中药临床药学学术经验述要*

刘金荣

中药临床药学是研究临床中药使用规律的一门科学。其研究核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性,对提高中医药临床疗效、减少不良反应具有十分重要的意义。国家中医药管理局开展的全国中药特色技术传承人才培训项目,目的是在全国培养一批能够较全面的掌握中药各方面知识的中药特色技术传承人才。笔者有幸成为2019级学员,参加了线下、线上二十余个基地的培训学习,中药临床药学是其内容之一。现将该项目对中药临床药学方面的学习体会总结如下。

1 学有所得

1.1 中医典籍解读与经药的学习中医经典理论提出时辰服药,可增强药物疗效。叶天士《临证指南医案》中有择时给药,足少阴肾经旺于酉时而衰于卯时(早晨5:00—7:00),早晨服药可利用其气血渐生渐旺之时以助药势,增强补益作用。叶天士运用时间医学规律,基于“天人相应”之理,提出“早补肾、晚补脾”的择时用药特点。胡玉星等[1]总结了时辰给药在肿瘤中医治疗中的意义:平旦之治,当益精填精以扶阳气;日中之治,当补益脾胃以蓄气血;日西之治,当温阳解毒以攻邪实。肖勇洪等[2]运用中医理论体系总结了糖皮质激素治疗风湿性疾病的给药时间,研究认为糖皮质激素治疗风湿病,在上午8:00或睡前给药能取得良好疗效且降低不良反应,其昼夜分泌节律与中医学认识的人体阳气的消长规律基本一致,给药时间规律可从阳气消长规律及经络循行规律佐证。

王德群老师讲授了《神农本草经》药物的特色。三品之药效安全,即上品无毒、中品有毒或无毒、下品多毒;品外之药不安全,如马兜铃科不良事件多、雷公藤属毒性强、黄药子消瘿更伤肝。祝之友老师基于《神农本草经》对炙甘草汤进行解读。《伤寒论》所有含甘草汤方中,有2种情况,即未加角注者为生甘草;角注炙者,为清炒甘草。张仲景时期原书中所用炙甘草为今天的炒甘草[3]。在汤方中之方解应为炙甘草(炒甘草)去其寒凉之性,助肉桂(方中桂枝应为肉桂)振奋心阳、益脾助气。学好中医,传承中医药,是学习《神农本草经》的最终目的。炒甘草味甘,性燥,秉土性,又因炮制而兼有火热之性,去其凉而得其燥,炒用仅去其寒凉之性,无碍胃留湿之患,故善于补中益气、顾护胃气[4]。最佳炒甘草的炮制工艺为将晾干后的饮片于炒药机中150 ℃,炒制25 min,炒锅转速为20 r/min[5]。

1.2 用药宜忌

1.2.1 中药功效应用姜德友老师讲授了中医用药技巧。煎法不同,用亦不同。如大黄,后下用于阳明腑实证,先煎用于结胸痰饮证。炙甘草,水煎益气补中、调和诸药;久煎,通行血脉。金传山老师讲授了中药炮制与中药临床。如脾胃气虚,湿阻中焦,腹泻者用土炒白术;腹胀者用麸炒白术。倪青老师讲授了甲状腺功能亢进症的中医治疗。含碘中药的应用:含碘较多的中药多为海产品,如海带、海藻、昆布等;含碘较少的中药主要为植物或者介壳类药物,如香附、夏枯草、川贝母、浙贝母、玄参、牛蒡子、牡蛎、龙骨等。倪老提出了含碘中药治疗甲状腺疾病的问题,呼吁大家思考含碘中药应当怎样合理应用。罗夏敏等[6]研究含碘中药的使用因人而异,甲状腺功能亢进症应慎用富碘中药;缺碘引起的甲状腺结节、甲状腺瘤、甲状腺肿等疾病可适当选用富碘中药;甲状腺炎的患者,可选用含碘量低的中药。

1.2.2 中药煎煮贾天柱老师讲到石膏60目以上时可以不必先煎,40目以下时须先煎。石膏在40 ℃溶解最多,50 ℃开始降低,100 ℃溶解最低,故不必先煎。孙婉等[7]研究证明附子可以通过延长煎煮时间达到减毒的目的,以60 min以上为安全煎煮时间,为附子规范化的煎煮工艺提供参考。在煎煮方法上,传统方法煎煮与现代方法煎煮均可取得良好效果,且传统煎煮水溶性成分煎出物质量和煎出率较现代方法高,但现代方法煎煮可缩短煎煮时间,节约人力与物力[8]。传统煎煮与煎药机煎煮各有其特色和不足,应理性对待并探寻更有效的方式[9]。

1.2.3 十八反的认识王丽霞老师讲到1例因小青龙汤加白附片治疗哮喘,服后致风团、瘙痒,疑为十八反中“半夏反附子”的不良反应。除去半夏后再服,未再出现不良反应。有研究表明基于药物代谢酶角度,乌头类药材与白及配伍后,会产生比单药更严重的毒性[10]。也有研究表明将半夏与附子同用,不仅疗效好,毒性也没有增加[11]。对反药的应用还需要进一步的研究。

