大气下陷调治急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后探析*

鲁 鹏 王 峰 姚天宇

（河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000）

急性心肌梗死（AMI）是我国乃至全世界最常见的危急重症，其具有发病率高、致死率高、复发率高等特点，且呈现逐年上升趋势［1-2］。目前主要的治疗手段为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，其可以在减少损伤的情况下挽救濒死心肌。然而AMI PCI 术后仍然面临诸多问题，如心功能不全、持续炎症反应、内皮功能差、合并焦虑抑郁、造影剂损害等［3-4］，如果不积极干预，极易造成多种心血管不良事件发生，严重影响手术效果及远期预后［5］，因此重视AMI PCI 术后的调治，对于改善患者生活质量及远期获益具有重要作用。目前对于AMI PCI术后的治疗以冠心病的二级预防为主［6］，针对患者AMI PCI 术后多系统病变、多机制参与的现状，尚缺乏系统全面的诊疗措施。中医学在整体观念、辨证论治的指导下，发挥中药方剂多成分、多靶点、多通路的特点在本病的论治中优势明显［7-8］。临床实践中基于张锡纯先生所创大气理论，以升补大气为主，辅以活血祛瘀、豁痰泄浊、理气开郁、平冲降逆、养心调神等治法，采用升陷汤类方为基础方剂，对于AMI PCI术后相关症状及并发症的治疗取得较好疗效［9］，现论述如下，以期为AMI PCI术后调治提供思路。

1 大气理论指导下对AMI PCI术后的认识

1.1 大气功能与心系生理联系

大气一词首见于《黄帝内经》。《素问·热论》［10］曰“大气皆去病日已矣”。《灵枢经·五味篇》曰“谷始入于胃……其大气之抟而不行者，积于胸中，名曰气海。出于肺，循喉咙，故呼则入，吸则出”。由以上论述可知大气积于胸中，依靠水谷精微的充养，同时也依赖肺呼吸之清气，同时《黄帝内经》中所论述大气的内涵有二，其一为外感邪气，其二指胸中大气即宗气，后世多取其宗气之内涵［11］。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治篇》［12］言“阴阳两得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，国医大师刘渡舟认为此处大气之内涵即为宗气。清初喻昌在《医门法律》中对大气理论进行了阐述，谓“五脏六腑……必赖胸中大气，斡旋其间”［13］。至著名衷中参西派医家张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中对大气的内涵、生理和病理进行了详细的论述，张锡纯谓“且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气”［14］，由以上论述可知大气即为宗气。

张锡纯在《医学衷中参西录》论述谓“此气既有少火发生，以徐徐上达，培养于后天水谷之气……积蓄于膺胸空旷之府，而盘踞之根固”［14］。根据张锡纯先生之论述，大气之生成大致概括为下焦元气充盛，大气始生，上达胸中，得中焦水谷精微充养，同时与肺呼入之清气相和，生成大气，积于胸中。《黄帝内经》谓“大气之抟而不行者，积于胸中，名曰气海”［10］。由此知大气积聚于胸中，关于大气之功能《灵枢经·邪客篇》曰“故宗气积于胸中，处于喉咙以贯心脉，而行呼吸焉”［10］。张氏在《医学衷中参西录》中详细论述大气之功能，如“大气为后天全身之桢干。大气不但为诸气之纲领，并可为诸血脉之纲领”［14］。综合张氏对大气生理之阐述，其功能主要概括为贯心脉行气血，走息道行呼吸，蓄丹田资先天，注脑髓益神志。综合以上论述，心系之功能的正常运行有赖于大气的充盛。

1.2 大气下陷与AMI PCI术后病理联系

“大气下陷”这一病机是由张锡纯结合《黄帝内经》首次提出的，《医学衷中参西录》言“盖胸中大气即上焦阳气……其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也”。又言“胸中大气上行、灌注于脑”“大气为诸气之纲领，能斡旋全身，统摄三焦气化”［14］。依据张氏对大气生理之描述，生理情况下大气应积于胸中发挥其贯心脉行气血、走息道行呼吸、注脑髓益神志、蓄丹田资先天之功能，大气对心、肺、脑、肾功能的正常运行有着核心作用，在病理过程中，当大气生成不足、异常虚损、输布异常时，就会造成胸中大气下陷，进而出现心、肺、脑、肾等多系统功能异常表现。

