抗机复法祛痛汤治疗带状疱疹后遗神经痛116例

杨仁坤 杨冠佼 卢祖平 杨德豪

带状疱疹后遗神经痛(PHN)是带状疱疹患者最常见的并发症,是指带状疱疹急性期皮疹消退后,局部持续疼痛4周以上者,是一种顽固性慢性疼痛综合疾病,属于难治性疼痛[1]。西医以缓解疼痛对症治疗为主,但根治率低。中医治疗该病有优势,古今医家在辨证立法的基础上选方配伍组成了不同的方剂,分型论治收到了良好效果,有些仍沿用至今。该病可分为潜伏期(疱疹前期),急性期(出疹期),恢复期(后遗神经痛期),症状均以疼痛为主。如何发挥中医优势快速治愈该病是业内急需解决之难题。对此,笔者在继承前人经验和现代医家研究成果,根据PHN的发病规律及表现症状,推断出该病杂合病机,采取相应复合治法,依法拟出抗机复法祛痛汤,临床验证,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月—2023年4月绥阳杨仁坤中医诊所收治的116例PHN患者为研究对象。男43例,女73例;年龄21～98岁,平均61.4岁;其中21～30岁5例,31～40岁3例,41～50岁18例,51～60岁26例,61～70岁32例,71～80岁19例,81～90岁11例,91～100岁2例;发病时间:1～72个月,平均2.64个月;发病部位:左右侧:左侧48例,右侧67例,双侧1例;上中下分部:头额眼耳21例,胸乳胁背71例,腰腹臀脚24例(包括子宫2例);疼痛到出疹:潜伏期1～26 d,平均2.82 d;服药剂数:2～45剂,平均4.58剂;服1～5剂87例,6～10剂24例,11～45剂5例。

1.2 诊断标准西医诊断参照《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[2]:分散和局部皮肤的疼痛,常表现为某神经分布相关区域内瘙痒性、灼烧性、针刺样、刀割样、点击样或搏动样疼痛;间歇性和慢性疼痛;有明确记录的疱疹史。体格检查可见局部有遗留的瘢痕或色素沉着;局部可有痛觉过敏或痛觉减退;局部可有痛觉超敏;局部可有汗多等自主神经功能絮乱表现。中医辨证标准参照《蛇串疮中医诊疗指南(2014年修订版)》[3]拟定。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者;病程1～72个月;依从性良好。排除标准:有严重的心脑血管疾病;合并恶性肿瘤、血友病;凝血功能异常有出血倾向;处于妊娠期及哺乳期。

1.4 治疗方法(1)口服自拟抗机复法祛痛汤。方药组成:金银花30～50 g,连翘20～30 g,黄连10～60 g,黄芩20～30 g,黄栀子10～50 g,土茯苓40～200 g,三棱30～100 g,莪术30～100 g,川芎30～100 g,木香10～30 g,白芍30～200 g,甘草10～80 g,醋延胡索100～200 g,党参20～50 g,麸炒白术20～100 g,茯苓30～80 g。据症加减:①便秘者减麸炒白术,加山药150～200 g,生白术60～80 g。②火热瘙痒者,加板蓝根30～80 g,蒲公英30～50 g,槐花30～40 g,大青叶30～40 g。③皮损针刺痛者,加白及15～30 g,三七30～60 g,丹参30～50 g。④隐隐痛久不愈者,加枸杞子30～50 g,山萸肉30～50 g,盐杜仲30～50 g,巴戟天20～30 g,淫羊藿30～150 g。⑤失眠者,加炒酸枣仁30～70 g,柏子仁30～70 g,熟地黄100～170 g,肉桂10～20 g。⑥病位在上半身者,加升麻20～30 g,柴胡20～30 g。⑦病位在下半身者,加牛膝30～50 g,木瓜20～30 g。⑧厌食者,加焦三仙各20～30 g,牡蛎20～30 g。⑨泄泻者,加炒诃子(去核)30～50 g,麸炒芡实30～50 g,莲子30～50 g。煎服法:饮片加水淹过药面,首次淹过饮片7 cm,余次5 cm,煮沸20 min,滤净药液盛于大容器中,如法连煎4次,混合服用。每日3～4次,每次50～200 ml。(2)口服西药方:安乃近片[远大医药(中国)有限公司,国药准字 H42021303,规格:0.5 g×1000片/瓶],1片;氨苄西林胶囊(重庆科瑞制药集团有限公司,国药准字 H50021651,规格:0.25 g×12粒×2板),2粒;维C银翘片(贵州百灵企业集团制药股份有限公司,国药准字 Z44022230,规格:30片/袋),3片;醋酸泼尼松片(浙江仙居制药股份有限公司,国药准字 H33021207,规格:5 mg×1000片/瓶),1片;维生素C片(西南药业股份有限公司,国药准字 H50020036,规格:100 mg×1000片/瓶)1片。(注:此5种药合为1包,即1次量)。加减:剧痛加双氯芬酸钠肠溶片(四川依科制药有限公司,国药准字 H51020298,规格:25 mg×24片/瓶)1～2片;食欲不振加多酶片(四川依科制药有限公司,国药准字 H51020247,规格:100片/瓶)2～3片;无发热则减安乃近片。疼痛缓解则停服西药,只服中药。

