急性白血病化学治疗患者运动依从性的研究进展

陈 睿,周 燕,章晓明,汤磊雯

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

据2020全球癌症死亡病例统计,中国白血病患者的死亡人数居中国癌症死亡人数前十位,其中急性白血病占白血病的90%左右[1]。急性白血病是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病,因具有异常生存优势的未成熟白血病母细胞使骨髓膨胀,导致骨髓衰竭,起病期以发热、严重贫血、出血、细胞浸润为主要表现。根据受累细胞系的不同,急性白血病主要分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病[2]。急性白血病患者在接受化学治疗(以下简称“化疗”)的过程中及治疗后,其躯体功能会显著下降。已有研究[3-5]证实,运动干预作为一种支持性辅助手段能够提高急性白血病化疗患者的生理功能、促进组织新陈代谢、提高全身免疫功能等,降低化疗不良反应带来的负面影响,提高化疗的完成率。然而运动干预的效果很大程度上受患者运动依从性的影响。本文围绕急性白血病患者化疗期间运动依从性的现状、影响因素及提高运动依从性的策略展开综述,为提高患者运动依从性、改善运动干预效果提供指导和借鉴。

1 运动依从性的管理现状

1.1 运动依从性的概念

目前暂无对运动依从性的统一定义,国内外学者为进一步厘清和界定运动依从性的概念,仍在不断探索。Bailey等[6]将运动依从性的概念与运动考量、运动动机及运动行为关联。李砚玲等[7]将其定义为运动行为与医嘱的一致性。周周等[8]基于行为改变理论的视角,从行为完成度、行为人动机和行为的持续性三方面对运动依从性进行阐述。较为公认的概念是根据世界卫生组织对依从性的解释,将其理解为患者的实际运动行为与医护工作者给出运动建议相一致的程度[9]。

1.2 运动依从性的重要性

现阶段,探索运动依从性的研究已广泛应用于各类慢性病患者以及癌症患者[7,10]。世界癌症研究基金/美国癌症研究所制定的癌症患者运动指南推荐将运动依从性作为患者坚持运动行为现实且具体的体现[11]。提供关于运动依从性行为的信息可以帮助医护人员在诊疗过程中动态提出指导意见,有助于开发能够促进患者坚持运动的干预措施。

1.3 运动依从性的评估方式

对急性白血病化疗患者运动依从性的评估,可以通过监督并记录研究对象坚持运动的天数和运动时长,再将之与运动指南的推荐意见进行比较[12]。美国运动医学会对恶性肿瘤患者的推荐意见是每周至少5 d,每天30～60 min中等到较大强度的运动量[13],若患者当日未完成推荐的运动量,则记录当日完成的运动时间,通过汇总每周或干预截点内的运动总时长进行计算。在临床实践过程中,也可通过运动日志、群打卡、电话随访等方式收集患者运动依从性[14-15]。此外运动依从性的相关量表也是评估患者运动依从性的重要工具,目前暂无评估急性白血病患者运动依从性的特异性量表,已有的运动依从性量表在膝关节康复锻炼与腰背痛人群中均具备较好的信效度[16-18]。 Newman-Beinart等[16]于2017年开发的运动依从性评定量表(Exercise Adherence Rating Scale,EARS)被报道为第一个评估居家运动依从性的测量工具。该量表的不足之处在于自我报告测量的局限性,如记忆缺失、社会期望偏差和回忆偏倚,因而在使用量表测量时建议面对面测量,做好解释工作,以提高量表测量的有效性。同时,若将其应用于急性白血病化疗患者,建议进一步进行信效度检验。

