徐力从“虚”论治三阴性乳腺癌经验*

邬欣悦，陈铭昱，徐力

南京中医药大学 江苏南京 210000

癌症是当前造成人类死亡的主要原因，最新数据研究发现，在中国女性群体中，乳腺癌发病率逐年上升，目前已居首位[1]，三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌中的一种特殊类型，是指雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（Her-2）呈阴性[2]，TNBC更具有侵袭性，与其他乳腺癌亚型相比，其预后较差[3]。治疗方面，早期可手术或术前新辅助治疗，因为缺少内分泌治疗靶点，故无法从该治疗中获益，对于晚期或转移性TNBC，目前常见治疗方法仍为化疗[4]。但由于分子分型不同，并不是所有TNBC均对化疗敏感，部分患者因肿瘤干细胞诱导、Notch通路等原因出现化疗抵抗导致化疗效果不佳[5]，但目前研究发现在化疗基础上联用铂类、免疫等治疗，其他治疗手段如采用抗体偶联药物、靶向聚ADP核糖聚合酶PARP抑制剂等[6]，为TNBC的治疗带来了新的希望。

徐力教授从事中西医结合临床30余年，对各类肿瘤疾病治疗颇有心得，为江苏省中医院主任中医师，博士研究生导师，肿瘤学博士后。南京中医药大学肿瘤研究所副所长、肿瘤内科学教授。对于TNBC的治疗更有着独到见解，治疗效果显著，拥有广大的患者群体，患者五年内生存率高，生活质量大大提高，笔者有幸跟随徐力教授抄方，现将教授诊疗经验总结一二，如下所述。

溯源

乳腺癌早期并无病名，古人将其归为痈疽类疾病，在《灵枢·痈疽》中谈到：“疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。”与现代乳腺癌特征表现“橘皮样变”一致，是恶性肿瘤的最早记载。古代对乳腺癌的记载大多为以症状表现命名，相关病名有：乳岩、乳石痈、翻花石榴、石奶、乳癌等，最早的乳腺癌描述是在东晋葛洪所著《肘后备急方》中：“若发肿至坚而有根者，名曰石痈”，该处“石痈”指的就是乳腺癌；到了隋朝，《诸病源候论》中又有记载：“石痈者，其肿结确实，至牢有根，核皮相亲，坚如石，故谓之石痈也”，明代《外科正宗》提出了“乳痈”一词，到了宋代《疮疡经验全书》一书中，窦汉卿提出了“乳岩”的表述，清代之后，“乳岩”被现代众多医家认为是乳腺癌的古代病名[7-8]。清代王洪绪认为乳岩“是阴寒结痰，此因哀哭忧愁，患难惊恐所致”，论述了乳岩的病因病机是七情所伤，气滞血瘀，正气亏虚，阴寒内生，痰、瘀等病理产物与内生之邪胶结难解，久则成毒，凝于乳中则成癌。

“虚”为发病之本

1 正虚为发病前提

《素问·评热病论篇》言：“邪之所凑，其气必虚”，《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干”。均强调了正气在发病中的作用。在《伤寒论》太阳病篇中，正气可以理解为卫气，“卫外而为固也”，当卫气不足或营卫不和时，邪气袭来侵犯人体而致发病，表现为发热——正邪剧烈交争；无汗——卫气邪气在卫分强强斗争，未到营分；汗出——卫气不能战胜邪气，邪气伤营，营阴外泄。在肿瘤患者群体中，正虚可以表现为各脏腑的正气虚弱。万冬桂教授治疗TNBC用药中，补虚药排在首位，用药频次达1853次[9]，说明了TNBC患者大部分为虚性体质。徐教授在诊治TNBC患者过程中，注意顾护人体正气，扶正祛邪兼顾，根据患者体质及治疗阶段“三段六辨”分期论治，扶正与祛邪各有偏重。有学者研究发现，阳虚体质是TNBC患者中最常见体质之一，其次为气郁、气虚质，且复发转移患者中，阳虚质占比最高，而肝转移患者中阴虚质占比最高[10]；在对612例乳腺癌患者研究中，TNBC患者中医证型与气虚型、阴虚型有关[11]。

