论中医治疗急危重症之临床理念*

陈腾飞 高子恒 刘清泉△ 孔 立

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100010；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

医学的细致分科是社会日益发展的需求，中医急诊重症医学科的诞生也是时代发展的产物［1］。古代中医无急危重症专科，亦无急危重症之专著，作为一门新兴的学科，探讨其学科发展之规律，明确其临床思维方法，完善其内涵建设势在必行。本文即结合古代医籍论述及当今临床实践，从5 个方面论述中医急危重症之治疗理念。

1 救命留人之“整体观”

急危重症具有发病急、传变快、病情重、随时危及生命的特点，其治疗应迅速解除生命威胁，维持生命体征稳定［2］。急危重症是多种致病因素综合导致的，不可能在第一时间内同时解决。此时应采用整体观念，权衡各种复杂的矛盾，首先把危及生命的病证诊断出来，迅速予以治疗。《素问·标本病传论》云“谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行，先以小大不利而后生病者，治其本”。“甚者独行”即病情危重病势急迫时应单刀直入，解除生命威胁；“间者并行”即病势缓和，和多方兼顾以调治；出现“大小便不利”和“中满”不能进食，应先解决大小便和不能进食的问题，这些都是救命留人整体观的体现（在古代无胃管、尿管、肠外营养等技术，二便不通及不能进食会迅速加重病情）。

《古今医案按》记载朱丹溪治疗叶名仪痢证［3］，病情已至“绝不食饮”“困惫不能起床”，治疗痢疾之常法是“去其旧而新是图”，但因其面色无华，中气大虚，先予人参、白术、陈皮、白芍等补剂，服药期间泻痢日益加剧，因病痛而昼夜呻吟自忖必死，但朱丹溪仍坚持使用此法至十余剂，脉象转实，方予小承气汤两剂而愈。朱丹溪总结此例此案云“若非浃旬之补，岂能当此两帖承气哉”，现代临床救治急危重症的过程中，救命留人的整体观也贯穿始终，如治疗急性中风神昏并发Ⅱ型呼吸衰竭，应首先气管插管接呼吸机救治呼吸衰竭，中风治疗反而在其次［4］；再如创伤导致肋骨骨折和心搏骤停，应迅速进行心肺复苏以挽救生命，而不应顾忌胸外按压可能导致的肋骨骨折加重、血气胸等并发症［5］。

救命留人的“整体观”虽然与“急则治其标，缓则治其本”原则有所重合，但不能等同。在急危重症救治中更强调救命的重要性和紧急性，“急则治其标，缓则治其本”原则可涵盖在“救命留人”的整体观之内。围绕着“救命留人”的整体观救治急危重症时，必须与“恒动观”和“未病论”相结合，随时动态观察评估病情变化，在维持生命体征平稳的过程中，尽量减少并发症和后遗症。

2 祛除病因之“病因论”

《金匮要略》云“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。这是最早的病因分类，认为疾病的发生发展的因素有此三类，即“三因”学说之滥觞。急危重症发病，往往存在明确的病因。病因和诱因的存在是引起疾病发生，导致疾病加重的重要原因，因此及早地祛除病因和诱因，对急危重症的救治至关重要，使疾病向有利于机体康复的方向发展。如“治沿途中暑，卒倒昏冒，不省人事，急将患人移至阴处”［6］；冻伤者应移之于温室，烧伤者应迅速离开火源；地震、泥石流所致外伤者，应迅速离开灾害发生地，以避免二次损伤［7-9］。在外因和内因所致之急危重症治疗中，也应迅速找到病因，并及早去除病因。《素问·至真要大论》即提到治病“必伏其所主，而先其所因”。如蒲辅周会诊1例重症患儿［10］，西医诊为重症肺炎，体温40.6 ℃，“半月以来患儿时热时退，近1 周始高热不退，全身无汗，神昏嗜睡，有时抽风，咳逆甚重，有时一咳即吐，有时不咳亦吐，呼吸喘促，腹满自下利稀溏，面色黯淡唇青，苔秽腻，脉滑数”，蒲辅周认为其病因是“内伤饮食，外受风邪”，予枳桔香苏散加疏风消食之品，针对病因治疗，结果1 剂体热降，再1 剂神情，又4 剂病情痊愈。赵守真治一重症虚劳患者，“体倦懒言，动则气喘，肌肉消削，神疲骨立”，其病起于酒色劳伤，赵守真认为“君病不可专恃药力，而身心修养实为先着，离家庭，远房帏，择地静养，再进适当药饵”，终于治愈［11］，此亦是先祛除病因之例。

现代临床救治急危重症亦重视病因治疗，如治疗过敏性哮病应迅速祛除过敏原［12］；急性失血患者迅速寻找出血原因和部位，及时有效地止血；感染导致脓毒症应积极控制感染等［13］；都是及时祛除病因之体现。在临床实际中，寻找病因需要靠丰富的医学知识储备进行鉴别诊断，对于能祛除的病因应及时祛除，对于不能迅速祛除的病因也应尽力控制。

3 明辨虚实之“正邪论”

经云“邪气盛则实，精气夺则虚”，急诊危重症的核心病机是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”［14］，所谓“盛则泻之，虚则补之”，故明辨虚实，权治缓急，是中医救治急危重症的一个重要理念。但在补虚泻实的具体应用方面，要掌握扶正、祛邪的主次和时机，所谓“权治缓急”，即张景岳在《景岳全书》中指出的“治病之则，当知邪正，当权衡轻重。凡治实者，用攻之法，贵乎察得其真，不可过也；凡治虚者，用补之法，贵乎轻重有度，难从简也”。

