浅探新型冠状病毒感染后肺纤维化的中医诊治

沈露莹 林佳玉 竹汉钦 董 雷

新型冠状病毒感染可引起多脏器、多表现的损害。研究表明，不少康复患者在发病后半年内出现了肺纤维化表现[1]。目前新型冠状病毒感染后肺纤维化的西医治疗主要围绕抗病毒、抗纤维化、抗炎、免疫调节、肺移植等方面展开[2]。其中，抗纤维化治疗主要集中在吡非尼酮和尼达尼布两药的使用上。然而，抗纤维化治疗无法逆转肺内既存的间质性改变，药物的不良反应和高昂的治疗费用亦需要个体化考量[3]。中医学将肺纤维化大致归为“肺痹”“肺痿”范畴。肺痹与肺痿虽为一病之两端，但实有不同。纵览各家观点，按病因论，肺外疾病所致者为肺痹，肺内疾病迁延进展者属肺痿；从病程论，早期为肺痹，晚期为肺痿；以病性论，实邪内舍为肺痹，气阴两伤为肺痿；亦有从病势论，可逆当为肺痹，难逆者可属肺痿[4-6]。然而疾病之病因病机、临床症状错综复杂，辨其病名，应从整体观念出发，整合以上多重因素，审慎判断。

1 新型冠状病毒感染后相关肺纤维化辨治

按是否有原发肺纤维化改变进行分类：可以分为未患有间质性肺疾病者，感染新型冠状病毒后出现的首发性肺内间质性改变及肺纤维化形成；已患间质性肺疾病者，感染新型冠状病毒后出现的触发进展。若依前文病因、病程、病性等角度进行单独分辨，则按病因论，感染后继发者属于肺痹，感染后原有间质性改变进展者属于肺痿；肺痿常被认为是肺系疾病迁延进展至后期的危重症[5]，故若以病程论，前者为新发，多归属肺痹，待湿毒久滞，胸中大气渐衰、津液耗脱方成肺痿，而后者属旧病进展，正气本弱，邪犯机体，病进而衰，多为肺痿[7]；从病性论，机体内病毒载量过高者属于肺痹，病毒载量低者属肺痿。然若将上述论点整合论之，却有矛盾之处。故笔者综合各角度、因素，以轻重主次分之，结合临床经验，得出无论新发、旧发，机体内病毒载量高而实象明显者归为肺痹，抗原、核酸转阴后虚证为主者属于肺痿。

1.1 肺痹——疫毒犯肺，痰瘀热毒胶结 新型冠状病毒属“疫毒”范畴，《温热论》[8]中提到：“温邪上受，首先犯肺”，因肺为娇脏，居于上焦，为脏腑之华盖，又上通鼻窍，外合皮毛，故时行疫毒从口鼻黏膜而入，邪正相争，营卫失和发而为热，热舍于肺则灼津炼痰，肺金受困，肺气不利而见咳喘。卢绪香等[9]认为，脏腑失衡非一日之变，本病起病隐匿，多为热性之肺毒伏藏，新感引动伏邪，两者相触而发，与痰、瘀共同贯穿疾病全过程。“热因毒生，变因毒起”，疫毒流窜，气络失调，血络失荣。热毒掩蔽肺气，凝塞营血，炼津为痰，滞血为瘀，痰瘀胶结，气血失畅，日久生变。

1.2 肺痿——虚亦兼实，肺肾气阴两虚 痰瘀热毒久结，咳嗽常作，邪之不去，由表入里，伤及气阴。肺气久耗，由气及血。血行于肺，若肺气不能推动血液运行，血运受阻，瘀塞肺络，气血关系紊乱，则加重肺脏功能受损[10-11]。且“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，肺虚日久，母病及子，累及于肾，肾纳气不足则见动辄喘促。阴伤津亏则见唇口干燥、咳吐浊唾涎沫。肺失濡养，肺叶焦萎不用，气虚津亏，脉络失养，滞而留瘀，痹阻肺络。然肺气虚损易可累及他脏，虚亦致实，痰热易酿，血脉瘀涩，浊毒稽留，复伤肺气。