1.1 脾胃阳虚 乳房有足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、足少阳胆经等通过，其中足阳明胃经通过乳中，足阳明胃经多气多血，乳房的泌乳作用也与此关系密切，故有“乳房属胃”之说。胃受纳腐熟水谷，脾转输运化精微物质供给全身，脾胃为气血动力来源，脾胃虚则气血生化乏源，乳房正常生理功能受限。TNBC是乳腺癌中正虚、癌毒更甚的一种[12]，故而侵袭性更强。在乳腺癌患者体质研究中发现，不管高危、低危患者，阳虚体质均排在第一位[13]。对于TNBC患者而言，癌毒毒力强盛更易损伤正气，正气虚弱与癌毒对抗则伤正更甚，正如《医宗必读》有言：“正气伤则不能运化而邪反固矣”。研究证明脾胃虚弱的TNBC患者更易出现复发转移[14]，脾胃为元气之本，元气虚则不易彻底清除癌毒，毒留日久出现复发转移。

1.2 心肝阴虚 足厥阴肝经“挟胃属肝络胆”，其支者，“别贯膈，上注肺”，且循行经过乳房，肝主藏血、主疏泄，情绪变化常常影响女性月经，气机郁滞则出现经前乳房胀痛。心主血脉，脾主统血，“女子以血为先天”，故女性生理状态与心肝脾关系密切。《景岳全书》言：“乳岩……其人内热夜热，五心发热，肢体倦瘦，月经不调。”说明了乳腺癌患者多为阴虚内热，徐教授门诊诊治大量TNBC患者，发现在TNBC患者中，心肝阴虚患者占比较多，患者大多舌体偏瘦，舌边尖红，少苔，而对6251例乳腺癌患者进行体质分析发现，阴虚质占808例[15]，罗莉等研究发现TNBC患者大部分为偏颇体质，气虚质排第一，阴虚质次之[16]，可见阴虚体质在TNBC患者中高频次出现。患者素体阴虚，阴虚则津血亏虚，反而促进了病程进展，患者更易出现晚期皮肤翻花、溃烂等表现，阴虚火旺，则生内热，内热与癌毒搏结，形成热毒蕴于乳内，乳房又有多条经络通过，邪毒通过经络流窜到身体各部，致使复发转移更易出现。

1.3 气阴两虚 TNBC患者临床可选择手术或放化疗，而经过这些治疗后患者易出现气阴两虚的症状。因手术后患者多气血虚弱，术中伤及乳络及人体元气、失血等造成气阴两伤；放射治疗在中医认为属于热毒邪气，热毒侵袭人体，最易伤及人体津液，出现热毒炽盛、气阴两伤证；化疗为大毒攻邪之物，往往有很多毒副作用，随着治疗周期增加，耗伤气血更甚，人体气血虚弱的表现逐渐加重，出现气阴两虚的现象。文献研究发现，对于乳腺癌患者而言，手术后、围放化疗期患者出现气阴两虚证最为常见[17]。

2 虚邪为发病关键

《素问·上古天真论篇》曰：“虚邪贼风，避之有时”，《灵枢·百病始生》言：“其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。虚邪即为乘人体虚而入的邪气，若体虚且注意规避虚邪贼风，也不会发病，邪气乘虚而入，成为了发病关键因素。对于TNBC患者来说，瘀、毒、痰是关键病因[18]，因其正虚较其他类型乳腺癌更甚，患者平素脾胃阳虚，运化无力，反生痰瘀，痰瘀日久成毒，毒邪难消，积聚成癌，内生邪气胶结难解，固定于乳房而发病，癌毒、痰瘀为虚邪，结合患者体质及正虚的偏颇，则出现有复发转移倾向或预后尚可的情况。

3 两虚相得而致病

纯体虚无邪或邪气侵犯正气强盛的患者，均不会发病，唯有“两虚相得，乃客其形”，正虚是发病的前提条件，虚邪为关键因素，互为因果不可分割，二者相结合才会引起发病。根据正虚的不同，TNBC表现也有偏重。首当其冲为气虚体质的患者，常伴有脾胃虚弱[15]，是TNBC中体质占比最高的，瘀、痰、毒邪互结攻击人体，出现气虚血瘀等证候，痰毒流窜，侵袭肺部则出现肺转移，流窜于脑则出现脑转移；而心肝阴虚的患者，阴虚易生内热，热毒相结合，出现热毒炽盛证，该证型与TNBC的发生有密切联系[19]，且热邪有助于痰瘀毒邪流窜，故而复发转移多见；若合并放化疗后的患者则气阴两虚更易发生，因虚致实，因实致虚，气阴两虚伴有癌毒残留日久伤及真阴，出现肝肾阴虚，既为发病之因，又为患病之果[20]。