1.2.4 中药不良反应及中药药源性疾病赵奎君老师讲授了中药药物性肝损伤。何首乌肝损伤可能存在易感人群,同时与其质量不无关系,何首乌高压清蒸3 h的炮制方法较佳,何首乌以茯苓为使的最适比例为1∶0.5。制何首乌的毒性小于生何首乌[12]。正确认识中药的肝毒性,不能迷信中药无不良反应,也不能夸大其不良反应,应理性对待。引起中药不良反应及中药药源性疾病的原因有:药物煎煮不当、中药配伍不当、剂量使用过多、患者个体因素、药物疗程过长、辨证不准确[13]、药材因素及其他。预防措施有:①指导患者合理煎煮使用中药;②严格辨证论治;③严格控制用法用量,避免大剂量长时间使用中药,特别是有毒中药;④注意中西药联合应用;⑤严格管理中药质量;⑥加强用药过程中的监测与处理。

1.3 少数民族用药理念张军老师讲授了少数民族(民间)用药理念。“举木中空,善于驱(祛)风”指木本或藤本药材髓部中空者,多能祛风除湿之功效。如:木通、淮通、三角枫、八角枫、吊岩风等。“口尝味辛,多能散寒” 指绝大多数辛味药材,有散寒解表的作用。如:散寒草、紫苏、荆芥、柴胡等。维、蒙古两族治疗骨伤科疾病用药多辛、苦、甘并用,消、通、补并行,气、血、髓并重,但也各具民族特色[14]。少数民族(民间)用药理念对学员学习记忆中药功效有触类旁通的作用。

1.4 中药学中的相对性覃文慧老师讲方剂中君药的相对性,银翘散用于温病初期,或外感风热表证治疗,温病时金银花、连翘为君药,治疗普通风热表证时,薄荷、荆芥为君药。如附子理中丸的干姜、人参之争,临证以寒为主,当以干姜为君;以虚为主,当以人参为君[15]。功效是一定历史时期一定认识水平的总结,故其特点为记述的相对不完整性。如桔梗在《神农本草经》载:“主胸胁,痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气”,在《中药学》中功效是宣肺利咽,祛痰,排脓。说明中药功效、地位、主次的相对性要辨证看待。

1.5 中药传承创新朱承伟老师讲授了历代本草与中药的传承创新。浙贝母颗粒逆转白血病多药耐药临床研究治疗组有效率75.8%。钩藤治疗中风后遗症报道,有患者误将7剂后下的钩藤共210 g合为1剂煎煮服用,于睡前服完,次日晨顿觉精神爽快,行走较前稳当。钩藤大剂量顿服,治中风后遗症而获意外效果。再如,白术内酯具有显著的抗癌活性和巨大的开发潜力[16]。邓家刚老师讲授了中药资源可持续发展,中药非入药部位的研究,人参叶提取人参皂苷,诃子树皮提取强心苷,当归鲜叶提取出治疗面部黄褐斑成分。现代研究发现,枸杞叶富含黄酮类、酚酸类、多糖类,以及甜菜碱、精胺和亚精胺生物碱类等多种资源性化学成分,具有抗氧化、降血糖、调血脂、增强免疫、神经保护、抗肿瘤、延缓衰老、抗菌及美白等多种生物学活性[17]。

1.6 中药处方点评刘力老师讲授了上海市中医临床药师在职规范化培训情况介绍。2022年上海市中医临床药师规范化培训新改革-不脱产,其中有1条规定,原有门诊抄方制度维持不变,以更学习中医临床思维特色,有学员在基地跟随老中医门诊学习抄方,改为线上授课加学员在自己医院完成跟师抄方,所有学员完成的作业均由各基地指定带教老师评阅,值得中医院校借鉴学习。

2 学以致用

2.1 中医药应用及文化推广2020年新型冠状病毒肺炎发生之初,笔者与院内中医大夫拟定预防新型冠状病毒肺炎口服方剂:黄芪15 g,太子参12 g,麸炒白术10 g,防风6 g,百合6 g,玄参12 g,金银花12 g,桔梗10 g,广藿香10 g,甘草6 g(成人水煎服每剂300～500 ml,日服2～3次,每日1剂,5～7 d为1个疗程。儿童根据年龄、体质量酌减)。熏洗方剂:艾叶15 g,广藿香30 g,佩兰15 g,石菖蒲15 g,薄荷10 g(水煎熏洗,2～3 d熏洗1次)。预防新型冠状病毒肺炎妊娠期妇女用方:黄芪15 g,麸炒白术9 g,黄芩9 g,紫苏叶3 g,金银花9 g,麦冬6 g。当时院内对密接人员及时应用了预防方剂,实现了院内零感染。笔者跟师德州市名中医朱金庆主任时,在了解患者用药情况前提下,运用自己所学,解答患者的疑问。如一位多汗患者,服药期间,笔者推荐联合使用马玉侠老师讲授的脐疗法,取煅龙骨、煅牡蛎、五味子各30 g,研末,醋调贴脐,取得了较好的疗效。一患者服用中药后出现腹痛腹泻症状,笔者和老师分析,处方中的瓜蒌有润肠通便作用,将瓜蒌去掉后,患者腹泻消失。笔者在德州晚报名医养生专栏推出了《金匮要略》中经典名方当归生姜羊肉汤,调理阳虚体质。笔者又在健康乐陵名医古方专栏推出了玉屏风散调理表虚自汗、体虚易感冒等。