AMI 属中医学“真心痛”范畴，本虚标实为本病的主要病机，本虚以心阳不振为主。国医大师邓铁涛认为PCI 术可迅速开通闭塞之心脉，应属于中医“祛邪”治法，具有破血逐瘀之功效，此法虽可迅速畅通心脉，救心脏于将脱之际，但同时也使心阳大伤，使心脏在原有虚损基础上更加虚弱［15-16］。张锡纯先生谓大气为心阳之本，心肺阳气犹赖胸中大气之保护，故PCI 术后实则以大气虚陷为本。其临床表现在多方面，大气是心阳化生之源，大气下陷引起心阳虚衰，临床可表现为心悸、胸闷、四肢不温、面色白等；甚则心阳暴脱，发生厥脱危症，心阳虚衰，心血不生，心神不宁，则出现不寐、抑郁、焦虑等症状。大气为诸气之纲领，其下陷将影响全身气血之运行，气能行血、行津，大气下陷造成津血运行障碍，瘀血、痰浊内生，瘀血阻滞心脉出现心胸刺痛，入夜尤甚，舌紫暗，脉涩等；瘀血阻滞于四肢经络表现为四肢肿胀、沉重、乏力等；大气下陷造成痰浊内生者多伴有胸闷如窒、肢体沉重舌苔腻、脉濡或滑等，瘀血、痰浊作为继发性病理产物继续阻塞经络影响全身气化功能［17］。大气虚陷不能充养脑髓，故常合并头晕、头沉等脑功能异常表现。大气下陷日久，其资先天之功能障碍，会出现肾阴肾阳虚衰之证，临床可变现为腰膝酸软、小便频数或癃闭等症。在实际临床过程中AMI PCI 术后的患者往往会出现全身如心脑、心肾、心肺等诸多系统症状，从此角度现代医学与中医的认识是一致的，但在治疗方面中医基于大气下陷这一核心病机，可实现整体调护，具有独特的优势。故AMI PCI 术后病机以大气下陷为本，继发瘀血、痰浊、气郁、气逆等为标，心之气血阴阳虚损为发病关键。

2 从大气下陷调治AMI PCI术后的思路与方法

2.1 AMI PCI术后大气下陷证的辨证要点

审症求因是中医独特的辨证方式，故从临床症状及体征方面简述AMI PCI 术后大气下陷证的辨证要点，依据张锡纯大气下陷证之描述，症状方面轻者见“气短”“胸闷”，较重者见“喘息”“气不上达”，重者见“喘不能卧”，危者“气息将停”；兼症可见寒热往来、咽干作渴、满闷怔忡、神昏健忘等，由于大气功能遍及心、肺、脑等多系统，其兼症繁多，故典型的客观体征是诊断该证的重要四诊信息，张锡纯先生将大气下陷的脉象概括为“其脉象沉迟微弱，关前尤甚”，同时引入虚里诊法作为大气虚陷的特色诊法，《黄帝内经》言“胃之大络名虚里……脉宗气也”［10］。通过触诊虚里可知宗气之盛衰，生理情况下虚里按之应手，动而不紧，缓而不怠，为心气充盛之表现，相反虚里按之动微或按之弹手，洪大而搏甚或绝而不应者为大气下陷之征象［18］。张锡纯先生在《医学衷中参西录》言“事贵师古者，非以古人之规矩、准绳限我也……又贵举古人之规矩、准绳而扩充之、变化之、引伸触长之”［14］，依据张锡纯先生衷中参西录之学术思想，临证过程中亦可融入现代医学心脏查体及相关辅助检查为依据，除按诊虚里外，可听诊心音之强弱，心率之快慢，心脏之节律，同时可结合心脏超声心脏射血分数，冠状动脉造影血流分级等辅助检查。AMI PCI 术后大气下陷患者可见心音低钝，心率缓慢或过速，心律不齐，心脏超声可见射血分数降低，甚则室壁运动异常，冠脉造影可见血流缓慢甚则无复流等。AMI PCI 术后大气下陷证的辨证要点应以心系症状为主体，兼顾大气统摄之脏腑，重视虚里按诊在本证诊断中的客观性，同时衷中参西录，结合现代医学查体及辅助检查手段，准确客观地诊断本证。

