《灵枢》开阖枢理论与中风病探析 *

闫显栋 孙 珂 谢 波 李守栋

（1.常熟市第二人民医院康复科，江苏 苏州 215500；2.江苏省中医院推拿科，江苏 南京 210046；3.南京中医药大学针灸推拿学院，江苏 南京 210046）

《灵枢·根结》提出开阖枢理论：“太阳根于至阴，结于命门……有结者，皆取之不足”，其主要内容以根结理论为基础，围绕足三阳经、足三阴经展开，描述了开阖枢的病候表现及相关治则，从而指导临床实践。不少学者从开阖枢理论中的根结理论出发探讨临床问题，如于清鹏等［1］从标本根结理论出发研究中风言语吞咽障碍。也有学者从开阖枢中的一种病候出发研究临床问题，如江花等［2］从“少阳主骨”出发发现“骨摇”与骨质疏松密切相关。作者搜集针灸相关文献发现研究的切入点更多的是针对根结理论或者开阖枢病候中的一种观点，很少有文献从开阖枢的整体框架出发研究临床问题。作者从中风病的临床实践发现开阖枢的病候表现与中风病相关联，中风病引起运动平衡功能障碍与阳经开阖枢异常相关；卒中的发生及卒中相关性肺炎与阳经开阖枢异常相关；中风病引起的胃肠功能障碍、吞咽言语障碍、卒中后抑郁分别与太阴、少阴、厥阴开阖枢异常相关。现分别从三阴三阳开阖枢病候释义、中风病相似症状、针灸临床相关研究出发探讨该问题，以供临床参考。

1 三阳开阖枢与中风病

1.1 太阳为开与运动平衡功能及脏腑功能相关“太阳根于至阴，结于命门……故开折则肉节渎而暴病起……渎者，皮肉宛膲而弱……故暴病者，取之太阳，视有余不足”，《内经词典》［3］解释“肉节”为肌肉间的交接处，“渎”为皮肉消瘦闷燥、软弱，“暴病”为突然发作、来势凶猛的疾病。据此原文可表述为足太阳经以至阴为根，结于目，太阳出现问题则突然发病，皮肤肌肉消瘦干枯，软弱无力，此类疾病当从足太阳经诊治。不少学者认为这类病指的是太阳表证，如经络学教材（后简称教材）认为开折指的是皮肤卫外功能减弱引起的一系列病症［4］，但是太阳表证症状轻微，一般不会引起皮肤肌肉消瘦干枯、软弱无力，因此不能从太阳伤寒解释。考虑到该篇出自《灵枢》，且论述均与针灸经典理论相关，应从足太阳经循行部位考虑。足太阳经循行于头面、躯干背侧、双下肢后侧，肌肉关节丰富，能够突然发生引起该部位肌肉消瘦软弱无力的疾病，中风当为其中之一。中风病的表现症状包括突然发病，肢体偏瘫伴或不伴有意识丧失，一侧肢体肌肉软弱无力，关节屈伸不能，患肢肌肉以及同侧的脊柱周边肌群等因迟缓性瘫痪发生形变，皮肤肌肉形态、质地、颜色均出现变化，出现干枯、消瘦、痿软无力等现象，这与“太阳为开”的病候表现相符。

现代针灸临床治疗中风病以醒脑开窍刺法、通脑活络刺法为主，注重头部及患侧肢体的针刺治疗。也有不少学者观察足太阳经对中风患者肢体运动平衡功能的影响，如柳泽钧［5］观察背部及下肢足太阳经走罐法对中风患者下肢偏瘫步态、运动功能的影响，这与国内学者［6］发现脑卒中不仅会造成肢体功能的损害，还会在一定程度上损害躯干肌群，从而影响平衡功能的结果相符。广州中医药大学许能贵教授提出通督调神刺法治疗缺血性脑血管病，该法以五脏俞加膈俞交叉刺法、背俞穴螺旋式刺法、督脉调神刺法为主，并通过实验发现该方法改善脑缺血后继发神经元的损伤的机制［7］，为从足太阳经论治卒中后脏腑功能紊乱提供依据。

因此“肉节渎而暴病起”与中风后运动平衡功能障碍有关联。从足太阳经论治中风病后运动平衡障碍、调整脏腑功能紊乱有可靠的理论和实践基础。

1.2 少阳为枢与患侧下肢运动平衡障碍相关“少阳根于窍阴，结于窗笼……少阳为枢……枢折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少阳，视有余不足。骨繇者，节缓而不收”。“繇”指摇动、剧烈活动，“缓”指纵缓、迟缓、松弛等，即涣散不收［3］。全句可理解为足少阳经以窍阴为根，结于窗笼。足少阳经出现异常，表现为肢体关节晃动不稳，关节运动迟缓不能自主控制。传统的少阳病除了口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等，在关节表现为迟缓不利［4］，而关节的迟缓不利显然无法与“枢折”引起的“不安于地，节缓不收”的骨关节症状相比。卒中早期出现的患侧下肢肌肉无力、支撑力不足的软瘫期症状，以及其后可能出现的内收肌痉挛、外侧肌群萎缩的硬瘫期症状，还包括可能伴有的下肢肌肉萎缩、髋关节半脱位、足下垂、足内翻等问题，此类症状表现均与“少阳枢折”病候相似。除此之外，有报道［8］从少阳论治老年中风偏瘫患者长期卧床及其骨代谢异常引起的骨量减少以及骨质疏松症。曹莲瑛［9］认为独取足少阳经穴位能够针对性地刺激经穴下的腓骨长、短肌群，使足外翻肌群兴奋，增强足外翻运动，提高脑卒中患者对踝关节的控制能力，同时再配合针刺穴位本身的效应作用，能有效改善脑卒中后足内翻患者的运动功能。