辨治思想

1 “三段六辨”思想为指导

“三段六辨”思想是徐教授在临床中治疗肿瘤过程中总结的抗癌模式。“三段”为中医药治疗肿瘤疾病中的三个阶段，即辅助治疗期、维持治疗期、姑息治疗期；“六辨”为辨病位、病理、指标、病机、证候、兼夹症六个方面[21]。在临床中应用首先判断该患者处于什么阶段，该阶段中医药应发挥何种作用，如辅助治疗期中医药以调理脾胃、益气养阴扶正为主，因为已经有化疗药物攻伐邪毒，机体正气衰弱，此阶段化疗毒副反应较重，故而应少用克伐之品；维持治疗期要根据“六辨”来作为判断依据，根据患者的不同病位、病机，病理、指标等酌情加减，总体思路为扶正佐以祛邪，提高机体自身正气以祛邪，达到清除体内癌毒、药毒，防止复发转移的目的；对于晚期无特殊治疗的患者，中医药治疗以“六辨”减轻患者临床症状为主，提高患者生活质量，达到“带瘤生存”，延长生存期的效果。

2 “截断疗法”的应用

肿瘤截断疗法是徐力教授在姜春华教授“截断扭转”思想启发下用于肿瘤的实践应用，是中医“治未病”思想的体现[22]。在治疗肿瘤疾病过程中，显现出来的症状是我们要进行治疗的主要方面，将之称为显证，而疾病发生发展、病情变化过程中，还会出现新的症状表现，该部分症状病理概括为潜证，截断疗法要做到阻截显证、预截潜证，在潜证未出现时加以相关治疗药物，达到预防肿瘤复发转发、进一步发展的目的。

扶正祛邪为治疗大法

1 时时顾护脾胃

李东垣著作《脾胃论》中有言：“内伤脾胃，百病由生”，脾胃者居中央而灌四傍，为后天之本，其余脏腑皆受其滋养，叶天士提出“实则阳明，虚则太阴”，饮食不慎脾胃乃伤，脾胃居于重要位置，却常因饮食或他脏传变而受伤，致使脾胃虚损。TNBC发病于乳房，本就为阳明经所过，脾胃虚损更为常见。徐力教授在临床中治疗该类患者，时时不忘顾护脾胃，常用如太子参、茯苓、麸炒白术、芡实补益脾胃，炒苍术、炒鸡内金、法半夏健脾运脾，使脾气健运，生理功能恢复，《素问·玉机真脏论篇》言：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，脾胃运化水谷精微供给全身，使患者正气来源充足对抗邪气。

2 不忘滋阴为本

临床中见到许多TNBC患者为阴虚体质，心肝阴虚、肝肾阴虚多见，患者或本为阴虚体质，患病后热毒与体内虚火相合使毒热胶结，或因患病热毒伤阴，日久伤及真阴，阴虚火旺，恶性循环。患者阴虚常易出现口干、寐欠安等症状，阴液不足则口干，阴虚不能抱阳、阳不入阴则失眠多梦，徐教授常用天花粉、天冬、麦冬、百合等滋阴生津，酸枣仁、合欢皮、绞股蓝等养阴安神。患者阴液亏损，加之癌毒、化疗伤阴更甚，治疗方面滋阴就显得尤其重要。徐力教授常使用女贞子、墨旱莲、南北沙参、黄精、玉竹等滋阴养血，补益心肝肾阴，配合当归、炒枳壳、枳实等行气活血，使补而不滞；针对患者热毒、痰火伤阴之因，常用如石见穿、龙葵、蛇莓、八月札等清热解毒化痰，活血散结消痈。标本兼治，拟法兼顾。刘胜教授治疗TNBC的常用药物研究发现，寒性药物居于首位，清热解毒药使用频率位居第一[23]，说明对于TNBC患者而言，针对阴虚及疾病、治疗伤阴的本质，以清热解毒滋阴为治疗大法。

3 祛邪不伤正

痰瘀为复发转移的基础，与热邪互结日久成癌毒，癌毒留锯难祛是根本病因[24]，正虚抗邪无力，故而治疗上要标本兼治，扶正祛邪同步进行。徐力教授对此提出“三段六辨”分期论治，对于正在进行化疗的病人，即辅助治疗期，此期化疗以攻邪为主，同时伤及人体正气，中药在此阶段可根据患者病情选用扶正类中药，辅助化疗抗癌同时减少副反应，研究证明扶正类中药在辅助化疗时，可有效提高人体免疫细胞水平，减少白细胞减少、血小板降低等不良反应的发生[25]。化疗结束后的阶段为维持治疗期，患者往往呈现气阴两虚的证候，徐力教授常用黄芪、女贞子、太子参、酒萸肉等益气养阴，减轻患者化疗后不良反应，少用攻伐之品继伤正气；当患者化疗已结束，无西药抗肿瘤时，针对患者痰、瘀、毒之偏胜，加予木馒头、预知子等活血，白英、山慈菇、天葵子等清热解毒抗癌，祛邪同时仍兼顾机体正气亏损之偏颇，加以补气、补血、调补脾胃等扶正药物，达到祛邪不伤正，扶正祛邪兼顾的效果。