1.4 运动依从性的管理目标

对于依从性的目标值管理,理论上应该越高越好,依从性越高,获益越多。近几年,研究者对急性白血病化疗患者运动依从性的目标管理愈加重视,通过对运动干预方案的完善,报告工具的进一步优化,急性白血病化疗患者的运动依从性较前显著提升[12,19]。Alibhai等[12]在一项关于急性髓系白血病为期12周的运动干预中,为确保达到运动干预的效果,证实干预措施的有效性,对参与者运动依从性的要求为每周应达到指南[13]要求运动量的70%,即每周需完成不少于105 min的中等强度的运动量。也有其他学者为探讨运动对急性白血病患者生活质量的影响,对运动依从性的要求为完成运动方案内容的80%,患者平均每周需参与6次运动训练,以保证干预效果[19]。

2 运动依从性的影响因素

2.1 疾病与人群特征

急性淋巴细胞白血病约占急性白血病的30%～40%,50岁以后发病率略有上升;成人急性髓系白血病较急性淋巴细胞白血病多见,发病率为1.62/100 000[2]。近年来,随着化学毒物接触史增加、其他恶性肿瘤放疗和(或)化疗患者生存期延长和人口老龄化,≥60岁的急性髓系白血病患者的发病率显著增加,老年患者发病中位年龄亦接近70岁[20]。随着年龄的增长以及合并其他疾病,大部分老年急性白血病患者面临着日常生活活动能力下降、骨骼肌萎缩、躯体平衡能力下降和步态异常等运动障碍因素[21]。这一定程度上降低了患者的运动依从性。

2.2 心理认知因素

急性白血病患者在经历疾病确诊时因无法适应角色转变和诊疗费用造成的经济压力,常会出现恐惧、担心和焦虑等一系列负性心理,这些因素都会限制运动锻炼在其认知中的优先级[22]。现有的证据表明,只有不到10%的癌症患者在初级治疗期间主动地进行规律运动,只有20%～30%的患者在治疗结束后自主恢复运动[23]。当患者面对运动训练计划时,担忧与害怕是较为常见的心理影响因素。如患者担心运动时会导致导管的滑脱与破裂、发生跌倒、增加疼痛感,因而会对运动计划产生抵触心理[23]。另外,患者缺乏对运动的兴趣,自我效能感较低,也是影响运动依从性的重要因素。自我效能与个人的运动计划承诺和运动持续性呈正相关,运动自我效能低的个体在遇到困难时更倾向于放弃遵守运动计划[24]。

2.3 癌症治疗因素

急性白血病患者的治疗过程包括多个化疗周期[25]。诱导缓解期的化疗强度最高,常规化疗方案如标准剂量阿糖胞苷联合去甲氧柔红霉素,其中阿糖胞苷需连续使用7 d,单次用药时长为2～3 h,去甲氧柔红霉素需联合使用3 d,单次用药时长为1.5 h,再联合其他辅助药物的使用,患者住院期间单日静脉输液时间可长达6～8 h,更甚者需维持22 h。通常为达到疾病完全缓解的状态需要1～2个周期的诱导缓解期,对于大多数患者,还需要2～3个周期的巩固,以降低复发风险[26]。澳大利亚运动与体育科学协会的立场声明指出,患者在积极的治疗期间可能最难开展运动计划,当治疗时间与运动计划冲突时,患者会放弃运动[23]。因而,治疗期间的运动时间限制是影响运动依从性的重要因素。此外,急性白血病患者在接受化疗后,疲乏、胃肠道症状负担、心脏毒性和骨髓抑制等问题尤为突出[27-28]。其中,骨髓抑制带来的活动性感染、重度贫血、血小板危急值等异常指标是运动实施的禁忌证,致使急性白血病化疗患者更倾向于卧床休息[29]。胃肠道症状负担如恶心、呕吐,极大增加了患者的不适,心脏毒性导致患者左心室功能障碍、射血分数降低,这直接损害患者的心肺功能,影响患者的运动能力,进一步降低患者的运动依从性[27-28]。

