围绝经期女性TI-RADS 4类结节治验1则

郝淑芸 周 静

（天津中医药大学第一附属医院内分泌科，天津 300380）

甲状腺结节为甲状腺细胞在局部发生异常生长而产生的散在病变，是内分泌系统的常见疾病。其发病率及检出率逐年上涨，目前治疗方案多为定期观察或是手术治疗，而且对于TI-RADS 分类较高的结节也多是建议观察，所以中医药治疗在该阶段可以起到一定作用。本文将结合文献查阅以及临床医案来展示中医药治疗TIRADS 4类结节的优势。

1 概述

1.1 甲状腺结节流行病学近年来随着社会发展，人们生活节奏加快，生活习惯的改变以及不良情绪促使甲状腺结节的发病率逐年升高，在临床中通过高分辨率B 超检查诊出甲状腺结节的患病率可达20%～76%［1］。彩超与TI-RADS 分类共同协作使甲状腺结节良恶性的临床诊断更加准确，作为甲状腺结节的初筛十分便捷。甲状腺结节发病率升高的同时甲状腺癌的发病率也在不断攀升，其中2005年—2015年上升速度最快速。甲状腺癌在女性所有癌症的发病率中已上升至第4 位，在城市女性癌症中排第3 位。并且女性甲状腺结节与甲状腺癌的发病率高于男性，其中围绝经期阶段女性甲状腺结节的发病率要高于有正常月经周期的女性，40～54 岁为甲状腺癌发病高峰期［2-4］。

甲状腺结节的成因较为复杂，目前还没有确切的定论，已有的研究大多都指向情绪，不良情绪、慢性精神压力都是诱因。因甲状腺结节发病有明显的性别差异，所以女性体内孕、雌激素水平的变化诱发甲状腺结节也是现在的研究方向之一［5］。

1.2 甲状腺结节的诊断及治疗甲状腺结节的诊断主要还是依靠甲状腺超声，对于结节具体的分类依据甲状腺超声TI-RADS分类。甲状腺超声TI-RADS分类最早由美国放射学院（ACR）在2009 年提出，近年来不同国家对于该分类标准都提出了自己观点。我国于2020年提出并推行中国（超声）甲状腺影像报告和数据系统（Chinese-TIRADS，C-TIRADS），这是基于我国国情以及国际标准来制定的更适合于国内患者的甲状腺彩超规范，现已有研究［6-8］证明C-TIRADS 与ACR TI-RADS 在诊断结节准确性差异无统计学意义，C-TIRADS 具有更高的特异度，ACR TI-RADS 具有更高的灵敏性。CTIRADS 是根据甲状腺结节的直径、大小、形态以及结构等来对其进行分类，共分为6 类，1～2 类结节不考虑恶性，3类结节恶性率＜2%，4类具体分为4a（恶性风险2%～10%）、4b（恶性风险10%～50%）、4c（恶性风险50%～90%），5类则恶性风险＞90%，6类为细针穿刺抽吸活检（FNAB）确诊恶性。对于4a～5类最大直径≤10 mm的结节，如果结节不紧邻被膜、气管或喉返神经，甲状腺功能无异常，多建议患者采取积极监测，3～6 个月进行超声复查。

1.3 西医治疗甲状腺结节的治疗大部分是采取定期随访观察的方案，多数良性结节随访时间可为6～12个月，对于未接受治疗或是有可疑恶性结节者可缩短随访周期，若结节生长速度过快，体积增加超过50%可进行FNAB。良性结节者如有出现局部压迫症状、甲状腺功能亢进且内科治疗无效、结节肿物位于胸骨后或纵隔内、结节进行性生长且有明显恶性倾向的情况，可选择进行外科手术治疗。FNAB为鉴别甲状腺结节良恶性最为敏感及特异性最高的方法，对于良恶性存在疑问的结节可以行FNAB以来鉴明，以便决定后期治疗手术方案［1］。

2 围绝经期对甲状腺结节的影响

围绝经期是指女性由性成熟期开始向老年期过渡的时期，现将围绝经期定义为从绝经转换期开始直至绝经后1 年的时段。绝经转换期多指原本月经周期规律的女性在10 个连续的月经周期时段内反复出现月经周期相差≥7 d，同时伴有外周血清激素水平的变化［9］。

2.1 中医方面《圣济总录》将瘿病分为五瘿，并且将其病因归结为环境因素与情志因素，又曰：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，这与现代流行病学调查不谋而合。甲状腺结节的产生主要是体内气滞、痰浊、血瘀结于颈前所致，平素情志不舒，肝气不畅，肝郁气滞，枢机不利则气之升降出入失常，津液疏布运行受阻，而生痰浊，血行不畅，日久则生瘀血，病理产物凝于颈前则发为结节。