因此“骨繇不安于地，节缓而不收”与卒中后下肢运动平衡障碍相关。从足少阳经论治卒中后下肢运动平衡功能障碍具有理论和实践基础。

1.3 阳明为阖与脑卒中发生以及卒中相关性肺炎相关“阳明根于厉兑，结于颡大……阳明为合……合折，则气无所止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明，视有余不足。无所止息者，真气稽留，邪气居之也”。教材解释为阳明经气失调，外邪侵犯发为痿证，与伤寒辨证联系不大［4］。作者认为根据上下文关系分析“气无所止息”，应与其后的“气不足而生病”“气绝而喜悲”有密切关联，其中“气”应该指的是同一种物质。《内经词典》［3］有关气的解释有25种，在该语境下相关的有气息、气力、构成人体生命活动的基本物质（包含元气、精气、阳气、卫气、气机等），作者更倾向于气息或者构成人体的基本物质。

1.3.1 气无所止息与脑卒中从气作为构成人体的基本物质讲，作者的理解“气无所止息”即气应当止息而不止息，指的是气不能正常下潜而上行，即气上逆为病，此处与中风发病的基本病机相合，即气机逆乱，升降乖戾，从而导致窍逆神闭、神不导气，肢体无所主而痿废不用。《黄帝内经》中提到的薄厥、煎厥等厥证与此相关，因此从这个角度讲“气无所止息”与中风病的发病息息相关。

1.3.2 气无所止息与卒中相关性肺炎从气息讲“气无所止息”指的可能是咳嗽咳痰，甚至胸盈仰息、呼吸急促、张口抬肩、鼻翼煽动等急性呼吸道症状，此种理解与卒中相关性肺炎引起的呼吸道症状相符。卒中相关性肺炎指的非机械通气卒中患者7 d 内出现的肺炎，其表现除了发热还包含新发或加重的咳嗽、咳痰或呼吸急促等相关症状及体征。该病与卒中后机体功能障碍有着极为密切的关系，是加剧卒中后脑损伤的重要因素，也是临床卒中致死的重要危险因素之一［10］。目前临床报道治疗该病的中医药方法包括中药、针灸或者针药结合。相关文献多以肺脾两脏为调整的重点［11］，而与之关联的肺脾两经从经络而言与手足阳明经为表里经，从脏腑而言，肺脾两脏的功能与胃和大肠的功能密不可分，通过针灸刺激手足阳明经可以干预卒中相关症状，如吞咽功能障碍［12］、发热、咳嗽、痰多、便秘等，又能通过调整胃与大肠的功能调整肺脾之气。另外，痿病指何病？《黄帝内经》中的“痿”含义丰富，当其作为疾病名存在时指的是筋脉弛缓、软弱无力，严重者手不能握物、足不能任身、关节如觉脱失，渐至肌肉萎缩而不能随意运动的一类疾病［13］，这与《内经词典》［3］论述基本一致，也与中风病相合。需要指出的是“气无所止息而痿疾起”是因果关系，即因为“气无所止息”，所以“痿疾起”。原文解释“气无所止息”为邪气侵犯，真气不能正常运行，这可能是痰液稽留肺系致肺气壅塞，或者病程日久消耗气阴致肺气亏虚所引起的。临床所见卒中相关性肺炎发病初期的“痰热壅肺证”及后期的“气阴不足”与之相符，且均会进一步加重肢体功能障碍，严重影响预后。针对中风病的产生或者卒中相关性肺炎，针灸治疗从阳明经出发：（1）从气上逆的角度出发解除上逆之气的病因；（2）干预发热、咳嗽、咳痰等卒中相关性肺炎症状；（3）从偏瘫表现部位出发，循经论治，从“治痿独取阳明”的针灸思路出发干预卒中后肢体运动功能障碍。因此从气作为构成人体基本物质讲，“气无所止息”与中风病发生息息相关，而从气作为气息讲，其症状表现与卒中相关性肺炎相似。从阳明经论治卒中发生及卒中相关性肺炎具有理论和实践基础。

