基于态靶理论探讨排卵障碍性不孕*

朱轶男，储继军

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

不孕症指与同一性伴侣正常性生活且未采取避孕措施，至少12个月未获得临床妊娠[1]。导致女性不孕的病因众多，其中排卵障碍引起的约占30%[2]，并呈增长趋势。临床治疗排卵障碍性不孕常予促排卵处理，促性腺激素及促性腺激素释放激素类似物、克罗米芬、来曲唑为临床常用药。此类药物临床疗效确切，一般可成功诱导排卵，但妊娠率却不尽如人意，同时也易引起多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征、卵巢反应不良、卵巢肿瘤、乳腺癌等不良反应[3]。传统医学无“排卵障碍”的称谓记载，根据其临床表现，现代医家将其归为“月经后期、月经稀发、崩漏、不孕”等病证，认为本病的病因病机为肾、脾、肝、冲任功能失常。中医药治疗排卵障碍性不孕有着独特的优势，如不良反应小、标本兼治、价廉效验等等，颇受患者青睐。

态靶结合理论系中国中医科学院院士仝小林教授所提[4]，其中“态”是对疾病不同阶段核心病机的归纳总结，“靶”是中药在宏观、微观两个层面的作用点，包括针对疾病的病靶、针对客观指标及影像学检查的标靶、针对临床症状的证靶，以期提高治疗针对性，实现对疾病全方位把握。现态靶结合理论临床多应用于中医内科学疾病如糖尿病、高血压、慢性肾衰竭等[5-7]，疗效满意。导师储继军教授系安徽中医药大学第一附属医院妇产科主任医师，从事中医防治不孕不育10余年，对不孕症的治疗有着丰富的经验，笔者有幸侍诊其侧，发现储师运用仝小林院士“态靶理论”思维在排卵障碍性不孕的辨证施治中常获良效，特不揣浅陋，总结储师基于态靶理论辨治排卵障碍性不孕经验如下。

排卵障碍性不孕的病因病机

肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的平衡是女子正常排卵的基础，而肾为其中之根本。肾藏精，主孕育，肾精包含先天之精和后天水谷之精，维持基本生命活动及男女生殖功能，为生殖发育之源。卵泡作为生殖之精，其生长发育都离不开肾阴肾精滋养，发育成熟后亦需肾阳鼓动方可顺利排出，精卵结合，而成胎孕。若肾阴精不足，则生殖之精不充，卵泡无法正常发育；肾阳亏虚，则卵泡鼓动无力，从而发生排卵障碍，影响孕育功能。

脾五行属土，主运化、主升清，为后天之本、气血生化之源，与胎孕亦密切相关：其一，脾为后天、肾为先天，两者相互资助、互相促进，卵泡在生长发育中不仅需要肾精滋养，也依赖于脾运化之水谷精微不断充养；其二，传统医学认为，属于五行中同一属性之物必然存在联系，胞宫可摄卵、纳胎、养胎，正如土之承载、受纳、生化之性，故脾健则土旺，胚胎得以着床安养；其三，脾主运化水液，其功能健运，则水液分布得当，痰、湿等病理产物无所生，精、气、血、津运行无阻，卵泡亦能正常生长发育。肝旺乘脾，或脾失运化，致气血不足无以滋养肾精，或水液停滞阻碍精、气、血、津输布，则卵泡失养，难以发育成熟；胞宫形如土壤贫瘠，则难以受孕。

肝藏血，主疏泄，参与调节月经周期、经量。能否正常排卵与肝之生理功能联系如下：其一，肝主疏泄，调畅全身气机。肝气条达，则全身气机舒畅，气血和调，经络通利，五脏六腑有所养，卵泡亦得以濡养且排出无阻；其二，肝肾同源，肾精与肝血可相互滋生，共同促进卵泡发育。肝失疏泄，气血、经络、脏腑功能失调，瘀阻胞宫冲任，或肝血亏虚，致卵泡失养或排出受阻，则无法受孕。