围绝经期多对应《黄帝内经》中的女子七七之年，述：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，女子七七之年，肾气渐衰，天癸竭，精血衰少，气血运行推动无力，停滞不行，日久则积而成块，发为癥瘕或是结节。肝为女子之先天，围绝经期的女性因肾气衰竭，精血亏虚，肝血亦亏虚，肝肾亏虚则可至虚火内生，从而产生烦躁易怒、夜寐难安、阵发性燥热等围绝经期综合征的症状。情绪问题为围绝经期最为突出的问题，情绪不佳则肝气不舒，加之本身该年龄阶段肝血亏虚，二者相互影响，进一步影响了肝的疏泄功能。围绝经期本就气血运行不畅，肝的疏泄之功进一步受损，枢机不利，给气血运行的状态雪上加霜，日久则更易生癥瘕或是结节。

2.2 西医方面女性甲状腺结节的发病率要高于男性，以及有研究［10］表明围绝经期女性甲状腺结节的发病率要高于有正常月经的女性，所以人们把目光聚集到了雌激素上，认为雌激素对女性甲状腺结节的发病有着一定的影响。现有研究［10］表明雌激素可通过与甲状腺干细胞上的雌激素受体结合从而促使甲状腺干细胞增生，并且雌激素还可以抑制干细胞的进一步分化，从而推断这可能是女性多好发甲状腺结节的原因。围绝经期女性下丘脑-垂体-卵巢轴分泌发生变化，体内雌激素水平发生波动变化，进而影响甲状腺组织，诱发甲状腺结节。

综合上文所述，可知围绝经期与甲状腺结节的发病有着密切的关系，西医主要认为雌激素对甲状腺结节有着一定的影响，中医则认为围绝经期女性因肝肾亏虚，气血亏虚，运行不畅而生结节，再加之因肝血虚而有的围绝经期症状，以及情绪而致肝气不舒，使肝的疏泄更加受阻，气血推行不畅加无力，促使结节产生。下文的医案可很好地印证这一观点。

3 医案

患者女，47 岁，久居于天津市，甲状腺结节病史6年，2015 年于天津市一中心医院查甲状腺彩超示：双叶多发囊性结节（右1.6 cm×0.9 cm×0.7 cm，左1.8 cm×0.6 cm×1.2 cm），甲状腺功能未见明显异常，后未予系统治疗。2021 年7 月22 日于天津市肿瘤医院复查甲状腺彩超示：甲状腺左叶下极实性结节伴钙化，考虑：（1）恶性。（2）甲状腺不典型结节待除外（4b 级，0.71 cm×0.48 cm×0.53 cm）；甲状腺左右叶多发肿物及结节，考虑结节型甲状腺肿可能性大（2～3 级，最大：左1.2 cm×1.1 cm×0.9 cm、右1.4 cm×0.7 cm×1.0 cm）。彩超结果提示恶性，故2021年7月28日于天津中医药大学第一附属医院内分泌科就诊。

首次就诊时可见患者面色萎黄，颈前未见明显肿胀，未触及随吞咽运动的包块。诉平素情绪易急躁，颈部无明显不适感，近1 年未行月经，纳可，寐欠安，难入睡，大便2 d 一行，成型棕色软便。舌暗红体胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦。根据患者彩超及化验结果，西医诊断为甲状腺结节；中医诊断为瘿病，辨证为肝郁气滞，阴虚痰瘀互结。故予中药汤剂治疗，方用一贯煎合加味逍遥丸加减，治以疏肝滋阴、理气散结、活血化瘀。具体方药如下：当归10 g，白芍15 g，柴胡6 g，茯苓15 g，白术10 g，牡丹皮15 g，炒栀子15 g，夏枯草15 g，猫爪草15 g，生地黄15 g，北沙参10 g，枸杞子15 g，麦冬15 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，甘草10 g。共7剂，水煎取汁150 mL，日2次，变化随诊。

2021 年8 月11 日二诊，患者面色萎黄，情绪较前有改善，但仍时有烦躁，睡眠较前改善，但未达正常程度。舌红暗，尖有瘀点，苔薄白，脉弦。患者本次未诉其他不适，整体状况较前有所改善，故方药不变，继续服药。共14剂，水煎取汁150 mL，日2次，变化随诊。

2021 年8 月31 日三诊，患者面色仍萎黄，情绪急躁有好转，夜寐仍差，但程度改善，入睡时间较前缩短。舌红暗，尖有瘀点，舌暗程度较前改善，苔薄白，脉弦。因患者睡眠程度改善不明显，所以中药去枸杞子、麦冬，加炒酸枣仁15 g、首乌藤15 g，以加大养血安神的功效。共14剂，水煎取汁150 mL，日2次，变化随诊。

2021 年9 月22 日四诊，患者面色改善，虽仍欠润，但不萎黄，自述近期情绪改善明显，不似从前易急躁，寐有改善，但未达正常，舌暗红，尖有瘀点，苔薄黄，脉弦。根据患者的舌象来看，患者现体内有热，但大体情况未有明显改变，故中药主方不变，去首乌藤，加黄连10 g，减少补益之功，加入清热之力。共14 剂，水煎取汁150 mL，日2次，变化随诊。

