从“凡十一脏取决于胆”理论辨治功能性胃肠病

刘秋宁 贾小强 祝雨田

功能性胃肠病是一种有胃肠道症状、却无器质性病变的胃肠道疾病[1]，根据具体症状可分为功能性消化不良、肠易激综合征与功能性便秘。流行病学数据表明，功能性胃肠病在我国人群中的发病率可达34.4%[2]。该类疾病以对症治疗为主，缺乏特异性，疗效欠佳。中医学从整体观出发，在功能性胃肠病的治疗中具有一定的优势。“凡十一脏取决于胆”出自《素问·六节藏象论》。在临床中从“胆”论治消化系统疾病常能起到不错的效果。本文总结历代医家的学术观点及现代医学的阐释，通过临床案例对该理论进行分析，为相关疾病的治疗提供思路。

1 历代医家对“凡十一脏取决于胆”的学术观点

1.1 从胆主决断论 唐朝王冰认为，十一脏指五脏六腑，也指心肺肾肝以及与土相通的脾胃大肠小肠三焦膀胱，加上胆本身共十一脏。又因《素问·灵兰秘典论》有云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”说明肝的谋虑也需要胆来决断，因此十一脏的功能需由胆决断而发动，且胆为中正之官，需用本身的中正辅助肝，以防止肝失疏泄而克伐他脏，因此“凡十一脏取决于胆也”[3]。

1.2 从胆主少阳春生之气，通达阴阳论 李东垣用“胆应春气，春生则万化安”来解释该理论。《脾胃论》曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之[4]。”胆为甲木，应季于春，通于春气，胆气升发，则诸脏之气生[5]。而明代医家张景岳则认为，胆为奇恒之腑，居于半表半里之间，具有通达阴阳的作用，因此十一脏取决于胆[6]。综上所述，胆与全身脏腑关系密切，故临床上许多疾病都可从“胆”入手进行治疗。

1.3 从胆主疏泻论 近代医家[7]以《黄帝内经》中的“阴为阳基，阳为阴统”理论为基础提出：肝胆主疏泄，疏泄正常气血才能畅达，各脏腑生理功能才能正常，“凡十一脏取决于胆”，与胆和肝的疏泄气机功能相关。此观点从胆为阳木，具有疏通气血的功能出发，强调胆气通调气血的功能，以此来解释“十一脏取决于胆”的含义。《东医宝鉴》：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”这说明胆汁由肝之余气汇聚而成。胆汁的分泌与排泄实际上也是肝主疏泄功能的一个方面，只有肝的疏泄功能正常，胆汁的分泌与排泄功能才正常，脾胃得以正常运化；肝气郁结则会导致胆汁的分泌与排泄异常，故《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”。《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”

1.4 从校勘错误论 另有学者认为，应当从文献校勘角度或错简重订的角度来考虑该理论的具体内涵。有学者认为，古籍在撰写时皆为竖排撰写，因此“十一”可能是由“土”字一分为二而导致的误写[8-9]。这种观点也获得了部分学者的认同；也有学者认为“胆”应做“膻”讲[5]。“凡十一脏取决于胆”应是“凡十一脏取决于膻”。该观点认为，胆与膻的字形与读音相似，在传抄过程中易出现相易的错误；从中医基础理论的角度来看，“凡十一脏取决于胆”违背了《内经》中“心为君主之官”的理论，导致前后观点矛盾；最后，凡“凡十一脏取决于膻”的理念也与“心为五脏六腑之大主”的理念相合[10]。此外，现代中医名家任应秋[11]则提出，“胆”为“肝”的传抄失误，“凡十一脏取决于胆”应为“凡十一脏取决于肝”的观点。

总而言之，“凡十一脏取决于胆”体现了胆与全身各脏腑的密切关系及其在人体中的重要地位。胆属奇恒之腑，为六腑之首，主决断，在人体气机生发以及情志调节方面具有重要的作用。正确认识该理论可为消化系疾病的治疗提供新的思路。