因此，排卵障碍性不孕的病机为肾、肝、脾功能失调，生殖轴功能紊乱，瘀血、痰湿等病理产物阻滞冲任胞宫，致女子不孕。储师认为，该病病机中又以肾虚为根本病机，在临证常以补肾为主，同时调理肝脾，并注重行气、活血、利湿。

宏观调态

调态即在审因、辨证的基础上论治，纠正偏态，使机体趋于甚至恢复稳态。根据排卵障碍性不孕的病因病机及临床特征，储师将本病基本态势归为虚态，其中又夹杂血瘀、痰湿、肝郁之偏态，在患者年龄允许且卵巢功能尚可的前提下，主张试孕前三月避孕，调整机体回归稳态。

1 虚瘀态

肾精不足则精卵无所养，精卵不长，氤氲之时不排；肾气虚、肾阳虚无力推动血液运行，形成瘀血，瘀血阻碍精微输送，或壅塞卵泡传输路径，致排卵障碍。对应肾虚血瘀证。辨识要点：月经周期或缩短或延长，经量少，色黯，夹有血块，伴痛经，或隐痛或刺痛；腰膝酸软，头晕耳鸣，带下量少；舌黯淡或有瘀斑、瘀点，脉沉涩；治则治法：补肾阴阳、活血化瘀；调态方：基础方为导师自拟活血补肾方，药物组成为炒菟丝子15g，墨旱莲12g，枸杞子12g，当归15g，覆盆子12g，白芍15g，赤芍10g，仙茅5g，益母草15g，香附10g，泽兰10g，刘寄奴10g。月经色黑或血块较多者，酌加三棱、莪术；平日畏寒，四肢不温或腹部冷痛者，加肉桂、桂枝、艾叶温补肾阳；经期延长或阴道出血淋漓不尽，月经色淡黯、见少量血块者，可加荆芥炭、地榆炭、海螵蛸收敛止血。

2 虚湿态

素体脾虚，或由于现代年轻人常饮食不规律，多食油炸辛辣、或甜腻冰冷之品，致脾气受损，运化水液失司，水液停滞，聚而为痰湿，流注冲任，阻遏气机及血行，壅塞胞宫胞脉，致排卵障碍。对应脾虚痰湿证。辨识要点：月经推迟，量少，色淡红；体型肥胖，头晕乏力，四肢沉重，多痰，带下量多、质清稀；舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑或濡；治则治法：治宜健脾益气、化痰祛湿；调态方：基础方为导师自拟健脾祛湿汤，药物组成为黄芪15g，党参15g，炒白术12g，炒苍术10g，陈皮6g，炒薏苡仁12g，茯苓15g，当归15g，北柴胡10g，丹参10g，桂枝6g。湿盛而无明显热象者，酌加淫羊藿、巴戟天等温肾阳之品，使湿得阳化；湿盛而兼有热象者，换炒薏苡仁为生薏苡仁并增加用量，并酌加生地、白芍、苦参等，以增清热利湿之力。

3 虚郁态

现代人生活压力较大，平素情志不畅易致肝郁气结，气、血、津、液疏泄失常，又精血同源，日久损及肾阴、肾阳，则难以受孕。对应肾虚肝郁证。辨识要点：月经周期延长或缩短，量或多或少，色暗红；经前胸胁胀痛，或乳房胀痛，善太息，腰膝酸软，耳鸣；舌黯红，苔薄白，脉沉或弦；治则治法：治宜补肾疏肝、活血开郁；调态方：基础方为导师自拟补肾疏肝汤，药物组成为炒菟丝子15g，山茱萸15g，枸杞子15g，炒白芍15g，柴胡15g，鸡血藤10g，黄芪15g，当归15g，玫瑰花6g，炒枳壳9g，路路通6g，川芎9g。若乳房胀痛较重，加延胡索、川楝子疏肝理气止痛；若见带下黄臭、阴部瘙痒等表现为肝经湿热者，加车前子、黄芩、龙胆草清利肝经之湿热。