1.5 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]拟定,结合尼莫地平法以VAS评分进行判定,疗效指数=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。痊愈:疼痛症状消失或基本消失,疗效指数≥90%;显效:疼痛症状明显改善,90%>疗效指数≥70%;有效:疼痛症状好转,70%>疗效指数≥30%;无效:疼痛症状无变化,甚至加重,疗效指数<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总病数×100%。

1.6 统计学方法根据收治先后,按出院小结或患者自述的姓名、性别、年龄、病程、合并病种、治疗经过、住院与否、次数和时间、刻下症、就诊次数、用药味数、剂量、服药剂数、治愈时间等项,逐一登记、建档,通过复诊和电话采访形式进行客观列表统计。

2 结果

临床疗效统计:116例患者中,痊愈110例,占比为95%(110/116);显效6例,占比为5%(6/116);无效0例;总有效率为100%(116/116)。

3 典型医案

田某,女,68岁,四川合江人。2022年4月12日经其亲人推荐远程诊治。自述:患有高血压病(5年)、类风湿病(7年)、淋巴结核(1年半),均在服用相关治疗药物。2021年9月又患带状疱疹,诸病合攻,多次因痛欲轻生。患带状疱疹后,在当地三甲医院住院9 d,出院后每日服3次西药,至今未断。期间服过6剂中药,痛剧难忍即往当地医院输液止痛,现请专人护理。刻下症:头痛,左侧乳下及背部皮肤紫色疹斑,面积长宽26 cm×16 cm(让子女量)。痛如针刺、火烧、刀割、电击,衣擦更痛,夜不能眠。口干苦、食可、二便可。舌红苔微黄、舌下脉瘀紫(观视频)。近日又在输液。据其病史及表现综合分析,西医诊断:带状疱疹后遗神经痛及三种基础病;中医诊断:蛇串疮。治法:西医:解热镇痛、抗病毒、营养神经、抗感染等;中医:祛风利湿、清热解毒、化痰行瘀、健脾补肾、养血通络、复损止痛等。予中药口服抗机复法祛痛汤:银花30 g,连翘20 g,黄连50 g,黄芩20 g,黄栀子20 g,土茯苓60 g,三棱50 g,莪术50 g,醋延胡索180 g,川芎100 g,木香20 g,党参30 g,麸炒白术30 g,茯苓50 g,枸杞子20 g,山萸肉50 g,杜仲50 g,板蓝根50 g,白芍150 g,甘草50 g。6剂,每剂水煎4次混服。西药:基本方,去安乃近,加双氯芬酸肠溶片,30包。

5月25日—8月11日二～四诊:疼痛减1/3,效不更方,继服一诊原方中、西药。

9月20日五诊:头稍昏欠清醒、自觉视物不清、口干不苦、进食后感胃胀气约1 h、烧心、便溏,每日排便3～5次。右乳下及背部的疱疹皮肤稍痛。处方:人参(打吞)30 g,麸炒白术30 g,茯苓50 g,甘草20 g,熟地黄50 g,白芍120 g,当归20 g,川芎50 g,黄芪100 g,肉桂10 g,陈皮30 g,砂仁20 g,木香20 g,枸杞子50 g,山萸肉50 g,杜仲50 g,桑椹50 g,淫羊藿100 g,槟榔30 g,黄芩20 g,百部20 g,丹参50 g,柴胡20 g,升麻20 g,醋延胡索180 g,土茯苓100 g。5剂,煎服法同前。

11月1日六诊:头不闷、视物较前清晰、口微干、食可、胃稍胀、精神、睡眠、二便可,右乳下神经偶有痛感,生活自理,体质量由原来的80斤增加到90斤。为其调整抗痨药,中药同五诊。

2022年12月26日—2023年4月24日七诊、八诊:西药已停服40 d,近日右乳下及背部又有痛感,偶有刀割痛,晚上8点到早上8点有点目劄、恶寒怕冷、四肢僵硬、麻木。处方在五诊原方上加甘草30 g,白芍30 g,川芎10 g,三七50 g,延胡索20 g,淫羊藿20 g,去砂仁、槟榔,连服8剂。

2023年4月25日九诊:中药已停4 d,除右乳下皮肤稍有点热痛,眼痒时流泪外,余无异常。处方:人参(打吞)50 g,麸炒白术30 g,茯苓50 g,甘草80 g,熟地黄150 g,白芍200 g,当归20 g,川芎60 g,黄芪100 g,肉桂10 g,陈皮20 g,枸杞子50 g,山萸肉50 g,桑椹50 g,淫羊藿150 g,土茯苓100 g,醋延胡索200 g,三七(打吞)50 g,龙胆草20 g,木香20 g,野菊花(后下)20 g,3剂水煎服。