2.4 运动干预提供者因素

指南[11]指出,部分医护人员未接受过运动医学相关的课程培训,缺乏运动相关知识,自觉不具备指导患者进行运动的经验,且医院较少提供运动指导的资源。医护人员作为患者健康知识的主要提供者,若未能提供相关宣教,可能会导致急性白血病患者对运动方法、运动益处等相关知识缺乏,患者可能会因为不能掌握正确的运动方法或不了解坚持运动对癌症患者的益处而降低运动依从性。现阶段暂未搜索到将运动管理培训作为干预措施以提升医护人员运动管理能力的相关研究。

3 提高运动依从性的策略

3.1 增设运动管理培训课程并完善运动依从性评估工具

现阶段,较少的医务工作者接受过运动医学相关培训,而填补这一空白的方法之一是在医护人员现有的教育课程中添加关于急性白血病化疗患者运动管理的关键信息,例如运动生理学基础知识、不同运动方案的作用、运动相关临床实践指南的解读与学习等[11]。与此同时,立足于急性白血病患者运动相关影响因素和(或)基于行为改变理论研制特异性量表,更有利于系统、全面、规范地评估急性白血病患者的运动依从性。

3.2 提升急性白血病化疗患者的运动自我效能

在实施运动的过程中医护人员需要考虑到急性白血病化疗患者的心理需求,为患者建立运动信心,提高患者运动的自我效能水平。急性白血病化疗患者会经历较长时间的骨髓抑制期,在此期间可指导其进行低强度的握拳训练、踝泵训练以及呼吸训练,通过不断达成目标,以增加患者对运动成功的体验[30-31]。同伴经验分享是较为经典的提升患者自我效能的方法,选择表现优异的同伴发挥榜样作用,示范正确的运动行为,分享经历时应让其他人观察到榜样克服困难、战胜恐惧的过程。在患者努力完成运动计划的过程中或之后及时鼓励并给予针对具体的运动行为和运动结果的表扬。

3.3 提供智能化运动处方及辅助设备

研究[32]表明,以运动处方的形式实施运动干预,患者的运动依从性较高。该项目报告了一项针对老年血液肿瘤患者的智能化运动处方,即在患者居家运动期间,运动生理学家可以通过应用程序或电话调整运动处方,并为患者提供提高依从性的策略。智能化运动处方相较于单一的运动方式,可依据患者的运动习惯和运动耐力而量身定制,从而提高依从性[33]。随着数字医疗的发展,虚拟现实技术对提高癌症患者运动锻炼的依从性具有独特优势。在运动过程中使用可穿戴设备可以持续监测癌症患者的运动状况,更加准确地测量患者的健康状况,实施自我监控和反馈,使其运动的积极性和依从性得到改善。

3.4 制定灵活的运动计划

在急性白血病患者化疗期间,其运动计划尤其需要具备灵活性。运动计划应根据治疗方案的变化、不良反应的严重程度、患者的身体功能以及是否存在禁忌证和临床问题进行调整。由于急性白血病患者接受化疗后的骨髓抑制等不良反应明显,因而在治疗期间,患者可能需要两种运动计划,一种是自我感受良好时应完成的运动量,另一种是躯体状态较差时的运动安排[29]。对于病情恶化的患者或正在经历严重治疗后不良反应的急性白血病患者,运动进展可放缓;随着骨髓功能恢复,逐步增加运动频率、持续时间和运动强度。在化疗期间,运动量的减少可能是不可避免的,但运动计划可以在一定程度上提升患者的运动依从性,帮助急性白血病化疗患者减少不运动的时间,增加总运动量[15]。

4 结语

急性白血病化疗患者会经历运动量减少的阶段和极低的运动依从性阶段,且存在医护人员运动知识缺乏、依从性评估工具不完善的问题。因此,加强对医护人员的培训并发挥其积极作用,以提高急性白血病患者的运动自我效能,借助智能化运动处方和辅助设备,联合灵活渐进的运动计划可增加急性白血病化疗患者的运动量和提高运动依从性,以期急性白血病化疗患者能从运动中受益。进一步开展关于急性白血病化疗患者的运动干预的横断面调查、相关性分析以及随机对照试验研究,是值得探索的方向。