2.2 处方点评与审核处方点评与审核并不仅仅是针对中药处方用法、用量、服用方法审查,还根据临床诊断证型,分析用药的合理性。如一处方临床诊断为胃痞,证型为脾胃不和证,但是电子处方为“黄芪9 g,清半夏15 g,干姜9 g,人参9 g,炙甘草9 g,黄连3 g,大枣9 g”。根据临床诊断和证型,笔者分析方剂应为半夏泻心汤,可处方中没有黄芩,而用了黄芪,笔者怀疑是医师在电脑输入药名时选错了,随即与处方医师核实,果真为误选。还有儿科医生只开了一味黄芩颗粒剂,笔者分析为小儿提高免疫力而开黄芪,联系后也确认是误选。还有将玉屏风散中的防风误开成蜂房,麻黄汤中的麻黄误开成麻黄根,厚朴温中汤中的厚朴误开成琥珀等,都及时和医师联系更正。遇到有十八反、十九畏的处方,笔者均再次与医师确认是否误用,并提出自己的见解。

2.3 炮制品的认知与运用如参苓白术散中的薏苡仁是麸炒薏苡仁,功效健脾止泻;薏苡附子败酱散中是生薏苡仁,功效是清热排脓。小柴胡汤中是柴胡生用,功在疏散退热;柴胡疏肝散中的柴胡是醋柴胡,功在疏肝解郁;补中益气汤中的柴胡亦是生品,功在升举阳气。

2.4 中药煎服法的认知以前石膏都是先煎,现在院内石膏能过60目筛,60目以上细粉没必要先煎[18],告诉医生和患者不用先煎,既保证药效,又方便患者。关于附子煎煮问题,笔者均要嘱咐患者水量一次加足[19],忌中途加冷水,以免影响附子的水解过程,增加附子毒性。最熟悉的中药服法莫过于《伤寒论》中桂枝汤的煎服方法:“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂”,笔者体会甚深,患者药后喝热稀粥一碗助发汗,使遍身微微有汗出为佳,忌汗出淋漓。因汗多伤正,正气被伤,则邪气不去,病必不得愈。服药后汗出,就应当停止服药,即中病即止,以防过剂伤正。

2.5 处理中药咨询服务

2.5.1 以方证测药名有中医大夫或患者咨询外院的手写处方药名,笔者根据所掌握中药药理知识分析处方,确定中药正名。曾一处方组成为:柴胡15 g,延胡索30 g,枳壳15 g,白芍30 g,麦冬15 g,党参30 g,生地黄12 g,阿胶12 g,当归15 g,茯苓30 g,白术15 g,陈皮15 g,五味子9 g,仙鹤草30 g,炙甘草9 g,阿胶后边有一味药像“什么江”,诊疗大夫无法辨识,经分析此方剂是加减复脉汤加减,处方上写的应该是麻子仁,即火麻仁,分析即是此药。

2.5.2 中药换替代品如清半夏和水半夏,清半夏功效燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结;水半夏功效燥湿化痰止咳,没有降逆止呕、消痞散结作用。清半夏可代替水半夏使用,而水半夏不能代替清半夏。当出现湿痰,寒痰,咳嗽、痰多等症时,二者皆可用。

2.5.3 中药学基础能力有患者咨询白附片和制白附子是否为同一种药,白附片是附子炮制规格的一种,来源为毛茛科乌头的子根加工品,功效是回阳救逆、补火助阳、散寒止痛,用于亡阳虚脱、肢冷脉微、心阳不足、胸痹心痛、虚寒吐泻、脘腹冷痛、肾阳虚衰、阳痿宫冷、阴寒水肿、阳虚外感、寒湿痹痛等症。白附子来源为天南星科植物独角莲的干燥块茎,功效是祛风痰、定惊搐、解毒散结、止痛,用于中风痰壅,口眼喎斜、惊风癫痫、破伤风、痰厥头痛、偏正头痛、瘰疬痰核。

2.5.4 指导合理服用中药如复方丹参片和复方丹参滴丸因制备工艺、有效成分、给药途径、毒副作用不同,治疗范围亦有区别。复方丹参片只能口服,仅限于冠心病、心绞痛,对胃肠道刺激性较大;复方丹参滴丸可口服,也可舌下含服,作为冠心病急救用药[20]。

3 结语

全国中药特色技术传承人才培训项目,可充分发挥全国各地优秀的师资资源作用,学习各地名医经验和独具特色的中药特色技术。通过培训学习,使学员拓展了视野、拓宽了思路,促进了中药特色技术传承和中医药的发展创新,在中药临床药学方面,增强了中医药理论水平,提高了中药临床药学的服务能力,也认识到临床中药师所需储备知识之广泛,和目前所掌握知识的不足,未来需要多研读经典和多跟名师学习。