微观打靶

打靶是指在“调态”的基础上，将临床突出的症状、异常的影像学检查结果与化验指标分别作为“证靶”“标靶”，结合现代药理学的研究成果，找出具有针对性的靶方靶药，以期提高疗效，全方位治疗疾病。储师临证结合现代医学常用辅助检查，将阴道彩超下卵泡大小及内膜厚度作为“标靶”，在试孕月，以卵泡的发育状态将助孕分为3期，其中经后期注重滋肾益阴养血，促卵生长；排卵期应平补阴阳，促进阴阳转化，疏通气血，助卵排出；经前期以温肾健脾，聚精助膜，摄卵着床。

1 经后卵泡期

此期为阴长期，肾阴精血逐渐充盛，处“重阴”状态。同时，此期在肾气的作用下胞宫藏而不泻，为孕育作准备。储师认为，因行经期血液损耗，故经后期偏虚，故治疗首应益精养血，其次补益肾气，精血充盈、气血旺盛，有利于卵泡的正常发育以及孕育所需要物质基础的储蓄。方用归肾丸加减，药物组成：盐菟丝子15g，熟地黄15g，当归12g，川芎10g，枸杞子12g，炙淫羊藿10g，盐杜仲15g，山茱萸15g，覆盆子15g，山药20g，黄芪30g，白术15g，墨旱莲12g，女贞子15g，炙甘草3g。方中盐菟丝子、覆盆子滋补肝肾、阴阳双补；熟地黄补血滋阴、益精填髓；当归养血活血；川芎活血行气，又能防滋腻太过；枸杞子、墨旱莲、女贞子滋补肝肾之阴；盐杜仲、山茱萸补肾精、壮腰膝；炙淫羊藿补肾阳，取其阳中求阴之义；山药、黄芪、白术、炙甘草补脾益气，其中炙甘草又可调和诸药。全方共奏补肾填精、养血调经之效。本方于月经第五天开始服用，月经第十一天起开始监测排卵。

现代医学研究表明，归肾丸可以从多方面影响卵泡的生长发育。张圣江等[8]研究发现，对于卵巢早衰导致的排卵障碍，归肾丸可增加排卵前最大卵泡直径、改善卵巢动脉血流参数，还可通过调节相关细胞因子水平包括血清TGF-β1、GDF-99和BMP-10等水平来改善患者卵巢储备功能；陆岩等[9]研究发现，对于多囊卵巢综合征导致的排卵障碍，归肾丸中的主要成分槲皮素、山柰酚及β-谷甾醇，具有调节多囊卵巢综合征中激素水平和代谢紊乱，促进卵泡正常发育，促进排卵等作用。赵秀萍等[10]进行网络药理学分析后发现治疗卵泡发育不良的核心药对为当归-熟地黄-菟丝子，其中熟地黄多糖对卵巢颗粒细胞的增殖有显著作用[11]，菟丝子总黄酮可改善多囊卵巢综合征模型大鼠卵巢组织皮质增厚胶原化、闭锁卵泡增多等病理改变[12]。

2 经间排卵期

此期为重阴转化期，阴精长盛至极限而转阳，冲任气血活动显著，中医上谓“氤氲之时”也。储师认为本期治疗目标当以促进卵泡排出为先，肾阳充足则鼓动卵泡有力，气血和调、冲任胞络通畅则卵泡有道可行，因此治法以补肾活血化瘀为主，兼行气通络，振奋肾阳，使施泻而促排卵，方用补肾活血方加减，药物组成：淫羊藿10g，仙茅6g，益母草20g，盐菟丝子15g，当归12g，枸杞子12g，覆盆子12g，墨旱莲12g，酒女贞子10g，赤芍12g，白芍15g，北柴胡10g，泽兰10g，刘寄奴10g，炙甘草6g。方中仙茅温肾助阳，为鼓动卵泡排出之主力；盐菟丝子、覆盆子、枸杞、墨旱莲、女贞子补益肝肾之精血；白芍养血柔肝；当归、赤芍补血活血调经；泽兰、益母草、刘寄奴活血化瘀；柴胡疏肝行气；炙甘草调和诸药。全方标本兼治，共奏补肾之阴阳，行气并活血之功，故疗效颇佳。另临证常辅以中成药定坤丹以增强补益肝肾、健脾益气、养血疏肝之功效。上述药物在优势卵泡≥18mm、内膜≥8mm时使用，同时指导同房。