2 现代医学对“凡十一脏取决于胆”理论的阐释

2.1 胆汁酸与机体代谢 胆汁酸的分泌与人体消化功能密切相关，在肝肠循环中发挥着重要作用，与人体的消化与吸收功能相关。相关研究表明，胆汁酸具有调节机体内分泌功能的作用。其在机体血糖控制、脂类物质消化吸收与代谢过程中具有重要的作用[12-13]。另有研究表明，血糖的调控与胆汁酸具有一定联系，其可通过传导胆汁盐和胰岛素信号来影响肝脏和肠道的营养代谢调节。法尼X 受体（farnesoid X receptor，FXR），又名胆汁酸受体，位于肝脏与胃肠道中，参与胆汁酸的合成和代谢。胆汁酸可通过作用于该受体，起到调节胆汁酸、脂质、胆固醇、糖类代谢的作用，因此可以认为FXR 与多种代谢性疾病的发生与发展相关[14]。

2.2 胆与神志活动 有学者在“脑肠轴”理论的基础上提出“脑-胆-肠轴”理论[15]。该理论认为，胃肠道是具有一定自主意识的器官，其功能与人体精神状态密切相关，在不良情绪刺激下可产生异常的神经内分泌反应，导致胃肠动力不足。脑与胆关系密切，两者同为“奇恒之腑”，生理功能类似于脑-肠轴的双向调节作用。首先，胆中的“精汁”可协助脾胃运化，辅助肠道的传导功能；其次，胆可通过调节多种脑肠肽的变化来维持机体内部环境稳定，进而对胃肠道运动进行调节。亦有相关研究表明，胆汁酸对机体神志功能也有一定的影响。临床上，严重肝病常引起肝性脑病，该病主要与胆汁酸的神经毒性相关[16]。胆汁酸具有一定的神经毒性，当机体因肝胆疾病而产生胆汁淤积时，血中一定浓度的胆汁酸会透过血脑屏障进入神经系统，产生神经毒性，进而对患者的神志造成损害[17]。另有研究表明，FXR 通过调节神经递质的平衡，可起到调节精神行为与情感的作用[18]。该发现从现代医学角度阐释了“胆主决断”与“胆气通心”的具体内涵，为“凡十一脏取决于胆”涵义中胆主决断的观点提供了理论依据。

3 验案举隅

3.1 肠易激综合征 盛某某，男，42 岁，2022 年7 月28 日初诊。主诉：大便溏薄反复发作4 年余，加重1周。患者近4 年余来大便溏薄，每天3～5 次，无黏冻状便及里急后重感，期间曾2 次查肠镜均未见明显异常，腹部B 超正常，近1 周来大便次数较前增多。刻下症见：大便溏薄或水样便，每天5～6 次，无黏液脓血，无里急后重感，稍有脘腹胀闷感，矢气后稍舒，情绪紧张时明显，多思多虑，全身时有散在皮疹、瘙痒，舌淡红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻病（肝郁脾虚型）。治宜疏肝解郁、健脾理气兼清热利湿散外邪。方拟：川芎、香附、焦栀子、苍术、六神曲各10 g，枳实15 g，炒白术、炒白芍各30 g，木香、当归、青皮各6 g，薏苡仁、赤小豆各30 g，连翘10 g，苦杏仁8 g。7 剂，每日1 剂，水煎，早晚温服。2022 年8 月18 日二诊：服药后诸症有所缓解，大便溏薄，每天2～3 次，昨天因饮食不慎又起腹泻，伴腹胀、肠鸣、乏力、口干。舌淡红苔薄白，脉细，处方以初诊方去炒白芍、木香、当归、青皮、苦杏仁，加炮姜6 g，玄参10 g，山药30 g，桂枝5 g，茯苓15 g，甘草3 g。14 剂，煎服法同前。2022 年9 月15 日三诊：大便基本成形，偶解糊状便，每天1～2 次，偶有腹痛、嗳气、喉间有痰，偶因家庭琐事而少寐，舌淡红苔薄黄，脉细弦。方拟：川芎、香附、焦栀子、苍术、六神曲各10 g，枳实15 g，炒白术30 g，炒白芍15 g，防风、陈皮各6 g，半夏10 g，茯苓15 g，淡竹茹10 g，薏苡仁30 g，紫苏叶、木香、当归各6 g。14 剂，煎服法同前。后守三诊方调理巩固2 个月，大便均正常，诸症未再复发。