典型医案

赵某，女，59岁。患者2021年9月27日发现右乳肿块，行穿刺活检病理示：浸润性导管癌，免疫组化：ER（-），PR（-），Her-2（++），Ki67（80%+），行术前新辅助化疗5次，具体方案为：TEC，化疗后肿块进展，于2022年2月10日行右侧乳腺根治术，术后病理：浸润性导管癌，淋巴结（-）。免疫组化：ER（-），PR（-），Her-2（++），Ki67（80%+），FISH无扩增。目前患者口服卡培他滨化疗中。刻下：手足综合征，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳寐可，二便调。舌红，苔薄，脉细弦。

2022年7 月27日首诊。西医诊断：TNBC。中医诊断：乳癌，证属正虚邪恋。治以补气养阴，健脾扶正。处方：黄芪30g，酒女贞子30g，当归10g，炒白术10g，太子参10g，猪苓10g，茯苓10g，石韦30g，大枣10g，枸杞子30g，酒萸肉30g，法半夏10g，炒陈皮6g，炒白芍15g，炙甘草10g，伸筋草10g。

后患者继续就诊服药，根据兼证不同调整用药。至口服卡培他滨结束后，患者出现寐差，入睡困难，多梦，汗出过多，燥热等症状，于2023年2月15日就诊，予原方去石韦、大枣、法半夏、炒陈皮、伸筋草，加仙鹤草30g，酒黄精10g，姜竹茹10g，生薏苡仁30g，醋莪术10g，木馒头10g，白花蛇舌草30g，漏芦10g，白薇10g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，糯稻根30g，地骨皮10g。

按：患者首次就诊时仍处于维持化疗阶段，中药在此期主要达到辅助治疗作用，针对化疗可能出现的副反应，如白细胞减少、恶心呕吐、手足综合征等，中医方面认为化疗药物会导致人体热毒伤阴，徐教授使用六君子汤和当归补血汤为底方，补气养阴，顾护脾胃。黄芪、女贞子、太子参补气养阴，白术、白芍、猪苓、茯苓、半夏、陈皮健运脾胃以止呕，当归、伸筋草活血通络以治疗手足麻木，石韦、大枣为升白细胞药物，预防出现白细胞减少，枸杞子、酒萸肉补益肝肾之精，防癌病日久伤及肝肾，体现中医治未病之思想，也蕴含教授截断疗法的思想，预先判断患者将出现的症状进行阻截，“先安未受邪之地”，截断疾病发展。患者口服化疗结束后出现气阴两虚症状，阴虚症状尤甚，阴虚则阳不入阴不能安寐，心阴虚则多梦，阴虚则热，汗为心之液，热邪煎灼津液则汗多、燥热，该阶段属于中医维持治疗期，对于该患者需注意益气养阴敛汗，阻止心阴进一步外泄所致阴虚更甚，同时要加入抗肿瘤药物进行中医抗肿瘤治疗，由化疗药物引起的白细胞减少等副反应已不再，故去石韦、大枣、法半夏、炒陈皮、伸筋草，加薏苡仁、白薇、地骨皮清虚热，煅牡蛎、浮小麦、糯稻根敛汗，仙鹤草解毒补虚，酒黄精补气养阴，姜竹茹清热和胃，木馒头、白花蛇舌草、漏芦解毒抗癌，全方共奏益气养阴，清热敛汗，解毒抗癌之功。患者服药后诸症好转，现仍至门诊坚持服药治疗，复查至今未见复发转移征象，病情平稳。

结语

TNBC在西医治疗方面较为局限，仍以化疗为主要手段，部分患者往往因化疗毒副反应而不得不中途放弃，达不到良好的治疗效果。中医药治疗凭借自身优势，目前已经获得大家的广泛认可。徐力教授从“虚”论治TNBC，分别从发病之正“虚”与致病之“虚”邪论述，脾胃阳虚、心肝阴虚、气阴两虚最为多见，瘀、毒、痰为发病之关键“虚”邪，治疗以审证求因为主，从顾护脾胃之气与养阴之法入手，以“三段六辨”思想为主导，“三段”定位中医药治疗整体基调，“六辨”灵活加减实现个体化辨证论治，实际运用结合“截断疗法”，截断病情发展整体趋势，体现中医“治未病”在肿瘤治疗方面的优势，总体达到扶正以祛邪，在临床使用中效果显著，患者生活质量大大提高。