自9 月至11 月患者复诊2 次，病情平稳，未有新发不适，故方药不变，继续服药2个月。2021年11月24日六诊，23 日于天津市肿瘤医院复查甲状腺彩超：甲状腺左叶下极实性结节伴钙化，考虑：（1）甲状腺不典型结节。（2）恶性待除外（4a 级，0.6 cm×0.47 cm×0.49 cm）；甲状腺左右叶多发肿物及结节，考虑结节型甲状腺肿可能性大（2～3 级，右2.0 cm×1.3 cm×1.3 cm、左1.2 cm×1.1 cm×0.8 cm）。故建议患者继续定期复查甲状腺彩超，变化随诊。

按语：患者于6年前发现甲状腺结节，但未予重视，后经复查发现甲状腺结节的TI-RADS等级升高，故来内分泌科门诊就诊治疗。根据患者的年龄和月经情况，可判断患者正处于围绝经期，围绝经期女性体内激素水平的波动以及生活压力、休息不佳等问题都是加重甲状腺结节的诱因。根据患者的面色、症状以及舌脉可推断患者多为肝肾阴虚，但又兼有肝郁气滞与血瘀，故主方用一贯煎合加味逍遥丸加减。患者处于围绝经期，肝肾亏虚，阴血不足，夜间阳难潜入于阴，阴难以敛阳，故夜寐难，阴虚生内热，虚火内灼津液，日久而生痰凝、瘀血，凝结于颈前则发为瘿病，故在治疗时要滋阴降火，使阴阳条达，阴平阳秘则窠囊自消。肾阴不足，肝血长时间得不到滋养，肝阳上亢，则易情绪急躁，而使肝气郁滞，故用加味逍遥丸疏肝理气。夏枯草为现代医家治疗甲状腺结节的常用药物之一，首载于《本草纲目》，述其味苦、辛，性寒，归肝、胆经。夏枯草味辛，辛味药物有发散之功，故可散结。《医宗金鉴》中有夏枯草膏外用以治瘿瘤。近年有研究［11］表明夏枯草具有抗肿瘤、抗炎免疫等功用，对于治疗甲状腺疾病以及乳腺疾病有着重要作用。与之相配伍的猫爪草，味甘、辛，性温，归肝、肺经，有散结消肿之效，有研究［11，12］示猫爪草也有抗肿瘤的效果，现已在临床广泛应用。根据患者的舌象来看，色暗红且有瘀点，多为体内素有血瘀，故加入醋三棱、醋莪术以活血化瘀，以助散结之力。患者服药后前证均有所好转，故根据随诊变化轻微调整方药，坚持服药3个月后复查甲状腺彩超，发现甲状腺左叶下极实性结节较3个月前彩超TI-RADS等级下降，结节体积缩小。

4 结语

处于围绝经期的女性因体内激素水平的变化，本身甲状腺结节的发病率就有所提升，加之该时期多有不良情绪、睡眠问题等，都是加速甲状腺结节形成且向不良方向发展的因素。由于西医对于TI-RADS 4类有恶性风险的结节不予积极干预，更多的是监测观察，而许多患者会有焦虑情绪，以及出现不适症状，所以在该阶段可以采用中医药治疗。围绝经期女性多为任冲二脉虚，肾精亏虚，而致气血运行推动无力，日久多易生积聚于体内。虽体内有虚，但是由于气滞血瘀日久，积聚已成，已有影响正常生活的症状出现，故首要是缓解患者不适，同时也可以让患者平稳度过围绝经期这一阶段，控制甲状腺结节的发展。所以方用一贯煎合加味逍遥丸加减，滋阴疏肝理气，活血散结。肝为女子之先天，一贯煎和加味逍遥丸各从肝的两个不同方面入手，一贯煎可通过滋阴柔肝、补益肝血来使围绝经期女性出现的夜寐不安等阴虚的症状得到改善；加味逍遥丸是通过疏肝理气使患者的情绪得以改善，肝气舒畅则可更好地行其疏泄之功，气血津液的运行得到改善，故情绪的改善对于瘿病有着很大的帮助。上述二者联用再加上活血散结之品，相辅相成，共同达到改善围绝经期种种不适症状以及散结的作用。

对于TI-RADS 分类为4 类的结节，正处在治疗的窗口期，西医没有明确的治疗方案，而中医药治疗在此时期可以发挥一定的作用。尤其是针对围绝经期的女性，其甲状腺结节发病率的上升以及后期甲状腺癌发病率的升高，都应当让我们提高警惕，并且在围绝经期阶段甲状腺癌的发病率达到高峰，在绝经后甲状腺癌的发病率却有下降，所以让患者能平稳度过围绝经期，稳定和控制甲状腺结节在该阶段的发展是值得关注的。现阶段中医治疗甲状腺结节多还是从疏肝入手，对处于围绝经期且患有甲状腺结节的这一类人群也缺少关注，所以该医案在临床中为我们提供了新的可参考思路。