2.2 临证加减

2.2.1 大气虚陷本证 大气虚陷多见于AMI PCI 术后心功能不全、慢血流、无复流等患者。结合张锡纯先生对于大气理论的阐述，大气功能失常的病理表现可归纳为大气不足与大气下陷两种。大气虚损严重可出现大气下陷，大气下陷为危重证候的表现，两者用药遣方均以升陷汤为主方加减。其中升陷汤原方药物组成为生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，方中黄芪为君药，既善补气又善升气，临证剂量应从小（15 g）逐渐增大，可用至20～30 g，部分患者存在心力衰竭、低血压，症状表现为严重的乏力、气短，同时可配伍党参或山茱萸加强补气固脱功效。君药黄芪其性稍热，故以知母之凉润济之，柴胡为少阳之药，引大气自左升，升麻为阳明之药，能引大气自右上升，桔梗为药之舟楫，载诸药上达胸中。全方既可补益大气，又可助大气升至胸中，故为治大气虚陷之基础方。临证过程中若患者兼有胸闷、纳呆、便溏、舌淡胖苔腻等痰浊表现，则以升陷汤加半夏、陈皮、薤白、砂仁等化痰散结，宣通胸阳之品；若患者兼有胸部刺痛，舌质紫暗等瘀血表现，则以升陷汤加延胡索、川芎、红花、地龙等活血通脉，祛瘀止痛中药；若患者出现心中发冷，背紧恶寒、心悸气短等心肺阳虚治症，可以回阳升陷汤加减化裁；若患者兼有虚汗淋漓、喘逆、怔忡等厥脱证候，可用大剂量升陷汤联合张氏所创来复汤回阳固脱。

2.2.2 大气下陷兼气郁、气逆 《医学衷中参西录》谓“大气为诸气之纲领大气虚陷”［19］，诸气无所统摄，会出现气郁、气陷等表现。大气虚陷兼气郁在AMI PCI术后多表现为情志异常，如焦虑、抑郁、失眠，甚至发展为心脏神经症，严重影响患者术后生活质量，临证中以张氏所创理郁升陷汤加减化裁，有良好的临床疗效。理郁升陷汤组成为生黄芪、知母、当归身、桂枝尖、柴胡、乳香、没药；若胁下撑胀，或兼疼痛者，加龙骨、牡蛎；若失眠加首乌藤、酸枣仁等养心安神之品。临床中发现大气下陷兼气逆在AMI PCI 术后多表现为自觉心下或心前区跳动，心脏节律或异常或正常，张氏认为这是大气失于统摄，冲气上逆所致，治法方面提出升陷汤联合《伤寒论》桂枝加桂汤化裁运用。

2.2.3 大气下陷兼消渴 大气下陷与消渴多见于AMI PCI 术后合并糖尿病患者，糖尿病作为冠心病危险因素之一，可加速冠状动脉粥样硬化的进程，增加AMI PCI 术后再狭窄发生。张氏在《医学衷中参西录》中对本病无直接论述，但中医具有“审证求因”的优势，依据合并糖尿病患者典型症状（多食、多饮、多尿），张氏在气病门对大气下陷兼消食及大气下陷兼便频数设专篇论述。张氏认为两者病机为大气虚陷造成脾胃升降失常，胃气不能下降，火热内升而见消食、多饮；脾气不升，小便失于固摄而见多尿。遣方用药方面合并多尿患者以醒脾升陷汤加减；合并多食、多饮患者以张氏所创气下陷兼消食方化裁；三症兼见者可用升陷汤联合玉液汤化裁具有较好临床疗效。

2.2.4 大气虚陷兼眩晕 张氏认为大气不仅有走息道行呼吸，贯心脉行气血之功能，同时依据《黄帝内经》“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，张氏认为上气为胸中大气，其上行灌注于脑，濡养脑髓，脑髓生于肾精，后天功能之正常运行全赖胸中大气充盛。临证过程中AMI PCI 术后患者常出现眩晕、头沉、耳鸣、健忘等脑功能异常症状，其病机与大气虚陷密切相关。现代医学认为AMI为冠状动脉粥样硬化进展之结果，心血管与脑血管同属人体血管系统，临床上冠心病患者常合并脑血管的异常，进而出现心脑供血均不足之临床症状，可参照大气虚陷的病机，应用升陷汤类联合补偏汤等方剂，达到心脑同治的效果。