2 治则治法

医家或从血治，或从气治，其根本目的都是调整机体内外平衡，然本病病机错综，病程复杂，故若一味以“活血化瘀”或“益气养阴”为原则恐延误病情。治疗之法当结合病因、病程、病性、病势，气血并调，兼顾清热、解毒、化痰、养阴。

2.1 肺痹——清肺解毒，活血行气“毒”为本病发病之始、复发之源，故降低机体内病毒载量为第一要义；“热”为本病进展之引、耗气伤阴之激发因素，故清热之法亦不能免。临床研究已证实，金银花、黄芩、柴胡、连翘、麻黄、广藿香等诸多清热、发散类药物具有抗炎、免疫调节之功效，从而发挥抗病毒的作用[12]。清肺排毒汤中大量运用了清热、发散的药物，对于临床抗新型冠状病毒之效果颇佳。

“痰”与“瘀”为本病之标。而欲化痰，必先行气，故临床处方用药常用行气药物助化痰浊湿饮。辛者能散能行，苦者能降能敛，故性辛、苦之半夏散中有敛，“能消痰涎……下肺气”。有研究表明，生半夏不但能够通过减少肌成纤维细胞表型标志物α-平滑肌肌动蛋白的表达来抑制病理性细胞分化，还能减少肺间质中胶原的过度沉积[13]。而许多活血类药物能够帮助改善机体微循环，减少过敏介质，从而缓解支气管痉挛、促进炎症吸收，改善肺泡内血气交换，纠正缺氧状态[14]。如具有补血活血之功效的当归能减缓胶原沉积的速度，其有效成分阿魏酸兼具抗脂质过氧化与抗自由基作用，有助于抑制炎性损伤、减少机体肺纤维化损伤程度[15]。

中药复方如清络饮以清热解毒，化痰通络为义，选用黄芩以泻热解毒，桑白皮、瓜蒌实、半夏、桔梗、橘络化痰行气，又加水蛭、地龙活血化瘀通络，再用茯苓化痰除湿、麦冬养阴生津、甘草调和诸药，对于纠正机体内部辅助性T 细胞1/辅助性T 细胞2 细胞因子失衡状态、改善低氧血症有着良好效果[16]。

2.2 肺痿——益气活血养阴，兼清余毒 “气”与“阴”为本病顾养之根本。新型冠状病毒感染患者在热退、机体病毒载量下降后往往呈现乏力疲倦、口干津亏等一派气阴两虚之象。洪素兰教授认为，肺间质纤维化患者平素即为气虚阴损体质，故此类患者气阴之亏损远超常人[17]。临床上常用补养气阴之品治疗。

现代研究也证实，黄芪、党参、太子参等益气类药物有助于减轻肺组织损伤、改善细胞免疫功能，拮抗肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8 等致炎因子[18]。若与活血化瘀之品相配则更有助于调补肺气，气旺则血行，瘀去则络通，从而改善患者呼吸功能。养阴药则多选取麦冬、熟地黄等。熟地黄能有效抑制人肺泡上皮细胞上皮间质转化，从而发挥抗纤维化作用[18]。廖钢等[19]以益气养阴类中药组方治疗肺纤维化，在改善患者肺功能指标、提高患者运动耐量等方面效果显著。国内有研究团队以补气滋阴、化痰通络为法，针对养肺通络方辅助治疗新型冠状病毒感染后肺纤维化的治疗效果进行了一项回顾性分析，结果显示该方在降低患者血清转化生长因子-β1 表达水平等多项检测指标方面效果良好[20]。亦有医家从“瘀阻肺络”病机角度出发，通过益气宣痹、活血通络之法治疗新型冠状病毒感染后肺纤维化倾向，并在临床实践中取得了良好疗效[21]。