现代医学研究证实，仙茅-淫羊藿药对可能通过调节前列腺素G/H合成酶1、2靶点，促进前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）合成，而PGE2对扩展卵丘细胞、促进卵母成熟及卵子排出有直接作用[13]；补肾中药如菟丝子、杜仲、墨旱莲、女贞子等在卵细胞成熟相关通路存在作用靶点[14]；行气活血中药具有抗凝抗血栓形成的作用，可改善内膜周围微循环及优势卵泡侧卵巢血流，同时促进卵泡排出[15]；定坤丹具有类雌激素作用，可改善卵巢功能，促进卵泡发育，提高排卵率[16]，在排卵期可稀释宫颈黏液，使精子易于穿透，同时而类雌激素作用可促进子宫内膜增长，提高子宫内膜容受性[17-18]。另外可选用薏苡仁作为靶药重用，药理学研究显示[19]，其提取物对于改善下丘脑机能作用显著，可诱导小鼠排卵，实验证实不排卵患者服用薏苡仁制剂可诱发排卵。

3 受精卵着床期

此期为阴盛阳长，阳逐渐长至极限而阴逐渐消散，最终重阳必阴，胞宫由封藏转为排泄。储师认为，胞宫可摄卵、纳胎、养胎之功正可归属于五行中土之特性，脾五行中亦属土，脾健土旺，则胞宫环境、状态利于着床；另一方面，脾气主升，中气升提有力，则能载胎而不致堕胎，正如傅青主所言：“脾健则血旺而荫胎”。肾主固胎，肾气盛则胞脉有力，使胞胎无下坠之忧；肾阳充盛则胞宫温暖，有利于受精卵着床。综上所述，通过健脾滋肾，聚精助膜，益气摄胎，加速子宫内膜长养，提高胚胎质量，进而提高胚胎着床率。故治疗旨在补肾助阳、健脾养膜、助孕安胎，方选健脾温肾活血方，药物如下：黄芪15g，山药15g，党参12g，白术15g，淫羊藿15g，炒续断15g，菟丝子15g，桑寄生15g，桂枝6g，当归10g，香附10g。方中黄芪、白术、党参、山药健脾沃土，补中益气；菟丝子、淫羊藿、桑寄生补肾助阳、桂枝温通经脉，维持黄体期高温；续断补益肝肾；此期气血充盛，为防其瘀滞，加香附行气、当归补血活血。

研究表明[20]，温肾健脾活血方可增厚子宫内膜，显著改善子宫动脉血流PI与RI值，提高妊娠率。现代药理学研究证实[21]，黄芪、党参、茯苓在增强免疫、促进红细胞与血红蛋白生成、改善血流动力学等方面作用显著；淫羊藿可明显提高去卵巢小鼠的子宫系数、增厚子宫内膜上皮；菟丝子、桑寄生、续断可调节神经体液内分泌功能，同时对盆腔内环境亦有改善作用。

小结

随着社会压力增大、现代医学发展等因素，排卵障碍性不孕患者逐年增加，生育期不孕往往使患者背负着巨大的生理及心理上的双重压力。对此类病人的处理，应将妊娠作为首要治疗目标，根据月经周期变化规律及患者的症状进行用药调整，发挥中医药在诊治疾病时的整体观、辨证论治等特色优势，并与现代医学的化验指标、影像学资料以及中药现代药理研究结果相结合，选取恰当时机进行促排卵并指导同房、把握围着床期的关键助孕阶段治疗。

“态靶结合”模式综合了传统医学与现代医学诊治之优势，实现了中西医结合，临证常可收获良效。目前该模式在中医内科学应用较为广泛，妇科疾病应用较少，在临床上可发现态靶理论下的辨证施治可充分体现中医药在排卵障碍性不孕患者诊疗中的特定优势，因此值得我们进一步应用与总结。