3 病案举隅

患某，男性，62 岁，2022 年8 月14 日因发作性胸闷、心悸10 d 来诊。2022 年7 月12 日因胸痛1 h 就诊于河北某医院，查心电图示V1～V6导联ST段广泛抬高，肌钙蛋白阳性，诊断急性心肌梗死，行急诊PCI 术。目前口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、二甲双胍片、阿卡波糖胶囊。中医四诊：神志精神差，两目乏神，体形消瘦，情绪低落，胸闷，自觉心前区跳动，伴活动后气短、乏力，头晕、头沉，频繁太息，饮食、睡眠差，夜尿3～4 次，大便排出无力，舌质淡紫，舌苔少而干，脉弦细。查心电图示：窦性心律，aVF 导联异常Q 波，ST-T 改变。心脏超声示：左室射血分数45%。空腹血糖10.5 mmol/L。中医诊断：胸痹-大气下陷证。西医诊断：冠心病，冠状动脉支架植入术后状态（心功能Ⅱ级）；2 型糖尿病；焦虑抑郁状态。方拟升陷汤和玉液汤加减：生箭芪25 g，知母10 g，柴胡12 g，桔梗8 g，升麻5 g，山茱萸肉15 g，山药15 g，葛根10 g，天花粉10 g，五味子10 g，鸡内金10 g，首乌藤15 g，合欢皮12 g，桂枝6 g，炙甘草6 g。7 剂水煎，每日1 剂，早晚饭后30 min 温服。嘱患者仍服以上西药，监测血糖，低盐低糖低脂饮食，适当运动。2022年8月22日二诊：患者神情焦虑，诉胸闷、心悸、气短较前缓解，但服药期间共发作2 次胸痛，呈针刺样，持续数秒钟缓解，目前仍有头晕、头沉、乏力，饮食尚可，睡眠梦多易醒，大便正常，夜尿1～2 次，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细涩。监测血糖餐前7～8 mmol/L，餐后2 h，8～9 mmol/L，查头颅核磁示腔隙性脑梗死。患者目前若仍诉胸痛如针刺，同时兼见情志焦虑抑郁，睡眠梦多易醒，结合舌脉表现诊断目前基本病机仍为大气下陷，但并发瘀血内生。大气贯心脉之功能失常，瘀阻心脉，故见胸痛如刺；心血不足，识神失养，同时大气无法推动心血上行于脑，元神失守，故见头晕、情志焦虑，寐差等症，治法仍循一诊升补大气为主，患者目前消渴症状缓解，故予前方去天花粉、葛根、五味子、鸡内金，针对患者目前大气下陷致心血瘀阻较重，加丹参10 g，川芎12 g，桃仁10 g 行气活血，通脉止痛；患者夜寐多梦易醒，加龙骨15 g，牡蛎15 g 重镇安神，14 剂，煎服法同前。2022 年9 月6 日三诊：神志清晰，对答如流，情绪沉稳，患者诉近1 周未再发作上述不适症状，纳可，夜寐可但仍有多梦，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。复查心脏超声：左室射血分数56%，居家检测血糖均控制良好。继续守二诊原方14 剂。电话随诊患者三诊药物服完后按原方再服14 剂，未再发作上述不适症状，可完成日常家务劳动及步行锻炼2 km。

按：本例患者AMI PCI 术后，为胸中大气虚损基础上并发阴虚、气郁、气逆诸证，初诊以升补大气为主，兼养阴生津，理气解郁、平冲降逆，方剂以升陷汤和玉液汤加减，以升陷汤调补胸中大气，玉液汤滋肾养阴、益气生津，加合欢皮、首乌藤疏肝解郁、养心安神，合桂枝温通心阳，平冲降逆。1 周后复诊，患者大气虚陷继发瘀血内生，心神不宁，故去天花粉、五味子、葛根等养阴生津之品，加丹参、川芎、桃仁行气活血，加龙骨、牡蛎重镇安神。三诊症状基本痊愈，继守原方巩固疗效。本例患者为典型大气虚陷进而并发诸证，初诊时大气虚陷较重，故升补大气为主，二诊大气虚陷程度减轻，但瘀血内生，心神不宁，故加用行气活血、镇心安神之品，共治疗1 月余，大气得复，心脉如常，机体恢复阴平阳秘的状态。

4 结 语

大气理论从整体观念出发，广义方面大气为后天全身之桢干，在心系、肺系、脑系等生理病理过程中发挥不可替代的作用，狭义方面AMI PCI 术后相关症状及并发症的基础病机以胸中大气虚陷为本，继发瘀血、痰浊、气郁、气逆等为标，法随证立，本病治法以升补大气为要，选方以张锡纯所创升陷汤类方为基础，调补大气，从而使大气正常发挥走息道行呼吸，贯心脉行气血，蓄丹田资先天，注脑髓益神志之功能，可改善AMI PCI 术后诸多症状表现，针对继发痰浊、瘀血、气郁、阳虚等因素，灵活配伍，随证变化，充分体现辨证论治的优势。同时临证过程中应衷中参西，诊疗过程中全面参考心脏超声、冠状动脉造影等辅助检查，治疗方面冠心病二级预防用药应贯穿始终。