3 医案举隅

王某某，男，76 岁，3 年前外院胸部CT 提示肺间质改变，1 年余前查肺功能提示，舒张前轻度混合性通气功能障碍，弥散量中度减少，支气管舒张试验阴性，考虑合并慢性阻塞性肺疾病，此后开始规律使用氟替美维吸入制剂，因经济负担问题暂未使用抗纤维化药物治疗，自诉病情控制尚稳定，无明显不适症状。2023 年2 月22 日因“咳嗽咳痰伴活动后胸闷气急近2 个月”至浙江中医药大学附属第二医院呼吸与危重学科门诊就诊。2022 年12 月下旬自测新型冠状病毒抗原试剂阳性，抗原转阴后感咳嗽频多，伴咳白痰，活动后胸闷气急明显。近2 个月来以上症状持续无缓解，遂来院就诊。刻下症见：咳嗽频多，呈阵发性，伴咳白痰，咳剧及活动后胸闷气急明显，胃纳欠佳，睡眠一般，二便正常。舌暗红苔薄，脉细弦。复查肺功能：舒张前轻度混合性通气功能障碍，弥散功能中重度减少，支气管舒张试验阴性；胸部CT 提示：两肺间质性肺炎，两肺纤维增殖灶，两侧胸膜反应，纵隔内多发饱满淋巴结。辨病为肺痿，辨证为肺肾不足，气阴两虚。嘱继续使用吸入制剂，方拟“芪冬活血饮”加减：黄芪20 g，麦冬10 g，虎杖15 g，熟大黄9 g，酒当归15 g，山萸肉10 g，太子参15 g，桔梗、前胡各9 g，蜜麻黄6 g，焦六曲、炒白芍各12 g，芦根、炒薏苡仁各15 g，郁金10 g，白术12 g，防风6 g。14 剂，水煎服。后转方14 剂。2022 年4 月4 日复诊：活动后气急情况较前好转，咳嗽时作，频次较前稍有下降，咳痰较前减少。纳寐尚可，大便秘结，小便正常。舌红苔薄，脉细弦。嘱继续使用吸入制剂，中药处方调整如下：黄芪减量至15 g，改生大黄5 g，去前胡、焦六曲、郁金、防风，蜜麻黄增量至9 g，白芍增量至15 g，加红花6 g，生地黄、玄参各15 g。14 剂，水煎服。后转方14 剂。

按：芪冬活血饮为王会仍教授经验方，由黄芪、麦冬、虎杖、当归和大黄组成，其以清热解毒，益气活血养阴为法，在既往临床研究中亦被证实具有抗炎、抗纤维化功效，在临床治疗肺间质纤维化方面疗效显著[22]。本例患者既往肺部已存在间质纤维化情况，又为“毒”所害，正气之损害较常人更甚，故病进症显，病属“肺痿”。就诊之际抗原、核酸已转阴，“毒”势已衰，然余邪未尽，故见咳嗽频多，伴咳白痰，故予虎杖、大黄清热解毒，予麻黄、桔梗、前胡以宣肺止咳，化痰行气；患者肺络已伤，舌体暗红，内有瘀血之碍，故予当归活血养血，郁金行气解郁以助活血化瘀；患者年逾八八，天癸竭而精少，气阴亏甚，故予黄芪、太子参、薏苡仁、白术、防风等健脾补肺之品与白芍、萸肉、芦根等滋阴之品相配；此外又以焦六曲消食健脾，以助复脾气。药后患者活动后气急症状较前好转，黄芪减量至15 g，去防风；咳嗽时作，故麻黄增至9 g 以强宣肺止咳之力，肺气得宣则痰自出，故去前胡；大便秘结，此为阴液亏少之象，故在原方基础上改清热解毒之力更甚的生大黄5 g，以助通大便，白芍增至15 g，增地黄、玄参两味药，意在增强养阴生津之力；本方益气之力较前弱，故去郁金，恐行气之力过猛而伤正，改红花6 g；胃纳较前好转，暂去焦六曲。后续观之，依其病势、症状续调之。

4 小结与展望

中医药在治疗新型冠状病毒感染以及延缓肺纤维化进程方面均有卓越疗效，在有效平衡机体内环境稳定、改善不适症状同时，治疗费用亦相对低廉，具有不可替代的优势[23]。针对新型冠状病毒感染后肺纤维化的中医规范化诊治方案，结合各医家观点，其诊治当综合考量，审慎辨证，从气血出发，去热、毒、痰、瘀、虚等，以解患者发作之标，固未伤之本。然而临床上此法虽多有奏效，但目前仍缺乏大样本多中心对照研究，其具体作用机制亦待进一步探索。