按：《丹溪心法·六郁》曰：“人身诸病多生于郁”。其门人戴思恭在《推求师意·郁病》中明确指出：“郁病多在中焦，六郁例药，诚得其要。”肠易激综合征病位在中焦，其发病与丹溪所论之六郁相关。故笔者导师在治疗腹泻型肠易激综合征时常用疏肝解郁的越鞠丸和理气健脾消痞的枳术丸为基础方进行加减。伴夜寐欠宁或不易入睡、喉间有痰、多思多虑等症，多合用温胆汤加薏苡仁、苏叶，共奏理气化痰利胆和胃之效；腹泻腹胀伴有肠鸣或胃中有振水音，胃脘部痞闷，口干不喜饮，合用苓桂术甘汤温脾化饮；腹泻、便秘交替出现，或腹胀、口干，则合用张锡纯的资生汤补益脾胃；肝郁乘脾，嗳气食少，脘腹胀闷，情绪紧张时腹痛泄泻加重或泻后仍腹痛者，加用痛泻要方以泻肝补脾。

3.2 便秘病 陆某某，男，78 岁，2021 年7 月17 日初诊。患者大便干结10 年余，腹胀，不敢多食，期间曾服用多种通便药，均无明显疗效。2020 年肠镜检查示肠道黑变病。近1 周来每天需服用番泻叶及乳果糖口服液才可解少量大便。刻下症见：口苦，稍感口干，腹胀，纳谷欠佳，大便干结，服通便药后解少量大便，常3～5 天1 次，苔白腻，脉弦细。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘（气阴两虚型）。方拟：柴胡6 g，半夏5 g，黄芩6 g，苍术、厚朴各10 g，陈皮6 g，猪苓、茯苓、炒白术、泽泻各10 g，桂枝5 g，川芎6 g，土茯苓30 g，14 剂，并嘱患者：平时多食蔬菜、水果以增加膳食纤维的含量，适当运动，多饮水，调节心理状态，养成良好排便习惯。2022 年2 月14 日二诊：服上药后便秘症状好转，腹胀减轻，脘腹隐痛，多矢气，苔薄黄腻脉细弦；上方加瓜蒌子15 g，14 剂，水煎服。2022年3 月21 日三诊：能自行排便，大便基本正常，偶呈球形，有矢气，无腹胀，苔薄黄脉细，上方（2 月14 日方）加莱菔子15 g，共14 剂。之后随症加减治疗4 个月余，治疗后患者大便每天2 次，偏干。

按：《伤寒论》263 条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”；230 条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”首诊时患者大便秘结，腹胀，纳谷欠佳，口苦，苔薄白腻脉细弦，正符合小柴胡汤证，所以取小柴胡汤的柴胡、黄芩、半夏和解少阳，调畅气机；苍术、厚朴、陈皮为平胃散主药，燥湿运脾和胃，促进脾胃的运化功能；《伤寒论》第244 条曰“太阳病，寸缓、关浮、尺弱……此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日……渴者，宜五苓散”，该患者有大便秘结，稍有口干、腹胀，所以首诊时予五苓散。川芎为血中之气药，具有活血祛瘀，行气止痛的功效。土茯苓甘淡无毒，药性平和，有解毒利湿，通利关节，止痛之功，配川芎以行气活血化湿解毒，使湿浊得以清除，从而促进脾胃的运化功能。二诊、三诊加瓜蒌子、莱菔子清热化痰降气化积，以增强原方通便作用。

4 结 语

综上所述，虽然目前对于“凡十一脏取决于胆”理论还存在诸多分歧，但结合临床疗效观察，在治疗中从胆论治全身疾病往往能取得较好的疗效。这可能与胆疏通全身气机、沟通表里阴阳、通达经络气血以及促进土脏腐熟水谷之气以及主决断功能相关，体现了胆与全身脏器的密切联系[19]。但也切忌不可夸大胆的作用，认为其有决定所有脏器功能作用，从而造成理论认知的混乱。本文在总结前人对于“凡十一脏取决于胆”不同观点的同时，也从现代医学的角度阐释了“凡十一脏取决于胆”的内涵。同时在理论探讨的基础上，结合笔者跟师学习经验，从现代中医临床应用的角度，对该理论进行进一步阐释和说明，为功能性胃肠病的临床诊疗提供思路。