近日随访,除仍服降压药外,余药已停,做家务无恙。

按语:据患者病史病程表现,寻找出其系统病机。针对病机采取相应的复合治法。运用银翘散、黄连解毒汤、芍药甘草汤、四君子汤等数方化裁即抗机复法祛痛汤。该方金银花、连翘辛凉透邪、芳香辟秽,共为君药。臣以黄连、黄芩、黄栀子泻火解毒、清利三焦湿热;土茯苓能解毒除湿、化痰,治恶疮、筋骨拘挛;三棱、莪术可破血祛瘀、行气止痛;川芎、木香、延胡索活血祛风、疏肝行气止痛;白芍、甘草可养血柔肝、缓急止痛;党参、麸炒白术、茯苓能健脾益气、培土生金、补虚复损,共为佐使。因患者基础病多,病久必致正虚,故方中加枸杞子、山萸肉、杜仲补肾之阴阳,以板蓝根助其清热解毒凉血之力,以除痼疾。全方各药针对靶点,发挥协同作用;首剂见效后,连续三诊守方,到五诊时痛减九成,再改用大补气血、调补肝肾之法协同舒经活血、行气止痛药治疗,直至治愈。

4 讨论

带状疱疹(HZ)患者在急性期之后可经历数月甚至更久的持续性疼痛,即PHN[6],其发病与年龄增长及机体免疫力下降有关[7]。该病属中医学“蛇串疮、蛇丹、缠腰火丹;甑带疮”范畴。首见于《诸病源候论》曰:“甑带疮者缠腰生……状如甑带,因以为名”。此后,《外科正宗》将其分为“干”“湿”两型论治,其言:“干者……治以凉血清肝,化斑解毒汤是也。湿者……宜清肺、泻脾、除湿,胃苓汤是也。腰胁生之……曰缠腰丹,柴胡清肝汤”。《医宗金鉴·外科心法要诀》则提出其病重易亡之观点,言:“缠腰火丹蛇串名……缠腰已遍不能生”。传统多为分型论治,用龙胆泻肝汤、逍遥散治疗,都取得了较好疗效。面对HZ急性期后9%～34%的PHN患者[8],现代医家也进行了深入研究,如谢文明等[9]提出,郑则敏教授从肝、脾论治PHN,擅用虫药以止痛,如全蝎、蜈蚣等。刘志强等[10]总结了张炳厚教授诊疗PHN以活血止痛为重,自拟方“疼痛三两三”,均从不同角度取得了满意疗效。对于中医究竟用什么方药(通用方)才能快速治愈该病则鲜有报道。

笔者在长期临床实践中发现,PHN可致发于头部患者失明,或致发于脚及小腹部患者难以行步,甚者因诸痛聚身而欲轻生,并非个案。因此笔者认为,要解此难题,必先寻找该病的系统病机,针对病机采取相应的复合疗法,大方重剂,十者围之[11],即“错节盘根,必求利器”,方能止痛复康。据其病史病程表现症状,寻找出系统病机。针对病机采取相应的复合治法。

目前,关于该病病机的研究方面,张博文等[12]认为,PHN的病机离不开肝郁、脾虚;病理产物涉及湿、痰、瘀、毒;刘刚等[13]报道,PHN多由湿热火毒耗散正气而致虚损。此2项研究均证明了其病机的真实性。方药研究方面,张婷等[14]报道,黄连解毒汤在抗炎、降血压、抗肿瘤、免疫调节及保护心肌等方面具有一定作用。罗亚敏等[15]报道,芍药甘草汤为临床缓急止痛之名方,其对中枢和外周神经末梢均有镇痛作用。鲁春梅等[16]研究表明,延胡索的主要活性成分为异喹啉生物碱,其中的延胡索乙素镇痛作用最为显著。杨建宇教授认为,疼痛可因免疫能力降低,通过补充气血,用四君子汤等方,提高免疫力,疼痛自然可消[17]。以上研究均证明了抗机复法祛痛汤的有效性。由上可知,从传统病机到现代药理研究结果,都对该方的有效性、真实性提供了有力的依据。

综上,抗机复法祛痛汤经临床实践和现代药理证明,疗效显著,可操作、重复性强,是治疗PHN的通用方,值得临床推广。但要注意几点:①疼痛剧烈时可辅服西药,缓解后则停服西药,只服中药。②疼痛减至80%时,可在该方中加益气养血、补肾之品,愈后亦巩固。③女生经期服药,应视经量而定,经少宜少服,经多宜停服。④该方加减可治疗HZ的各阶段,只需根据痛之轻重调整药味和药量。⑤有基础病患者,可在该方基础上加药兼治。⑥该方方大量重,由于个体差异,仍需因人因症,由轻到重施量。因该研究样本量偏小,故还需进一步总结完善,以便为该病患者减少痛苦贡献微薄之力。