基于“一气周流”理论阐释节食后闭经的病机与证治*

2024-05-25 20:12李雪刘卉于真苹
中医药临床杂志 2024年3期
关键词:周流黄元御肝木

李雪,刘卉,于真苹

1 山东中医药大学第一临床医学院 山东济南 250014

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

3 山东中医药大学中医学院 山东济南 250014

节食后闭经是下丘脑功能障碍引起性腺功能降低导致的闭经,人体下丘脑存在摄食中枢及饱食中枢,当主体强制节食,下丘脑-垂体-卵巢功能的正常运转被破坏,下丘脑分泌的促性腺激素释放激素过少,垂体分泌促性腺激素的功能紊乱,进而减退了卵巢的正常功能,最终导致闭经[1-2]。“以瘦为美”成为时下主流审美,众多女性采取不健康的方式减肥,节食减肥是多数女大学生的首选[3],致使节食后闭经的发病率逐年上升。西医治疗本病主要以激素为主,由于患者缺乏对激素的正确认识,对激素的使用存在顾虑,因此中医药治疗节食后闭经成为当前中医妇科研究热点。

节食后闭经在中医古籍中并没有记载,根据其临床症状,可归属于中医学“闭经”范畴,古称“闭结”“不月”“经水不通”等。中医学认为闭经主要的发病机理为冲任气血失调,有虚、实两个方面,病位与肝脾肾三脏密切相关。虚者因冲任亏损,源断其流;实者因邪气阻隔,冲任经血不通。本文基于清代著名医家黄元御“一气周流”理论,从中气升降对全身气机运转变化的角度探讨节食后闭经的中医证治,强调肝脾肾对本病的影响,以期拓宽临床的治疗思路。

一气周流理论

《易经》曰:“太极生两仪,两仪生四象”,是中国古代人民最早的基本哲学概念,孔颖达言:“太极谓天地未分之前,元气混为一,即是太初、太一也”,黄元御宗其所言,提出:“阴阳未判,一气混茫,气含阴阳……升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉”,并强调中气位于清浊之间,是阴阳升降的枢轴,中气斡旋,使清气左旋,浊气右旋,化生四象,言:“水、火、金、木,是名四象。四象即阴阳之升降,阴阳即中气之沉浮”,四象轮旋,天地四季周始。

“天人合一”出自《黄帝内经》,黄元御亦认为人与天地相参。《四圣心源》言:“中气左旋,则为己土;中气右转,则为戊土。戊土为胃,己土为脾。己土上行,阴升而化阳,阳升于左,则为肝,升于上,则为心;戊土下行,阳降而化阴,阴降于右,则为肺,降于下则为肾。肝属木而心属火,肺属金而肾属水”[4],黄氏认为,“一气”在人体的始动形式当为脾胃之中气,即人体气的运动以脾胃为中轴,且脾胃为推动气运动的原动力[5],“周流”具体指人体以脾胃为枢轴,肝肾之气左升,心肺之气右降,从而完成循环周流的过程[6]。

基于一气周流探讨节食后闭经的病机

黄元御言“水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血”,水谷清浊纯杂,经脾化生的谷精左旋浮升进入全身循环,与先天肾精共同奉心化赤而为经血。又言“五藏皆有血,悉受之于肝”,提出脏腑经络之血皆肝血所流注,经血藏于肝而总统于冲任,肝气的疏泄功能调控经水的行止,肝气调畅则经脉通行,肝木郁陷则经血凝滞,故言“经脉闭结,缘于肝木之郁”,强调肝木郁陷是闭经关键病机。“盖脾土左旋,生发之令畅,故温暖而生乙木”“肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性生发”,黄元御认为肝气调达赖于脾肾二气的温煦推动。基于“一气周流”理论辨节食后闭经,可知脾胃亏虚、转运乏源是本病发生的起点,肝木郁陷是病机的关键,肾虚水寒、脾虚湿困是发展的重要环节。

1 脾虚运转乏源

脾胃中土之气,阴阳升降之枢,黄元御认为月经来潮作为中气周流的结果和体现,也依赖于中央脾土枢转的推动[7]。黄元御言“五谷香甘,以养脾胃,土气充盈,分输四子”,节食者少进水谷,损伤脾胃,气血化生乏源,己土不生,戊土不降,枢轴运转动力不足,后天脾土难以滋养肾精肝血,冲任亏虚,经水不下。陈颖等[8]认为节食减肥者饮食水谷在短时间内快速减少,损伤脾胃,运化失职,气血不生,使血海无以满盈,无血可下则月事不至;王桂香[9]认为长期节食减肥,易损伤脾胃,脾虚气血生化不足导致脾肾亏虚,精血不能相生,经血乏源,血海空虚则闭经。

2 脾虚土湿侮木

“阳虚则土湿不升,己土不生,则水木陷矣”,黄元御认为己土左旋,具有升发功能,化生肝木,若土为湿困,阻碍脾土化生,致肝失疏泄,则形成肝脾失和的证候。节食者脾胃受损,运化水湿功能失职,内生痰湿,湿邪阻滞中气,左旋升发失常,抑遏肝木发达之气[10],经血凝滞而闭经。柴嵩岩[11]认为节食减肥伤及脾胃,运化失职,内生痰湿,升降不遂,肝气疏泄不畅,月经不行。