若对正气与邪气之强弱认识偏差，则易导致补泻相反而加重病情。张仲景在《伤寒论》说“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉？况桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡，死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候甚微；发汗吐下之相反，其祸至速”。民国时张菊人曾诊治1例女性患者［15］，因带下病住院，住院期间出现发热不退，医院诊断为肺病。患者丈夫延中医为之诊治达17人之多，“其前十五人亦均诊为肺病，第十六人乃萧龙友先生，独断为实证”，张菊人为第17 位医生，察脉息右关洪大而数，身热已数日不退，亦断为实证，遂处以透解时邪之方，一服便通，二服热退，原方加减1 周痊愈。张菊人按语云“十七位中医竟有十五人对时行感症断为虚劳，只有两人断为实症。一虚一实，有天渊之别，以为虚症，必须用补；若误实症为虚症遽补之，正犯了古人实者实之之戒。生死关头，全系于此”。

明辨虚实是救治急危重症的重要理念，且在急危重症救治中关注的是整体的虚实状态，与中医内科细化到脏腑气血阴阳有所不同。在现代急危重症救治过程中，对于虚实之判断不易。因患者皆为综合治疗，或因神昏，或因插管镇静不能言语，舌不得望，脉因反复动脉抽血不能准确切诊等，四诊症状搜集之难度剧增，虚实之判别更应谨慎。此时或采用“探病法”，或拓展新的能反映虚实的证据，无论如何皆应认真思辨，避免“虚虚实实”，加速患者死亡。

4 动态观察之“恒动观”

急危重症，传变迅速，临证之时，要动态观察，辨证救治，切不可固守一法一方。张仲景在《伤寒论》中谈到“凡发汗温服汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉，重病者，一日一夜，当晬时观之，如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之”。“当晬时观之”即24 h内动态观察病情变化，这应该是最早的留观雏形。

现代中医门诊治疗慢性病，大多数采用日服1 剂，分早晚两次服用，处方量多为7～14剂。而在急危重症救治中，因病情传变迅速，需时时观察，调整处方，一昼夜可服药数剂，针刺治疗亦然。如《伤寒论》第29和30条所述，张仲景救逆证，先予甘草干姜汤以复其阳，夜半阳气来复手足转温，即予芍药甘草汤缓筋脉之拘挛使其脚得伸，再予调胃承气汤稍稍和胃气以止其谵语，一夜之间针对病情变化三易其方，这正是救治急危重症“恒动观”之体现。再如杨永璇治疗1 例急性肠痈患者［16］，初诊当日10 时15 分，针刺双侧阑尾穴、双侧合谷穴，予泻法留针2 h；当日14 时30 分，针刺双侧阑尾穴、双侧内庭穴，手法同前；当日18 时30 分，针刺双侧阑尾穴、双侧曲池穴，手法同前。第2日针刺两次，第3日针刺两次，共计住院3 d，针刺7 刺，痊愈出院，随访无反复。在《吴鞠通医案》中，一日诊视多次，周十二时服药多帖的病案比比皆是。

现在急危重症的救治在重症监护室进行，更是要做到时时看护，根据病情变化及时调整治疗策略。如对于严重休克的患者，有可能此刻容量不足予补液扩容，而下一刻已出现心衰，或继发其他病变［17］。如不能随时看护，精细地调节达到人体的动态平衡，势必治疗失败。

5 已病防变之“未病论”

《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《伤寒论》云“针足阳明，使经不传则愈”，这些皆是已病防变“未病论”之体现。临床救治急危重症的过程中要真正做到“先安其未受邪之地”，才能提升治愈率，正如仲景所云“时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者”。若延误至病邪深入，脏真损伤则难以逆转病势，出现“治五脏者半死半生”的结局。

叶天士在其《温热论》中也多处体现已病防变的“未病论”理念“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。如吴鞠通治疗的一位70 岁瘟疫患者也体现了这一理念，“恐高年有限之阴精，不足当此燎原之势，又恐不能担延十数日之久，刻下趁其尚在上焦，频频进药，速速清阳。再以芳香透络逐秽，俾邪不入中下焦，可以望愈”。

现代临床救治急危重症也时刻体现既病防变之“未病论”理念，如对于脓毒性休克的患者，在6 h 之内要达到容量复苏的目标，以此来减少序贯的脏器损伤的发生［18］；如对于重症肺炎患者，呼吸衰竭后紧接着会出现胃肠功能障碍，应及早通畅腑气，阻断病势进展，防止胃肠功能障碍［19］；心肺复苏术后，出现缺血缺氧性脑病，应第一时间予亚低温脑保护治疗［20］，若稍有延误至脑水肿出现则大脑功能的损伤很难避免。在临床中“无突然的病情变化，只有病情变化被突然发现”［21］，故应本着已病防变的“未病论”理念，将临床恶性事件扼杀在萌芽阶段。

6 结 语

本文就5 个方面探讨了中医急危重症的救治理念，这些理念应贯穿于临床工作的始终。救命留人之“整体观”是战略层面的，在急危重症的救治中要始终坚持此理念，在面对治疗决策权衡利弊时也应以此为准。祛除病因之“病因论”和明辨虚实之“正邪论”是战术层面的，关乎具体治疗方案的制订；“正邪论”则是指导具体用药的，应尽可能准确地掌握正邪程度，合理分配扶正与祛邪的比例。动态观察之“恒动观”，是在治疗方案初步确定，实施过程中动态观察病情变化，随时评估对治疗反应，反馈修正治疗方案。而已病防变之“未病论”，则是我们通过以上4 个理念的坚持，所应达到的理想状态。