因其特殊性，禁忌说法矛盾不一，诊疗过程中，女性家长有更多的发言权，对产妇表达更多的关心。但她们并非总是明智的，在久治不效的情况下，其他家属会强势换方；或是正面交锋难占优势时，家属表面上仍会顺从，私下与医者相互配合，隐瞒真实用药，以达到兼顾孝道与疗效的目的。

管中窥豹，千变万化的疾病及其转归，引发了千差万别的医患交互行为。通过对处方用药、疑难杂病、胎产疾病等情况的考察，进而探究面对医说分歧之时清代江南社会乃至当今社会的医患行为特点，有待进一步深耕。