3 肾虚水不涵木

黄元御强调左路升发亦靠肾阳[12],木生于水长于土,肾含元阴元阳,肾水居于下焦,内寄相火,肾水因己土左旋温升化气上行,肝木居于人体左下,肝得肾水之助,肝血生而肝气畅,气机条达而上行[13]。节食减肥日久,可损伤肾气,左路肝气疏泄不行,木结血瘀,经脉凝滞,闭结生焉。徐昉[14]认为节食损伤脾肾,升降出入失常,当升不升,当降不降,肝气瘀滞不通,血行滞涩而瘀阻,导致经血断绝不行;杨鉴冰[15]认为节食减肥饮食不当,脾胃受损,久则损及肾气,肾精匮乏,阴损及阳,失于温煦,肝血运行不畅,遂致月经停闭。

4 肝郁情志不遂

《四圣心源》曰:“肝血温升,则化阳神”“神发于心,方其在肝”,黄元御认为情志不遂发生的基础为左路木气郁结,表现为精神抑郁、嗳气太息等症状;又言脾胃升降失常亦是情志不遂发生的关键,湿困脾土,土气凝滞,而生忧思[16]。现代诸多医家均提出节食减肥者,容易产生不良的情志刺激。吴克明[17]认为节食减肥闭经患者多易情绪抑郁,甚至出现神经性厌食症;蔡连香[18]认为节食减肥者多伴有精神压力,应配合心理疏导;伍炳彩[19]指出情志不遂,肝气疏泄功能失职,影响脾胃与肾的生理功能,是节食减肥引起闭经的重要原因。

基于“一气周流”理论探讨节食后闭经的治则

1 健脾胃助中焦斡旋

一气周流以中气为枢,胃阳右转而化气,脾阴左旋而生血。节食后闭经,首当健运中焦,以资经血生化之源,恢复中焦斡旋功能,调达阴阳之升降,推动肝肾心肺、气血精神之轮转[20]。在临床实践中,我们发现节食后闭经的患者多伴脾胃运纳乏力的表现,具体可见:肢倦神疲、食欲不振、大便溏薄等。治则为培补中气,佐以健脾祛湿,使补中有运,用药以中土象为主,白术、甘草、茯苓是临证常用角药。甘草,入中土的核心药物,坐镇中州,补益脾胃,裨益一身之中气;生白术补益中土的同时亦能燥湿,偏润、偏运,使枢轴动而有力;茯苓更增健脾利水渗湿,诸药合用,共奏健运中气,恢复中焦斡旋之功。

2 补肾阳助左升之轮

“阳盛于上而生于下,水中之气,是曰阳根”,左路升发得济肾阳,肝木得温则顺而上升,血秉乙木温暖之性,温则流行。节食日久闭经者,多有肾阳亏损,临症见腰膝酸软、畏寒肢冷等,宜补肾阳助肝木升发,阳气长阳,爰生木火,用药以葵水象为主,补骨脂、菟丝子、枸杞子为临证常用药物。《本草经疏》言补骨脂,能暖水脏,阴中生阳,壮火益土之要药,使肾中真阳之气得补而上升;菟丝子,善补精髓,助肾阳之旺,《本草经疏》言其:“补脾肾肝三经要药,暖而补肾中阳气”;枸杞子,入足厥阴少阴经,补肾阳且养肝血,《本草分经》言其“滋补肝肾而润,生精助阳”。现代药理研究,补骨脂素可以通过介导ER途径上调ERα和ERβ,实现植物雌激素样作用[21];菟丝子可调节女性促黄体生成素、卵泡刺激素以及雌激素水平[22];枸杞子及其活性成分能通过调节下丘脑-垂体性腺轴和微量元素代谢,保护生殖系统[23]。

3 通木气助情志调畅

节食后闭经是集生理、病理及社会因素“三维”一体的身心疾病,节食患者多伴情志不畅,心理疏导宜贯穿始终,肝的疏泄功能使四象轮枢的气血津液升降相因,从而达到调畅情志的作用[24]。治宜解肝木之郁,用药以入乙木象为主,代表药对当归-白芍。白芍,养肝血、柔肝解郁主药,《傅青主女科》亦言:“病之在肝者,白芍尤不可不用”,肝藏血、肝性多郁,白芍最能顺应肝的特性而养肝血、柔肝体;当归,养血、活血,流通血分以升达木气,《本草新编》言其:“生血之中而又生气,生气之中而又生血也”,二者配伍利肝气升发,使木气畅达而情志舒畅。

4 审因论治,兼以行气活血

黄元御认为肝木郁结,血运生发受阻,血中气滞而血行不畅,瘀血内生。瘀血在本病中,既是病理产物,又是病理因素,治疗上可酌加行气活血之品,以川芎为代表药物。川芎气辛味微苦而性主窜,其一,入血行气,行多补少,气行则血活;其二,通肝经之脏,开郁调肝;其三,配伍当归、白芍、熟地等补血药物,能行血滞,并能行血中湿气,促使补血药物能更好的发挥作用。

综上,基于“一气周流”理论可知肝木郁陷、脾虚湿困、肾虚水寒、情志不遂是节食后闭经的病机特点,脾胃升降失调是本病发生的关键。治疗上以健运脾胃恢复己土左旋功能为核心;佐以补肾助阳,使肝木得以温养而畅达;辨证论治辅以活血化瘀之品;最后,结合心理疏导,嘱其调饮食、畅情志,作息规律,起居有常。《医学入门·经候》曰:“不通大概只如此……饮食调和,自然血气流通”,全身气血周流顺畅,月经方得以来潮,“一气周流”理论可为节食后闭经提供新的治疗思路。

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