2 三阴关开阖枢与中风病

2.1 太阴为开与胃肠功能障碍相关“太阴根于隐白，结于太仓……故开折，则仓廪无所输，膈洞。膈洞者，取之太阴，视有余不足”。“膈洞”指膈塞食不进、飧泄食不化［3］。教材解释为脾胃气虚则不能运化，上则为膈，不能受纳水谷；下则为洞，飧泄自利［4］，这与中风并发症胃肠功能障碍相通。胃肠功能障碍是中风病常见的并发症之一，主要表现为恶心呕吐腹胀、便秘或腹泻，《灵枢·经脉》言足太阴脾经动病中的“食则呕，腹胀善噫”及所生病中的“食不下”“溏瘕泄”与此相符。黄凯裕等［14］从脑肠轴理论出发认为针灸在脑病的治疗过程中应重视对胃肠道的调节，针灸可以改善胃肠免疫、调节胃肠道运动、调节肠道菌群。目前针灸临床常注重躯干局部腧穴与四肢远端取穴结合，采取足太阴脾经、足阳明胃经、任脉、督脉腧穴干预此类胃肠功能障碍。因此“膈洞”与中风后胃肠功能障碍基本一致，从足太阴经出发治疗卒中后胃肠功能障碍有理论和实践基础。

2.2 少阴为枢与吞咽言语功能障碍相关“少阴根于涌泉，结于廉泉……枢折则脉有所结而不通。不通者，取之少阴，视有余不足”，《内经词典》［3］对于“脉”与“结”有多种解释，“脉”包含了血脉、经脉、脉搏、脉道、络脉等，“结”包括连结、弯曲、归结、凝结、郁滞、瘀滞等含义，同时提到了“结喉”和“结络”等词组。前面三阳和太阴开阖枢病候均为症状学表现，而非体征，可以临床观察到，那么其后的少阴、厥阴也应如此。中医学诊断讲究望闻问切，从这个角度思考必然应从望诊考虑。结合中风病能够看到的“脉有所结而不通”即舌下络脉的望诊，“结”指的是舌下静脉迂曲扩张增粗，颜色青紫甚至变黑，可以是“不通”的体现。从上下文的关系考虑少阴根结中“结于廉泉”与后文“脉有所结”有着不可分割的关系，即前面的“脉”可以理解为少阴脉，根结处即后面的脉结处。《内经词典》［3］解释“廉泉”即“舌下舌根处”，因此“脉有所结而不通”很可能是舌脉不通，而病位在舌或咽喉。针对中风吞咽言语障碍，针灸治疗常从足少阴经根结考虑，一般取廉泉局部、舌下络脉金津玉液刺法，以及足少阴太溪、照海、复溜、涌泉，再结合头部颈项部腧穴、手少阴心经、手厥阴心包经等。因此“脉有所结而不通”可能是舌脉不通。从足少阴经论治卒中后吞咽言语障碍具有理论和实践基础。

2.3 厥阴为阖与中风后抑郁相关“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中……合折，即气绝而喜悲。悲者取之厥阴，视有余不足”，教材指出“阖折”指经气弛纵或郁结，可出现寒热错杂、厥热往复、上盛下虚等症［4］。这种伤寒厥阴病的解释未牵涉到根结部位与病症的联系，也与“阖折”的病候不一致。作者认为理解难点在于“气绝”。“气绝”与上文“气无所止息”“气不足则生病”形成对比，单纯从气息讲，气上逆为气上冲之象，声高息粗，气不足可能少气不足以息、少气懒言，而“气绝”则为沉默呆痴、默默无语。中风病患者不少伴有情志的改变，或嬉笑不休，或者善悲欲哭，现代医学称之为卒中后抑郁，是中风病常见并发症之一，主要表现为情绪低落、兴趣减退及思维迟缓等，这与“气绝而喜悲”极为相似。针灸临床常从疏肝解郁、安神定志的角度出发，因足厥阴肝经根结“络于膻中”，且经脉循行“与督脉会于巅”，常以肝经、心包经、心经、督脉、任脉、脾胃经治疗为主。如卢晓萌等［15］研究针灸治疗卒中后抑郁的文献发现使用频率最高的腧穴依次为百会、内关、四神聪、太冲、神门、印堂、三阴交、神庭等。因此“气绝而喜悲”与卒中后抑郁一致，从足厥阴肝经论治卒中后抑郁具有理论和实践基础。

3 总结

综上所述，《灵枢》开阖枢理论病候表现与中风病症状基本一致，足三阴经、足三阳经及其根结部位在中风病的针灸临床中亦发挥重要作用，有理由将其联系起来深入研究。同时应认识到该理论的局限性，中风病引起的症状并非与开阖枢病候完全同步，可能包含开阖枢中的一种或几种，也可能不包含其中的症状，种种症状的治疗也并非完全按照治疗原则所述，一成不变。随着历代医家认识水平的提高、实践技能的发展，针对中风病的认识更加深入，治疗也更加多样化。但是《灵枢》开阖枢理论对于中风病这种整体性思维解读、逐阶段分经论治的思想仍然指导着临床。文章主要从“肉节渎暴病起”“骨繇不安于地”谈中风后运动平衡障碍，从“气无所止息”谈中风病的形成及卒中相关性肺炎，从“膈洞”谈中风后胃肠功能障碍，从“脉有所结而不通”谈中风吞咽言语障碍，从“气绝而喜悲”谈中风后抑郁，提示《灵枢》开阖枢理论具有现实意义，值得深入研究。